醫療質量與安全管理委員會制度及職責?一、總則（一）目的為加強醫院醫療質量管理，保障醫療安全，提高醫療服務水平，依據國家相關法律法規及醫院管理的實際需求，特成立醫療質量與安全管理委員會（以下簡稱委員會），并制定本制度及職責。

（二）定義醫療質量與安全管理委員會是醫院醫療質量管理的核心組織，負責對醫院醫療質量與安全管理工作進行全面規劃、組織、協調、指導和監督，確保醫院醫療服務符合相關標準和規范，保障患者的醫療安全和權益。

（三）適用范圍本制度適用于醫院各臨床、醫技科室及相關職能部門。

二、組織架構（一）委員會組成1.主任委員：由醫院院長擔任。2.副主任委員：由業務副院長、醫務部主任擔任。3.委員：由各臨床科室主任、醫技科室主任、護理部主任、質量管理部門負責人、藥學部門負責人、醫院感染管理部門負責人等組成。

（二）委員會下設辦公室辦公室設在醫務部，負責委員會的日常工作。辦公室主任由醫務部主任兼任，成員包括醫務部工作人員及相關部門抽調的人員。

三、職責分工（一）主任委員職責1.全面負責委員會的工作，對醫院醫療質量與安全管理工作進行決策和指導。2.定期主持召開委員會會議，審議和批準醫院醫療質量與安全管理的重要政策、制度、規劃和計劃。3.協調醫院各部門之間的工作，確保醫療質量與安全管理工作的順利開展。4.對醫院醫療質量與安全管理工作中的重大問題進行研究和決策，推動醫院醫療質量持續改進。

（二）副主任委員職責1.協助主任委員開展工作，負責組織和協調委員會的日常工作。2.參與制定醫院醫療質量與安全管理的政策、制度、規劃和計劃，并提出建議和意見。3.定期組織開展醫療質量檢查、評估和分析工作，及時發現和解決存在的問題。4.負責與上級衛生行政部門及相關醫療機構的溝通與協調，及時了解醫療質量管理的最新動態和要求，并傳達給委員會成員。

（三）委員職責1.參與制定醫院醫療質量與安全管理的相關政策、制度、標準和規范，并提出專業意見和建議。2.負責本科室醫療質量與安全管理工作的組織實施，定期對本科室醫療質量進行自查和分析，發現問題及時整改，并向委員會報告。3.積極參加委員會組織的各項活動，如醫療質量檢查、培訓、學術交流等，不斷提高自身的醫療質量管理水平。4.協助委員會辦公室開展工作，提供相關資料和數據，配合完成醫療質量與安全管理的各項任務。

（四）委員會辦公室職責1.負責委員會會議的組織、籌備和記錄工作，整理會議紀要并及時傳達給相關部門和人員。2.制定醫院醫療質量與安全管理工作的年度計劃、實施方案和考核標準，并組織實施和監督檢查。3.收集、整理、分析醫院醫療質量與安全管理工作的數據和信息，定期向委員會匯報工作進展情況，為委員會決策提供依據。4.組織開展醫療質量培訓、教育和宣傳活動，提高全院職工的醫療質量意識和安全意識。5.負責與醫院各部門及科室的溝通與協調，及時反饋醫療質量與安全管理工作中存在的問題和困難，并督促相關部門和科室進行整改。6.對醫院醫療質量與安全管理工作中的先進事跡和經驗進行總結和推廣，對存在問題的科室和個人進行通報批評和責任追究。

四、工作制度（一）會議制度1.委員會定期召開會議，原則上每季度召開一次，遇有特殊情況可臨時召開。2.會議由主任委員或副主任委員主持，委員應按時參加會議，如有特殊情況不能出席，應提前向主任委員請假，并安排其他人員代為參會。3.會議主要內容包括：審議醫院醫療質量與安全管理的工作報告、工作計劃、政策制度、質量指標等；分析醫院醫療質量與安全管理工作中存在的問題及原因，提出改進措施和建議；討論決定其他有關醫療質量與安全管理的重大事項。4.會議應形成會議紀要，經主任委員審核后印發給各委員及相關部門，并督促落實會議決定的事項。

（二）質量檢查制度1.委員會辦公室定期組織開展醫療質量檢查工作，檢查內容包括醫療核心制度執行情況、病歷質量、醫療技術操作規范、護理質量、醫院感染控制等。2.檢查方式采用定期檢查與不定期抽查相結合，檢查人員應深入臨床科室、醫技科室進行實地查看，并查閱相關資料和記錄。3.對檢查中發現的問題應及時記錄，并下達整改通知書，要求相關科室限期整改。整改完成后，科室應提交整改報告，委員會辦公室負責對整改情況進行跟蹤復查。4.定期對醫療質量檢查結果進行匯總分析，總結存在的共性問題和薄弱環節，提出針對性的改進措施和建議，并向委員會報告。

（三）教育培訓制度1.委員會辦公室負責制定醫院醫療質量與安全管理培訓計劃，定期組織開展各類培訓活動，包括醫療質量管理知識、醫療安全知識、醫療技術操作規范等。2.培訓對象包括全院職工，培訓方式可采用集中授課、專題講座、案例分析、網絡培訓等多種形式。3.鼓勵職工積極參加各類學術交流活動，了解國內外醫療質量管理的最新動態和先進經驗，并將所學知識應用到實際工作中。4.建立培訓考核制度，對參加培訓的人員進行考核，考核結果與個人績效掛鉤，以提高職工參加培訓的積極性和主動性。

（四）信息管理制度1.建立醫院醫療質量與安全管理信息系統，收集、整理、分析醫院醫療質量與安全管理工作的數據和信息，包括醫療質量指標、醫療安全事件、患者滿意度等。2.委員會辦公室負責定期對信息系統的數據進行統計分析，生成各類報表和分析報告，為委員會決策提供依據。3.加強對醫療質量與安全管理信息的保密工作，嚴格信息的查閱、使用權限，防止信息泄露。4.定期向全院職工通報醫院醫療質量與安全管理工作的情況，增強職工的質量意識和安全意識，促進全員參與醫療質量管理。

（五）持續改進制度1.委員會定期對醫院醫療質量與安全管理工作進行總結分析，評估各項工作措施的有效性，發現存在的問題和不足，提出持續改進的目標和措施。2.針對醫療質量與安全管理工作中的重點、難點問題，成立專項改進小組，開展針對性的研究和改進工作，確保醫療質量持續提升。3.將醫療質量與安全管理工作納入醫院績效考核體系，建立健全激勵機制，對在醫療質量與安全管理工作中表現突出的科室和個人給予表彰和獎勵，對工作不力、導致醫療質量問題的科室和個人進行嚴肅處理。4.跟蹤評估持續改進措施的實施效果，及時調整和完善改進方案，形成醫療質量與安全管理工作的持續改進循環。

五、工作流程（一）計劃制定1.每年年底，委員會辦公室根據醫院發展規劃和醫療質量管理的實際需求，制定下一年度醫療質量與安全管理工作計劃，明確工作目標、任務、措施和責任人。2.工作計劃經委員會審議通過后印發實施。

（二）組織實施1.各部門和科室按照工作計劃的要求，組織開展各項醫療質量與安全管理工作，確保工作任務落實到位。2.委員會辦公室負責對工作計劃的執行情況進行跟蹤檢查，及時發現和解決工作中存在的問題。

（三）質量控制1.委員會辦公室定期組織開展醫療質量檢查、評估和分析工作，對發現的問題及時下達整改通知書，要求相關科室限期整改。2.各科室對整改通知書提出的問題進行認真分析，制定切實可行的整改措施，并組織實施。整改完成后，及時向委員會辦公室提交整改報告。3.委員會辦公室對整改情況進行跟蹤復查，確保問題得到徹底解決。

（四）持續改進1.委員會定期對醫院醫療質量與安全管理工作進行總結分析，評估工作效果，發現存在的問題和不足，提出持續改進的目標和措施。2.根據持續改進的目標和措施，制定下一年度的工作計劃，形成醫療質量與安全管理工作的持續改進循環。

六、考核與獎懲（一）考核1.委員會辦公室負責制定醫院醫療質量與安全管理工作考核標準，定期對各部門和科室的醫療質量與安全管理工作進行考核。2.考核內容包括醫療質量指標完成情況、醫療核心制度執行情況、醫療安全管理情況、患者滿意度等。3.考核方式采用定量與定性相結合，通過查閱資料、實地查看、問卷調查等方式進行。

（二）獎懲1.對在醫療質量與安全管理工作中表現突出的科室和個人，給予表彰和獎勵，獎勵形式包括榮譽稱號、獎金、晉升等。2.對工作不力、導致醫療質量問題的科室和個人，進行嚴肅處理，處理方式包括通報批評、扣發獎金、取消評優資格、誡勉談話、降職免職等。3.將醫療質量與安全管理工作