關于門靜脈高壓癥PPT第1頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六門靜脈高壓癥

第2頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六概念

由于門靜脈系統壓力的增高，臨床上表現有脾腫大和脾功能亢進、食管胃底靜脈曲張和嘔血、腹水等癥狀的疾病稱為門靜脈高壓癥（portalhypertensionPHT）。門靜脈正常壓力13-24cmH2O，平均值18cmH2O。第3頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六胃冠狀靜脈腸系膜上靜脈腸系膜下靜脈脾靜脈門靜脈門靜脈系統的合成行程與毗鄰一、門靜脈系統的外科解剖第4頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六門、腔靜脈間的側支循環-A門靜脈壓力正常值為1.27～2.35kPa，平均為1.76kPa。如果壓力高于此界限，就定義為門靜脈高壓(portalhypert-ension)肝是人體內唯一接受雙重血液供應（門靜脈和肝動脈）的器官，正常肝血流量為1500ml/min，相當于心輸出量的20％～25％一、門靜脈系統的外科解剖第5頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六一、門靜脈系統的外科解剖門、腔靜脈間的側支循環-B門靜脈特點：1.門靜脈及其屬支基本上無靜脈瓣裝置；2.門靜脈系統兩端均為毛細血管網。四個交通支：1.胃底、食管下段交通支；2.直腸下段、肛管交通支；3.前腹壁交通支；4.腹膜后交通支。第6頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六解剖概要1門靜脈主干是由腸系膜上、下靜脈和脾靜脈匯合而成。2門靜脈系統位于兩個毛細血管網之間，一端是胃、腸、脾、胰的毛細血管網，另一端是肝小葉內的肝竇。3門靜脈供血肝臟75%，肝動脈供血25%，但兩者的供氧量幾乎相等。1100ml/min第7頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六二、門靜脈高壓癥的分型

本癥分肝內和肝外兩型，前者＞95%。肝內型又可分為竇前阻塞（血吸蟲性肝纖維化）和竇后阻塞（肝炎后肝硬化）。肝外型主要為門脈主干的血栓形成或其先天性畸型（閉鎖、狹窄、海綿竇樣病變）。第8頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六分型肝內型：常見肝炎后肝硬變：竇后 我國占90%血吸蟲病性肝硬變：竇前 過去在血吸蟲病流行地區第9頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六門靜脈壓力正常壓力在13～24cmH2O（1.27～2.35kPa）之間門靜脈高壓癥時，壓力可升高至30～50cmH2O（2.94～4.90kPa）壓力不超過25cmH2O（2.45kPa）時，食管胃底曲張靜脈很少破裂出血第10頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六門脈高壓的病理變化脾腫大、脾功能亢進交通支擴張腹水

第11頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六門靜脈高壓性胃病：門靜脈高壓時，胃壁淤血、水腫，胃粘膜下層的動靜脈交通支廣泛開放，胃粘膜微循環發生障礙，導致胃粘膜防御屏障的破壞，形成門靜脈高壓性胃病。肝性腦病：門靜脈高壓時由于自身門體血流短路或手術分流，造成大量門靜脈血流繞過肝細胞或因肝實質細胞功能嚴重受損，致使有毒物質不能代謝與解毒而直接進入人體循環，從而對腦產生毒性作用并出現精神神經綜合征，稱為肝性腦病或門體性腦病。第12頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六

肝硬化的分型大結節性肝硬化小結節性肝硬化混合性肝硬化第13頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六三、門靜脈高壓癥的臨床表現1．脾腫大

所有病人都有不同程度的脾腫大，并均伴有脾功能亢進。第14頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六脾腫大、脾功能亢進腫大后可在左肋緣下摸到程度不一，大者可達臍下巨型脾腫大在血吸蟲病性肝硬變中尤為多見脾腫大均伴發程度不同的脾功能亢進表現白細胞計數降底，血小板計數減少，逐漸出現貧血第15頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六三、門靜脈高壓癥的臨床表現2．嘔血與黑便

約半數病人有此癥狀，出血量大而且危急為其特征，其中約50%的病人在第一次大出血時可直接因休克或肝功能損害致急性肝功能衰竭死亡。第16頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六嘔血或黑便曲張的食管、胃底靜脈一旦破裂，立刻發生急性大出血，血色鮮紅肝功能損害引起凝血功能障礙，脾功能亢進引起血小板數減少，出血不易自止大出血引起肝組織嚴重缺氧，容易導致肝昏迷首次大出血的死亡率可達25％；第一次大出血后的1～2年內，約半數病人可以再次大出血第17頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六三、門靜脈高壓癥的臨床表現

3．腹水約1/3的病人可有腹水。嘔血后常引起腹水加劇。

4．腹壁靜脈怒張因門靜脈高壓致門脈血流通過臍靜脈至臍周腹壁靜脈，產生水母頭(caputmedusae)癥。第18頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六

第19頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六腹水肝功能損害的表現大出血后因缺氧而加重肝組織損害，常引起或加劇腹水的形成有些“頑固性腹水”甚難消退常伴有腹脹、食欲減退第20頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六

三、門靜脈高壓癥的臨床表現

5．其他癥狀

蜘蛛痣肝掌第21頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六

三、門靜脈高壓癥的臨床表現

5．其他癥狀

黃疸男性乳房發育第22頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六診斷病史（肝炎或血吸蟲病）三個主要臨床表現：脾腫大和脾功能亢進、嘔血或黑便、腹水由于個體反應的差異和病程的不同，三個主要臨床表現有時僅出現一二個方面輔助檢查：血象、肝功能、食管吞鋇、B超第23頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六輔助檢查血象血細胞計數減少，以白細胞和血小板計數改變最為明顯肝功能檢查血漿白蛋白降低而球蛋白增高，白、球蛋白比例可倒置，血清轉氨酶和膽紅素常增高，PT可以延長食管吞鋇X線檢查鋇劑充盈時輪廓呈蟲蝕狀的改變；排空時表現為蚯蚓樣或串珠狀負影B型超聲檢查可見肝硬變波型，可確定脾腫大和腹水

CT、MRI、血管造影第24頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六門靜脈高壓癥的輔助檢查

1.內鏡檢查食管、胃及十二指腸了解食管曲張靜脈分布部位、直徑、有無紅色征等。同時檢查胃及十二指腸有無伴發潰瘍、糜爛以及腫瘤。第25頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六內窺鏡檢查食道靜脈曲張胃底靜脈曲張PHG第26頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六

門靜脈高壓癥的輔助檢查2.影像學檢查

(1)胸片。

(2)食管吞鋇攝片示食管靜脈曲張的程度、范圍。

(3)肝、脾B超檢查，有條件時做門靜脈超聲多普勒檢查，了解門靜脈血流量及直徑、血流方向。(4)

CT、MRI、血管造影.第27頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六正常上消化道鋇餐第28頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六食管邊緣影像呈蟲蝕狀上消化道鋇餐檢查第29頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六肝右葉下腔靜脈門靜脈腹主動脈膈腳脾胃第30頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六1．根據病史、臨床表現和體征。

2．實驗室檢查，評價肝功能的代償能力。門靜脈高壓癥的診斷Child-pugh肝功能分級A級為5～6分；B級為7～9分；C級為10～15分第31頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六（1）血常規、血小板計數、尿常規、糞孵化3次（懷疑感染血吸蟲病者）。（2）肝功能檢查總膽紅素、直接膽紅素、SALT、

SAST、血漿總蛋白、清蛋白、清/球蛋白比值。（3）AFP檢測，以除外肝癌。（4）肝炎病毒檢測，必要時可考慮肝穿刺活檢以了解肝炎發展情況。（5）凝血酶原時間檢測。（6）尿素氮、肌酐檢測，以了解腎功能變化。第32頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六治療肝硬變僅有40％出現食管胃底靜脈曲張食管胃底靜脈曲張約有50％～60％并發大出血肝炎后肝硬變的肝功能損害多較嚴重手術對肝臟功能都將加重肝臟負擔,可能引起肝功能衰竭不作預防性手術第33頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六食管胃底靜脈出血的治療非手術治療：抗休克治療藥物：生長抑素，血管加壓素內鏡：硬化劑、套扎，（對胃底靜脈出血無效）三腔管壓迫TIPSS手術治療斷流手術分流手術肝移植第34頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六1．一般急救措施曲張靜脈破裂出血病人應在重癥監護病房(ICU)，由內科肝病醫生、內鏡醫生、外科醫生和訓練有素的護士共同負責治療。（一）急性食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療門靜脈高壓癥的非手術治療第35頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六

復蘇及早期處理開放周圍大靜脈和建立中心靜脈插管。以維持水、電解質平衡。放置胃管，鹽水洗胃，放置導尿管。輸液、輸血、抗休克門靜脈高壓癥的非手術治療第36頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六

2．藥物治療

目前藥物治療可適用于下列情況：①為經內鏡硬化劑注射治療或曲張靜脈套扎術作準備；②經內鏡治療失敗；③胃底曲張靜脈出血或門脈高壓性胃病出血；④ChildC級病人。

目前常用藥物有：加壓素(vasopressin)；三甘氨酰賴氨酸加壓素(glypressin)；生長抑素(somatostatin)及其八肽衍生物奧曲肽（octreotide)。門靜脈高壓癥的非手術治療第37頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六生長抑素靜脈注射收縮內臟血管，減少門靜脈血流，降低門脈壓力無血管加壓素的心血管系統的副作用第38頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六垂體加壓素一般劑量為20U，溶于5％ＧＳ200ml內20～30分鐘內ＩＶ滴注，4小時后可重復能使內臟小動脈收縮，血流量減少，從而減少內臟回血量，短暫降低門脈壓力使曲張靜脈破裂處形成血栓而達到止血有加重肝缺氧和加重肝功能損害的缺點對高血壓和有冠狀血管供血不足者不適用近年來有人行選擇性腹腔動脈插管注藥第39頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六3．三腔管壓迫止血：該管有兩囊（食管囊、胃囊）三腔，利用充氣上述兩囊，分別壓迫食管下端及胃底破裂的曲張靜脈。食管囊充氣60～100ml，胃囊充氣150～200ml。放置時間一般為24～72h，過久可致食管或胃底粘膜壞死。門靜脈高壓癥的非手術治療第40頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六三腔二囊管壓迫止血第41頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六三腔管壓迫止血利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管下段的曲張靜脈，以達止血目的共有三腔圓形囊（胃囊），充氣后壓迫胃底柱形氣囊（食管囊），充氣后壓迫食管下段胃腔，作胃管，可行吸引、沖洗和注入止血藥物第42頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六三腔管用法證實無漏氣涂上石蠟油，插管至胃腔先向胃囊充氣150～200m1，充足牽引：滑車裝置，懸重物約0.5kg，備剪刀，注意，角度，重物離地位置用觀察止血效果，如仍出血再向食管氣囊注氣食管氣囊為100～150m1，適量第43頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六第44頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六放置三腔管后應抽除胃內容用生理鹽水反復灌洗觀察胃內有無鮮血吸出無鮮血，同時血壓、脈搏漸趨穩定，說明出血已基本控制。出血停止，可先排空食管氣囊，后排空胃氣囊再觀察12～24小時，如確已止血方可拔管第45頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六三腔管并發癥、注意事項防止窒息：胃囊充氣要充分，懸垂物離地高度，備剪刀，及時發現防止誤吸：頭部側轉防止食道穿孔：每隔12小時，應將氣囊放空10～20分鐘，一般放置24小時，放置時間不宜持續超過3～5天第46頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六內鏡硬化劑注射治療（EVS）：本療法目前已成為治療急性食管曲張靜脈破裂出血最常用的方法。注射方法有血管腔內注射、血管旁注射及兩者混合。硬化劑注射療法最常見的并發癥為食管潰瘍、吸入性肺炎及食管穿孔。本療法對胃底曲張靜脈和門脈高壓性胃病治療無效。4.經內鏡治療門靜脈高壓癥的非手術治療第47頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六

經內鏡曲張靜脈套扎(EVL)

EVS和EVL在控制曲張靜脈破裂出血的有效性方面無顯著性差別，但EVL并發癥較少，EVL治療后復發出血率可達10%左右。門靜脈高壓癥的非手術治療第48頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六診斷和治療－內窺鏡第49頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六5．經頸靜脈肝內門腔靜脈分流術（TIPS）

TIPS的內支撐管直徑為8～12mm。操作步驟：1.導管進入門靜脈2.送入導絲3.球囊擴張4.置入內支撐5.抽出導絲門靜脈高壓癥的非手術治療第50頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六

TIPS第51頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六經頸內靜脈肝內門體分流術TIPS采用介入放射方法經頸內靜脈插入穿刺導管通過肝右靜脈，在肝實質內穿刺門靜脈分支，建立門體通道，6cm左右長支撐，口徑8～10mm能顯著降低門脈壓，控制出血和腹水適合：藥物治療無效，肝功能不適手術肝性腦病，血栓形成（1年，50%），肝移植前的過渡治療第52頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六

經過嚴格的內科治療48小時內仍不能控制出血，或短暫止血又復發出血，應積極行急診手術止血，不但可防止再出血，而且是預防發生肝昏迷的有效措施。但因病情嚴重、多合并休克，所以急診手術病死率高，應盡量避免。

ChildC病人不宜行急診手術。急診手術術式應以賁門周圍血管離斷術為首選，該術式對病人打擊較小，能達到即刻止血，又能維持入肝血流，對肝功能影響較小。門靜脈高壓癥的非手術治療第53頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六七、門靜脈高壓癥的手術治療1.賁門周圍血管斷流術賁門周圍血管的局部解剖第54頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六七、門靜脈高壓癥的手術治療賁門周圍血管離斷術示意圖1.賁門周圍血管斷流術第55頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六門-腔靜脈端側分流術門-腔靜脈側側分流術七、門靜脈高壓癥的手術治療2.門體分流術第56頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六限制性門-腔靜脈橋式分流術遠端脾-腎靜脈分流術七、門靜脈高壓癥的手術治療2.門體分流術第57頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六七、門靜脈高壓癥的手術治療3.肝移植

肝移植是治療終末期肝病的理想方法。但供肝短缺、終身服用免疫抑制劑、費用昂貴等因素，限制了肝移植的臨床應用。作者：楊鎮第58頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六End-stageliverdisease第59頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六移除病肝第60頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六New

liver

第61頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六

Productionofbilebynewliver第62頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六門靜脈高壓癥的手術治療4.單純脾切除

對于晚期血吸蟲病、脾靜脈栓塞引起的左側門靜脈高壓癥等形成的嚴重脾腫大、合并明顯的脾功能亢進，行單純的脾切除效果良好。第63頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六門靜脈高壓癥的手術治療5.頑固性腹水的治療

對于肝硬化引起的頑固性腹水，TIPS和腹腔-靜脈轉流術。最有效的辦法是肝移植。第64頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六臨床執業助理醫師資格考試歷年真題解析：第65頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六第66頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六

患者，男，54歲。平素身體健康，1小時前晚餐后感上腹部不舒服．隨即嘔吐鮮紅血水“半盆”。嘔血后約半小時感腹部絞痛，排黑便兩次，量約‘半痰孟”。同時感心慌、四肢無力，出冷汗。未排尿。起病前無發熱、畏寒、咳嗽、咳痰、尿頻等癥狀。無腹部外傷史。既往有乙型肝炎病史10年。無疫水接觸史。無煙酒嗜好。

查體：T36.8℃，R24次/分．P130次/分，Bp70/50mmHg。神志清晰，表情淡漠．自主體位。面色蒼白，四肢濕冷．心率130次／分，各瓣膜區未聞明顯病理性雜音；雙肺呼吸音清晰，未聞明顯干、濕性羅音。腹平，未見明顯腹壁靜脈曲張；肝右肋下未觸及，脾肋下4cm。未觸及明顯腹部腫塊，上中腹部輕壓痛，無明顯反跳痛；移動性濁音（一）；腸鳴音活躍。實驗室檢查。RBC3.0×109/I,Hb90g/l，WBC3.4x109/I,N65%,PIT71×109/I。AlT51U/I，AST60U/l,，總蛋白62g/I，白蛋白30g/I，球蛋自32g/I,A/G0.94。

病例分析第67頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六問題：1.此患者的診斷及診斷依據？2.鑒別診斷有哪些？3.進一步確診應做什么檢查？4.如何處理？第68頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六1．診斷：門靜脈高壓癥

食管胃底曲張靜脈破裂大出血

失血性休克慢性乙型肝炎

診斷依據：

(1)上消化道大出血病史：餐后突然嘔吐鮮血，伴黑便。(2）既往有慢性乙型肝炎病史10年。(3）體檢：P130次／分，Bp70/5ommHg。面色蒼白、四肢濕冷。脾肋下4cm。(4）實驗室檢查：RBC3.0×109/I,Hb90g/l，WBC3.4x109/I,N65%,PIT71×109/I。AlT51U/I，AST60U/l，總蛋白62g/I，白蛋白30g/I，球蛋自32g/I,A/G0.94。2．鑒別診斷(l）胃、十二指腸潰瘍出血(2）應激性潰瘍(3）胃癌。3．治療原則

外科治療門靜脈高壓癥的主要目的是預防和控制食管胃底曲張靜脈破裂出血。對于有黃疽、大量腹水、肝功能嚴重損傷的患者的患者發生大出血，外科手術死亡率高達60％一70%，應采用非手術治療，重點是輸血、注射血管加壓素或生長抑素和／或三腔二囊管壓迫止血。對于沒有黃疽、沒有明顯腹水的患者發生大出血，應爭取及時手術，或經短時間準備后即行手術。積極采取手術止血，既可防止再出血，又是預防肝昏迷發生的有效措施。

第69頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六SUMMARY第70頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六PortalHypertension

Todaywestudiedtheportalhyper-tension(PHT).PHTisacommondiseaseinChinaandverydifficultytotreatit.It’smaincausedbylivercirrhosisthatincludetwotypes:viralhepatitisandschistosomiasis.Theclin-icalmanifestationincludesplenomegaly,esophagealvarices,ascitesetc.第71頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六今天，我們研究了門脈高壓癥tension(PHT).PHTisacommon（PHT）。門脈高壓癥是一種在中國很常見的疾病,治療很困難diseaseinChinaandverydifficultytotreatit.It’smaincausedbyliver它主要由肝臟cirrhosisthatincludetwotypes:viral肝硬化，有兩類：病毒hepatitisandschistosomiasis.Theclin肝炎、血吸蟲病。臨床-icalmanifestationincludesplenomegaly,表現為脾腫大，esophagealvarices,ascitesetc.食管靜脈曲張出血，腹水等第72頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六

Thediagnosisisnotdifficultbutthetreatmentisnotveryeasy.Themainpointo