ACCF/AHA心力衰竭管理指南執行綱要（全文）

目錄表

前言

1.介紹

1.1.方法學和證據審查

1.2.編寫委員會的組織

1.3.文件審查和批準

1.4.本指南的范圍,參考了其他相關指南艮好斗學聲明

2.HF的定義

3.HF的分類

4.流行病學

5.HF患者的初始評估和系列評估：推薦

5.1.臨床評估

5.1.1.病史和體格檢查

5.1.2.危險評分

5.2.診斷試驗

5.3.生物標志物

5.4.非侵入性心臟顯像

55侵入性評估

6.從A階段至IJD階段的治療：推薦

6.1.A階段

6.2.B階段

6.3.C階段

6.3.1.非藥物干預

6.3.2C階段HFrEF的藥物治療

6.3.3.C階段HFpEF的藥物治療

6.3.4.C階段HFrEF的裝置治療

6.4.D階段

6.4.1邛艮水

6.4.2.正性肌力藥物的支持

6.4.3.機械循環支持

644心臟移植

7.住院的患者：推薦

7.1.失代償性HF的誘因

72住院期間GDMT的維持

7.3.利尿劑治療住院的患者

7.4.腎替代治療——超濾療法

7.8.精氨酸加壓素拮抗劑

8.HF重要的合并癥

9.HF的手術/經皮/經導管介入治療：推薦

10.對慢性HF患者的協調護理：推薦

11.質量指標/性能測量：推薦

12.證據的差距和將來的研究方向

縮略語

ACE=血管緊張素轉換酶ACS=急性冠脈綜合征

AF=心房顫動ARB=血管緊張素受體阻滯劑

BMI=體質指數BNP=B型利鈉肽

8丁丁二橋接移植CABG=冠狀動脈旁路術

CAD=冠心病CPAP=連續氣道正壓通氣

CRT二心臟再同步化治療DCM二擴張型心肌病

ECG二心電圖EF二射血分數

GDMT=指南導向藥物治療HbA1c=血紅蛋白A1c

HF=心力衰竭HFpEF=射血分數保留的心衰

HFrEF=射血分數降低的心衰HRQOL=健康相關生活質量

ICD二植入式以及轉律除顫器LBBB=左束支傳導阻滯

LV=左心室LVEF=左室射血分數

MCS=機械循環支持MI=心肌梗死

NSAIDs=非苗體類抗炎藥NT-proBNP=N-末端利鈉肽前體

NYHA=紐約心臟協會PUFA=多不飽和脂肪酸

RCT=隨機對照試驗SCD=心源性猝死

VAD二心室輔助裝置

參考文獻

刖百

或精確度的一種估計。編委會審查并給支持每項推薦的證據排位，按證據

權重分為證據水平A、B,或根據表1中所列的特定定義列為C。適宜時,

研究被認定為觀察性、回顧性、前瞻性或隨機性。對于可用的數據不足的

某些情況，推薦則根據專家共識和臨床經驗和列為證據水平C。當C級水

平證據的推薦得到歷史臨床數據支持時，就引用可用而適當的參考文獻

（包括臨床綜述）。對于僅有零星數據可用的問題，編委會根據臨床醫師

中當前實踐的一次調查，作為證據水平C的推薦，而未引用參考文獻。推

薦類別和證據水平的模式總結在表1,在每項推薦類別內還為編寫的推薦

提供了提示短語。一項新加入這個方法學的方法是將III類推薦分開描述，

確定該推薦是對患者'無益〃還是與〃有害此外，鑒于比較研究的數量越

來越多，對于1項治療或策略與另1項的比較效果，對I類和Ha類推薦,

已經增加了編寫推薦的比較級動詞和提示短語，證據水平為A或B。

鑒于整個心血管疾病譜藥物治療的進展，工作組已經制定了指南導向

的藥物治療（GDMT）一詞，來代表由ACCF/AHA指南推薦治療定義的

優化藥物治療（主要是I類推薦）。這個新術語——GDMT,在本文中和

在將來所有的指南中普遍使用。

因為ACCF/AHA實踐指南針對居住在北美的患者群儂和臨床醫師）,

故在文本中雖討論了當前在北美沒有使用的藥物，而沒有給出特定的推薦

類別。對于在北美以外對大量受試者做的研究，每次編委會都審查了不同

實踐模型和患者人群對治療效果的潛在影響和與ACCF/AHA目標人群的

關聯，以確定這些發現是否應當報告一項特定的推薦。

ACCF/AHA實踐指南旨在通過對特定疾病或情況的診斷、處理和預防,

描繪出一般可接受的方法范圍，來幫助臨床醫師做臨床決策。本指南試圖

定義在大多數情況下滿足大多數患者需要的實踐。關于一個特定患者診療

的最終判斷，必須由臨床醫師和患者根據其表現的所有情況來確定。因此,

出現偏離這些指南的情況可能是合理的。臨床決策應當涉及質量考慮和在

提供診療地區專家的可及性。當這些指南被用于監管或付款決策基礎時，

目標應當是改善醫療護理質量。工作組認識到，出現需要另外的數據的情

況時，要更有效地報告患者的醫療；在適當時，在各自的指南中將確定這

些領域。

根據這些指南規定的療程，只要遵守就是有效的。因為患者缺乏理解

和依從性可能不利地影響預后,故臨床醫師應盡一切努力來鼓勵患者積極

參與到規定的醫療方案和生活方式。此外，應告知患者特定的治療風險、

獲益和替代選擇，并在可行時參與共享決策，尤其是對獲益風險比可能較

低的Ila和11b類推薦。

工作組竭盡全力來避免在編委會成員中因產業關系或個人興趣可能出

現的現實、潛在和可察覺的利益沖突。所有編委會成員和指南的同行評議

員都要公開所有當前保健相關的關系，包括編寫工作啟動前12個月內存

在的關系。2009年12月，ACCF和AHA實施了一項與企業和其他實體

關系（RWI）的新政策，要求編委會主席加上至少50%的編委與RWI沒

有關系（附錄1ACCF/AHA關系的定義）。在每次電話會議及/或編委會

議期間和情況發生變化指南更新時，工作組和所有成員都要復習這些聲

明。所有指南推薦都需要由編委進行秘密投票，并且必須得到有表決權的

成員一致批準。與其RWI有關的成員不允許對田可文本或推薦起草或投

票。投票時棄權的成員在編委成員列表中標明，而特定章節回避原則在附

錄1注明。作者和同行評議者RWI與本指南的關系，分別在附錄1和附

錄2公開。此外，為確保徹底透明，編委成員的全面公開信息包括與本文

件無關的RWI,在線可杳到。工作組的全面公開信息在網上也可查到：

http://www.cardiosource.Org/en/ACC/About-ACC/Who-We-Are/L

eadership/Guidelines-and-Documents-Task-Forces.aspx.

編委會的工作得到ACCF和AHA的專項支持,而沒有商業贊助。編委

會成員為這項活動自愿犧牲他們的時間。

為了保持實習醫師在醫療點的聯系，工作組繼續監督一個持續改進計劃

的過程。因此，相對于試行草案，這些指南會有一些明顯的改變，包括限

制敘事文本，注重總結和證據表（與PUBMED中摘要鏈接的參考文獻）,

和更多自由地使用總結推薦表（支持證據水平的參考文獻），起到快速參

閱的作用。

2011年4月，美國醫學研究所發布了2個報告:我們可以信任的臨床實踐

指南，和在醫療保健中我們能找到:系統評價的標準（2、3）。值得注意的

是,ACCF/AHA實踐指南被列舉為與許多已提出的標準相符。對這些報告

和我們現行方法學的一次徹底審查,正在進行，期待進一步提高。

當前要執行本指南的推薦，直到其由重點更新或全文指南修正所取代。

這些指南是ACCF和AHA的官方政策。鼓勵讀者為了尋求另外的指導和

關于HF的細節，參閱全文指南，因為本執行綱要僅包含推薦。

1.介紹

1.1.方法學和證據審查

在本文件中所列的推薦盡可能是循證的。在2011年10月進行了一次

廣泛的證據審查并在2013年4月選擇了其他的參考文獻。相關的數據都

包含在附錄數據的證據表中。搜索擴展到來自與本指南相關的PubMed.

EMBASE、Cochrane.美國衛生保健研究與質量報告機構和其他選定的

數據庫，在人體進行并以英文發表的研究、綜述和其他證據。關鍵搜索詞

包含但不局限于如下：心力衰竭、心肌病、生活質量、死亡率、住院、預

防、生物標志物、高血壓、血脂異常、影像、心導管、心內膜心肌活檢、

血管緊張素轉換酶抵制劑、血管緊張素受體拮抗劑/阻滯劑、B-阻滯劑、

強心劑、心臟再同步化治療、除顫器、基于裝置的治療、植入性心臟復律

除顫器、裝置植入、藥物治療、急性失代償性心力衰竭、保留身血分數、

臨終關懷和心臟移植、質量指標和性能測量。此外，委員會還審查了既往

由ACCF和AHA發表的與本主題相關的文件。在本文件中選擇和發表的

參考文獻是有代表性的，并非包羅萬象。

1.2.編寫委員會的組織

委員會包括了在對HF患者的評估、護理和管理方面有廣泛專業知識的

內科醫師和護士。作者包括普通心臟病專家、HF和移植專家、心電圖專

家、普通內科專家和有關方法學專業知識的內科醫師。委員會包括了來自

ACCF、AHA、美國家庭醫師學會、美國胸科醫師學會、心律學會和國際

心肺移植學會的代表。

1.3.文件審查和批準

本文件經過下述人員的審查：由ACCF和AHA提名的2名官方審查

員、來自美國家庭醫師學會、美國胸科醫師學會、心律學會和國際心肺學

會的1到2名審查員、以及32名個別內容審查員（包括下述機構的成員:

ACCF成人先天性和小兒心臟病學委員會、ACCF心血管團隊委員會、

ACCF老年人心血管護理委員會、ACCF流行病學委員會、ACCF心力衰

竭和心臟移植委員會、ACCF影像委員會、ACCF預防委員會、ACCF外

科醫師委員會和ACCF適宜應用標準工作組。）有關審查者與企業和其他

相關實體（RWI）的所信息都分發給編寫委員會并在本文件中發表

（Appendix2）o

本文件由ACCF和AHA的主管部門批準發表，并得到美國心血管和肺

康復協會和心律學會的支持。

證據水平B或C的推薦并不意味著推薦是弱的。在本指南中強調指出

的許多重要的臨床問題本身并不適合臨床試瞼。雖然沒有隨機的試驗可

用，但可能有非常明確的臨床共識：一種特定的測試或治療是有用的或有

效的。

1.4.參照其他相關指南或科學聲明本指南的范疇

本指南涵蓋了多個成人HF患者的管理問題。盡管有豐富的涉及HF

的證據，但對于許多重要的臨床考慮而言，本編寫委員會無法確定足夠的數

據來適當地報告一種推薦。編寫委員會積極致力于減少證據水平〃。推薦的

數量，特別是對I類推薦的治療。盡管有這些限制"取寸HF顯然有很多

事可做。遵守在這方面產生的臨床實踐指南應能使病人的預后改善。

表1.推薦的應用分類和證據水平

治療效果的高低

［類II或11b類ni類無益或in類有

交益>>>風險獲益》風險獲益;風險害無益：操作/試

操作/治療應當實施/需要針對該主題的另需要較寬主題的另外驗，沒有黏助；治療

給予外的明兗，實施操作/的研究;另外的注冊證明無益。有害：操

使用治療是合理的資料會有幫助，灤作/作/試瞼過多成本W/0

治

治療可以考慮獲益或有害；治療對

療患者有害

效&K平■操作或治療是有用■推薦支持治療或噪■推薦的有用/有效■操作或治療是無用

多個受評估的人用效的推薦作是有用/有效的推性沒完全確立/無效和可能有害的

果

群：數據來自多■充分的證據來自多薦■來自多個隨機試驗推薦

確個隨機臨床試驗個隨機試驗或匯總分■來自多個隨機試驗或匯總分析有更多矛■充分的證據來自多

定分析析或匯總分析有矛盾的盾的證據個隨機試驗或匯總分

證據析

性

B水平■操作或治療是有用■支持治療/操作是■推薦的有用性/有■操作或治療是無用

精有限的受評估人演效的推薦有用/有效的推薦效性沒有完全確立/無效和可能有害的

g群：數據來自單■證據來自單個隨機■來自單個隨機試驗■來自單個隨機試驗推薦

個隨機試驗或非試驗或非隨機研究或非隨機研究的一些或非隨機研究的更多■證據來自單個隨機

的

隨機研究矛盾的證據矛盾的證據試驗或非隨機研究

估

計C水平非常有限■操作或治療是有用■支持治療/操作是■推薦的有用性/有■操作或治療是無用

的受評估人群；用效的推薦有用/有效的推薦效性沒有完全確立/無效和可能有害的

僅為專家的共識■僅為專家意見、病■僅為有分歧的專家■僅為有分歧的專家推薦

意見、病例研究例研究或診療標準意見、病例引究或診意見、病例研究或診■僅為專家意見、病

或治療標屈療標準療標準例研究或診療標準

寫推薦的提示短應當推薦是合理的可以考慮不推薦；不是指征；

語是適應癥、是有用/有可能是有用/有效/有可能是合理的推薦皿（無益）：不

效;有益的益的有用性/有效性不明/應實施/使用/其它；

不清差/不確定或沒是無用/無益/無效

參照治療B，治療A/參照治療B，治療A/

比較效果的短語有完全確立的.推薦IIK有害）：

策略A被推薦/是指策略A可能被推薦/是可能有害；引起與過

征；應優先于治療B指征；優先于治療B

多發病率/死亡率相

選擇治療A選擇治療娓合理的

關的危害；不應實施

/使用/耳它

*可用的數據來自關于有不同亞組人群如性別、年齡、糖尿病史、既往心

梗史、心衰史和既往阿司匹林使用，有用/有效的臨床試驗或注冊研究。

盡管越來越重要，但心衰的兒童和患先天性心臟病的成人在本指南中并

未特別強調。讀者可參閱在這些領域中涉及這些問題的公開可用的資源。

然而，本指南確實較詳細地強調了保留射血分數的HF和同樣強調了再住

院的HF。已經更新的另一些領域是D階段HF、姑息治療、治療的轉換和

HF醫療的質量。適宜于存在HF風險或已受HF影響的某些管理策略，也

已在許多相關的臨床實踐指南和科學聲明中論述，這些指南和科學聲明已

由下述機構發表：ACCF/AHA實踐指南工作組、AHA、ACCF適宜應用

標準工作組、歐洲心臟病學會、美國心力衰竭學會和美國國家心肺血液研

究所。

編寫委員會考慮到不需要重申已包含在那些指南中的推薦，并選擇適當

時協調推薦和消除差異。基于裝置的治療尤其是這種情況，HF指南和基

于裝置治療指南之間，完全一致的準則被認為是勢在必行的（5）。某些

早期指南的推薦已經由新證據或對早期證據更好地理解所保證而被更新，

而已不正確或相關或重疊的推薦已被修正；先前指南中相似或冗余的推薦

已盡可能被淘汰或合并。

本文件推薦生活方式改變和繼續用GDMT的藥物相結合。在HF治療

的推薦中特別引用GDMT的概念（圖1;6.3,2節）無論是GDMT還是其

他推薦的藥物治療方案,建議讀者確認產品插入材料注明的劑量，并仔細

由古禁忌癥和藥物間的相互反應。表2被認為是與這種努力相關的文件列

表，目的是作為一種資源使用；它不再需要重復現存指南已有的推薦c附

加的其他HF指南和科學聲明同樣突顯了相互比較和完整性的目的。

表2.相關的指南和科學聲明

標題組織發表年份

（參考文

獻）

指南

冠狀動脈旁路移ACCF/AHA2011

植術指南(11)

基于裝置治療心ACCF/AHA/HRS2013(5)

律失常指南

肥厚型心肌病診ACCF/AHA2011

斷和治療指南(12)

經皮冠狀動脈介ACCF/AHA/SCAI2011

入治療指南(13)

冠脈和其他動脈AHA/ACCF2011

粥樣硬化疾病患(14)

者二級預防和降

低風險治

療：2011年更新

穩定性缺血性心ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS2012

臟病患者診斷和(15)

處理指南

ST-段抬高型心ACCF/AHA2013(16)

肌梗死患者管理

指南

不穩定型心絞痛/ACCF/AHA2013(17)

非ST段抬高型心

肌梗死患者管理

指南

瓣膜性心臟病患ACCF/AHA2008(18)

者管理指南

綜合性心力衰竭HFSA2010

實踐指南(19)

急性和慢性心力ESC2012(20)

衰竭診斷和治療

指南

慢性心力衰竭:在NICE2010(21)

一級和二級診療

中成人慢性心衰

的管理

抗凝治療和血栓ACCP2012(22)

癥的預防

心臟移植接受者ISHLT2010(23)

護理指南

科學聲明

心肌病的當代定AHA2006

義和分類(24)

遺傳和心血管疾AHA2012

病(25)

心血管影像在心ACCF2013

衰醫療中的適宜(26)

性應用

重點更新的冠脈ACCF2012

血運重建適宜應(270

用標準

國家聯合委員會NHLBI2003

關于高血壓預(28)

防、檢出、評估

和治療的第七次

報告

最近的臨床試驗NHLBI2002

對國家膽固醇教(29)

育計劃的影響成

人治療組in指南

在臨床中心和以AHA/AACVPR2011

上機構心臟康復/(30)

二級預防方案的

轉診、注冊和交

付

對晚期心力衰竭AHA2012

的決策(31)

口服抗凝劑預防AHA/ASA2012

非瓣膜性心房顫(34)

動患者的卒中

心肌梗死的第3ESC/ACCF/AHA/WHF2012

次全球定義(35)

AACVPR:美國心肺康復協會;AATS:美國胸外科協會,；ACCF:美國心

臟病學院基金會；ACCP:美國胸科醫師學院；ACP:美國內科醫師學會;

AHA:美國心臟病學會；ASA:美國卒中學會；ESC:歐洲心臟病學會;

HFSA:美國心力衰竭學會；HRS:心律學會;ISHLT:國際心肺移植學會;

NHLBI:國家心肺血液研究所;NICE:國家健康和臨床優化研究所;PCNA:

預防心血管病護理學會；SCAI:心血管造影和介入學會；STS:胸外科醫

師學會；WHF:世界心臟聯盟。

2.HF的定義

HF是因心室充盈或射血的任何結構或功能受損所致的一種復雜的臨

床綜合征。HF的主要表現是可限制運動耐量的呼吸困難和疲乏，和可引

起肺部及/或內臟充血及/或外周水腫的液體潴留。一些患者有運動不耐受

但很少有液體潴留的證據，而另一些患者主訴水腫、呼吸困難或疲乏。因

為一些患者沒有表現容量超負荷的體征或癥狀，故術語〃心力衰竭〃優于'充

血性心力衰竭因為HF主要是基于仔細地詢問病史和體格檢查的一種臨

床診斷，故對HF沒有單一的診斷試驗。

HF的臨床癥狀可能是由于心包、心肌、心內膜、心瓣膜、或大血管、

或由于某種代謝異常所致，但大多數HF患者具有由于左室心肌功能受損

引起的癥狀。應當強調的是，HF不是心肌病或左室功能不全的同義詞；

后面兩個術語描述了發生HF的可能的結構或功能原因。HF可能伴有較寬

的左室功能異常譜，可從左室大小正常和保留EF的患者到有重度心室擴

張及/或EF顯著降低的患者不等。在大多數患者，無論EF如何，收縮和

舒張功能不全常同時存在。對于HF患者的分類,EF被認為是很重要的，

因為患者的人口學統計特征、共病情況、預后和對治療的反應不同，且因

為大多數臨床試驗根據EF來選擇患者。EF值取決于所用的成像技術、分

析方法和操作者。在EF保留的患者中，當其他技術可能表明收縮功能異

常時，最好使用EF保留或EF降低的術語，好過用收縮功能保留或降低。

對于本指南的其余部分，我們將一致地指EF保留的HF和EF降低的HF

分別為HFpEF和HFrEF。（表3）

3.HF的分類

ACCF/AHAHF分階段（37）和NYHA心功能分級（37,38）,

都提供了關于HF存在和嚴重程度的有用而互補的信息。ACCF/AHAHF

分階段強調了疾病的發生和進展，能被用于描述個體和群體，而NYHA分

級重點是運動能力和疾病的癥狀狀態。（表4）

表3HFrEF和HFpEF的定義

分類ER%）描述

1.射血分數降低<40也指收縮性HF。隨機的臨床試驗主要納入

的心衰（HFrEF）HFrEF的患者，至今僅僅是在這些患者有效的

治療已得到證實。

2.射血分數保留>50也指舒張性HF。已經使用幾種不同的標準來進

的心衰一步定義HFpEF。HFpEF的診斷是挑戰性的,

（HFpEF）因為它主要是一種排除提示HF癥狀的其他潛

在非心臟原因的診斷。至今，有效的治療尚未

明確。

a.HFpEF，臨41-49這些患者分入臨界或中間組。他們的特征、治

界療方式和預后似乎與HFpEF相似。

b.HFpEF,已>40已經認識到HFpEF患者亞組過去曾有HFrEF。

改善這些EF改善或恢復的患者臨床上與持續保留

或EF降低的患者是不同的。為更好地認識這些

患者的特征，需要進一步的研究。

表4ACCF/AHAHF分階段與NYHA心功能分級的比較

ACCF/AHAHF分階段（37）NYHA心功能分級（38）

A存在HF高危但沒有結構性心無

臟病或HF的癥狀。

B有結構性心臟病但沒有HF的I體力活動不受限制。日常體力

體征或癥狀。活動不引起HF的癥狀。

C有結構性心臟病既往或當前有I體力活動不受限制。日常體力

HF的癥狀。活動不引起HF的癥狀。

II體力活動輕度受限。靜息時舒

適，但日常體力活動引起HF

的癥狀。

III體力活動顯著受限。靜息時舒

適，但低于日常活動可引起HF

的癥狀。

D需要特殊干預的難治性HFIV進行任何體力活動都出現HF

癥狀，或靜息時有HF癥狀。

4.流行病學

年齡240歲的美國人終生發生HF的風險為20%(39)。在美國過去

幾十年中HF的發病率仍然是穩定的，每年新診斷的HF＞650,000例

(40-42)。HF的發病率隨著年齡而升高，從65-69歲的約20/1000人

到＞85歲的＞80/1000人(41)。在美國約510萬人臨床上表現為HF,

且患病率持續升高(40)。在有醫療保險資格的人口中，從1994年至!J2003

年,HF的患病率在每1000個受益者中從90例增加到121例(41)。HFrEF

和HFpEF每種約占一半的整體HF負擔(43)。到2050年，1/5的美國人

將＞65歲(44)。因為HF患病率在這個年齡組中是最高的，有HF的美

國人的數量預期將來會顯著增多。HF流行病學的差異已經被認識。黑人

有最高的HF風險（45）。在ARIC（社區動脈粥樣硬化風險）研究中，

每1000人一年的發病率在白人婦女中是最低的（41,42）,而在黑人婦

女中最高（46），黑人5年死亡率高于白人（47）。在非西班牙裔黑人男

性和女性中，HF患病率分別為4.5%和3.8%,而非西班牙裔白人男性和

女性的患病率分別為2.7%和1.8%（40）。

5.HF患者的初始評估和系列評估：推薦

5.1臨床評估

見表5多變量臨床風險評分

5?1.1.病史和體格檢查

I類推薦

1.對于表現為HF的患者應當獲得或進行仔細的病史詢問和體格檢查,

以檢出可能引起或加重HF發生或進展的心臟和非心臟病變或行為（證據

水平：C）

2.對于特發性擴張型心肌病的患者，應當獲得3代家族史以有助于確定

家族性擴張心肌病的診斷。（證據水平C）

3.在患者每次就診時應當評估容量狀態和生命指征。這包括體重的系列

評估以及評估頸靜脈壓和觀察有無外周水腫或端坐呼吸（48-51）。（證

據水平：B）

表5選擇的多變量風險評分預測HF患者的預后

風險

參考文獻/鏈接

評分

慢性HF

所有慢性HF患者

西雅(56)/http://SeattleHeartFailureM

圖心

力衰

竭模

型

心力(52)//get/Health/Calculator/

衰竭HFSSCalc?37354.shtml

生存

評分

CHA(59)

RM

風險

評分

COR(60)

ONA

風險

評估

專門對HFpEF的

I-PR(54)

ESER

VE評

分

急性失代償性HF

ADH(53)

ERE

分類

和回

歸樹

(CA

RT)

模型

美國(58/http:〃/HEARTORG/HealthcareProfessio

心臟nal/GetWithTheGuidelinesHFStroke/GetWithTheGuidelines

協會HeartFailureHomeP

指南age/Get-With-The-Guidelires-Heart-Failure-Home-%

評分20PageUCM306087SubHomePage.jsp

EFFE(55)/http:〃www.ccort.ca/Research/CHFRiskModel.aspx

CT

風險

評分

ESCA(61)

PE風

險模

型和

出院

評分

OPTI(62)

MIZE

HF風

險預

測計

算圖

表

ADHERE:急性失代償性心衰全國注冊研究；CHARM:坎地沙坦治療心

衰降低發病率和死亡率評估；CORONA:多國有對照的瑞舒伐他汀治療

心衰試驗；EFFECT:增強有效治療心臟病反饋；ESCAPE:充血性心力

衰竭和肺動脈導管療效評價研究；HFpEF:射血分數保留的心力衰竭;

I-PRESERVE:厄貝沙坦治療射血分數保留的心力衰竭研究"OPTIMIZE:

對心衰住院患者有組織的啟動救生治療項目。

5.1.2.危險評分

Ha類推薦

1.對于不臥床或住院的HF患者，為了估計隨后的死亡風險，可靠的多

變量風險評分可能是有用的（52?60）。（證據水平：B）

5.2.診斷試驗

1.表現為HF患者的初始評估應當包括全血細胞計數、尿液分析、血

電解質（包括鈣和鎂八血尿素氮、血肌酊、葡萄糖、空腹血脂譜、肝功

能試驗和甲狀腺刺激激素。（證據水平：C）

2.如有指征系列監測應當包括血電解質和胃功能。（證據水平：C）

3.對所有表現為HF的患者起初做一次12-導聯ECGO（證據水平:C）

Ha類推薦

1.對于選擇的表現為vsp,lang=nEN-US"an=',n

style="box-sizing:border-box;margin:Opx;padding:Opx;">HF

的患者，篩查血色素沉著癥或HIV是合理的（63）。（證據水平：C）

2.對于表現為HF的患者，臨床疑似這些疾病時，行風濕病、淀粉樣

變性或嗜倍細胞瘤的診斷試驗是合理的。（證據水平：C）

5.3.生物標志物

見表6該節的推薦總結

A.不臥床/門診患者

I類推薦

1.對不臥床的呼吸困難患者，為了支持關于診斷的決策，特別是在臨

床不確定的情況下，測定B型利鈉肽（BNP）或N末端利鈉肽前體

（NT?proBNP）是有用的（64-70）。（證據水平：A）

2.為了確立慢性HF的預后或疾病嚴重程度視IJ定BNP或NT-proBNP

是有用的（69,71-76）。（證據水平：A）

Ha類推薦

1.對于選擇的遵守一個結構良好的HF管理方案的患者，其臨床上血容

量正常，為了達到優化的GDMT劑量，BNP或NT-proBNP指導的治

療可能是合理的（77?84）。（證據水平：B）

Hb類推薦

1.為了降低HF患者的住院率和死亡率系列測定BNP或NT-proBNP

的用途尚未完全明確（77?84）。（證據水平：B）

2.對于慢性HF患者的附加危險分層，可以考慮測定臨床上可用的其他

試驗如心肌損傷或纖維化的生物標志物（85-89）。（證據水平：B）

B.住院的/急性患者

I類推薦

1.為了支持急性失代償性HF診斷的臨床判斷，特別是在診斷不明確的

情況下，測定或是有用的（證據水平：

BNPNT-proBNP92-98）0（

A）

2.為了明確急性失代償性HF的預后或嚴重程度，測定BNP或

NT?proBNP及/或心臟肌鈣蛋白是有用的（96,99?106）。（證據水平：

A）

11b類推薦

1.BNP或NT-proBNP指導急性失代償性HF治療的用途尚未完全明

確（（證據水平：

107,108）oC）

2.為了對急性失代償性HF附加危險分層，可以考慮測定臨床上可用的

其他試驗如心肌損傷或纖維化的生物標志物（96,101,104,105,

（證據水平面：

109-115）oA）

表6.對HF生物標志物測定的推薦

生物標志情況推薦證參考文獻

物，應用類據

別水

平

利鈉肽

HF的診斷不臥床，急性IA(64-70,92-98)

蹴滁

HF的預后不臥床，急性IA(69,71-76,96,99-106)

達到GDMT不臥床IlaB(77-84)

指導急性失急性11bC(107,108)

代償性HF

治療

心肌損傷標志物

附加危險分急性，不臥床IA(85-91,96,101,104-115)

層

心肌纖維化標志物

附加危險分不臥床libB(85,87-91,116)

層急性libA

5.4.非侵入性心臟顯像

見表7對該節的推薦總結

I類推薦

1.疑似或新發HF.或表現為急性失代償性HF的患者，應當進行一次

胸部X線檢查，以評估心臟大小和肺充血，并檢出可能引起患者癥狀的別

的心臟、肺部和其他疾病。（證據水平：C）

2.在初始評估表現為HF的患者時，應當做一次帶多普勒的2維超聲,

以評估心室功能、心臟大小.室壁厚度、室壁運動和瓣膜功能。（證據水

平：C）

3.對于臨床狀態已有明顯變化；已經歷過臨床事件或已從臨床事件中恢

復；或已接受了包括GDMT的治療，可能對心功能已有明顯的影響；或

可能是裝置治療人選的HF患者，為了提供信息，重復測定EF并測定結

構重塑的嚴重程度是有用的。（證據水平：C）

表7非侵入性心臟顯像的推薦

推薦推證據

薦水平

類

別

疑似、急性、或新發HF的患者應當進行胸部X線檢查IC

對HF的初始評估應當做一次帶多普勒的2維超聲心動圖IC

對于臨床狀態已有明顯變化或接受了可能影響心功能或考慮IC

裝置治療的HF患者，重復測定EF是有用的

對有CAD的HF患者，為檢出心肌缺血和心肌活性非侵入性IlaC

成像是合理的

對有CAD的HF患者的血運重，建前心肌活性評估是合理的IlaB

為了評估LVEF和容量,放射核素心室造影或MRI可能是有IlaC

用的

當評估心肌浸潤或疤痕時MRI是合理的IlaB

不應行常規重復測定LV功能評估IIIB

Ha類推薦

1.對于有確診的CAD但無心絞痛、表現為新發HF的患者，除非患者

不適合任何類型的血運重建，非侵入性顯像以檢出心肌缺血和心肌活性是

合理的。（證據水平：C）

2.在選擇的情況下，當對有CAD的HF患者計劃血運重建時，心肌活

性評估是合理的證據水平：

（117-121）e（B）

3.當UCG檢查不足時，為了評估LVEF和容量，放射核素心室造影或

磁共振成像可能是有用的。（證據水平：C）

4.當要評估心肌浸潤過程或疤痕負荷時，磁共振成像是合理的

（（證據水平：

122-124）oB）

III類推薦：無益

1.在臨床狀態或治療干預沒有變化時，不應常規重復測定左室功能

（125,126）。（證據水平：B）

5.5.侵入性評估

見表8該節推薦總結

I類推薦

1.對于有呼吸窘迫或灌注受損臨床證據，其心內充盈壓是否充足或過

度不能根據臨床評估來確定的患者，應進行肺動脈導管侵入I性血流動力學

監測以指導治療。（證據水平：C）

Ha類推薦

1.對于仔細選擇的急性HF患者，有持續癥狀，盡管按經驗調整了標

準治療和有如下情況，侵入性血流動力學監測可能是有用的：

A.其液體狀態、灌注、或全身或肺血管阻力不明；

B.盡管經初始治療，其收縮壓仍較低，或與癥狀相關；

C.其腎功能隨治療而惡化；

D.需要經靜脈用血管擴張劑；或

E.可能需要考慮MCS或心臟移植。（證據水平：C）

2.當心肌缺血引起HF時，對于適合血運重建設的患者，冠脈造影是

合理的。（證據水平：C）

3.對于表現為HF的患者，當可能影響治療的一種特殊診斷被懷疑時,

心內膜心肌活檢可能是有用的。（C）

III類推薦：無益

1.對于急性失代償性HF血壓正常的患者而其充血癥狀對利尿劑和血

管擴張劑有反應時，不推薦常規使用侵入性血流動力學監測。（B）

III類推薦：有害

1.對HF患者的常規評估不應做心內膜心肌活檢。（C）

表8侵入性評估的推薦

推薦推薦證據

類別水平

對于有呼吸窘迫或系統灌注受損II匐末不足以評估時應IC

進行肺動脈導管監測

對于仔細選擇的急性HF患者，有持續性癥狀及/或血DaC

流動力學不明確時，侵入性血流動力學監測可能是有

用的

當心肌缺血可能引起HF時，冠脈造影是合理的DaC

對HF患者當可能影響治療的一種特殊診斷被懷疑時,DaC

心內膜心肌活檢可能是有用的

對于急性HF血壓正常的患者不推薦常規使用侵入性HI:無B(127)

血流動力學監測益

對HF患者的常規評［古不應做心內膜心肌活檢川：有C

害

從A到D階段的治療：推薦

6.1.A階段

I類推薦

1.應當根據當代指南控制高血壓和血脂異常以降低HF風險(28,

128-132)e(A)

2.應當控制或避免可能引起HF的其他情況肥胖、糖尿病、吸煙和已

知的心臟毒性藥物。(C)

6.2.B階段

見表9該節的推薦總結

I類推薦

1.對所有有近期或遠期MI史或SCS并HF降低的患者，應當使用

ACEI以預防癥狀性HF和降低死亡率(133-135)。對于不能耐受ACEI

的患者，ARB是適宜的，除非有禁忌癥(132,136)e(A)

2.對所有有近期或遠期MI史或SCS并HF降低的患者，應當使用循

證的B阻滯劑以降低死亡率(137-139)o(B)

3.對所有有近期成遠期MI史或SCS的患者，應當使用他汀以預防癥

狀性HF和心血管事件(140-46)。(A)

4.對有結構性心臟異常包括LV肥厚的患者，在沒有MI或ACS史的

情況下，應根據高血壓臨床實踐指南來控制血壓以預防癥狀性HF(28,

128-131)o(A)

5.對所有EF降低的患者，即使他們沒有MI史，都應使用ACEI以預

防癥狀性HF(135,147)。(A)

6.對所有EF降低的患者，即使他們沒有MI史，都應使用B阻滯劑

以預防癥狀性HF。(C)

Ha類推薦

1.對于有無癥狀性缺血性心肌病的患者、MI后至少40天、

LVEFv30%、沒有適宜的藥物治療、有＞1年的合理生存預期伴良好的功

能狀態，為預防猝死植入一個ICD是合理的(148)。(B)

III類推薦

1.對于LVEF降低無癥狀和MI后無HF癥狀的患者，有負性肌力作

用的非二氫毗咤類的鈣通道阻滯劑可能是有害的。(C)

表9B階段HF治療的推薦

推薦推薦類證據水參考文獻

別平

對于有MI史和EF降低的患者,應當使用IA132-136

ACEI以預防HF

對于有MI史和EF降低的患者,應當使用IB137-139

循證的B阻滯劑以預防HF

對于MI患者，應當使用他汀以預防HFIA140-146

應當控制血壓以預防癥狀性HFIA28,

128-131

對所有EF降｛氐的患者應當使用ACEI以預IA135,

防HF137

對所有EF降低的患者應當使用B阻滯劑以ICN/A

預防HF

63.（:階段

6.3.1.非藥物干預

I類推薦

1.HF患者應接受特殊教育以促進HF的自我護理（149-154）。（B）

2.推薦對HF患者參與安全而有效的運動訓練（或規律地體力活動）

以改善其功能狀態（155/58）。（A）

Ha類推薦

1.對無癥狀的HF患者限鈉是合理的以減輕充血癥狀。（C）

2.對HF并睡眠呼吸暫停患者，為增加LVEF和改善功能狀態，連續

氣道正壓通氣可能是有益的(159-162)o(B)

圖1C階段HFrEF:循證的、指南導向的藥物治療

C階段HFrEF

NYHAI-VI級

治療

ACERARB

ANDBB(IA)

對所有容量負荷過重對癥狀持續的非洲裔美國NYHAH-VI級、只要

NYHAH-VI級患者人，NYHAIH-IV級eGFR>30ml/min/K+<5mmo

加加加

聚利尿劑臍基-硝酸酸固酮拮抗

(IC)(IA)劑(IA)

3.對臨床穩定的HF患者，為改善功能能力、運動持續時間、健康相關的

生活質量和死