關于痛風的診斷及治療第1頁，共16頁，星期日，2025年，2月5日痛風的定義：痛風是由單鈉尿酸鹽（MSU）沉積所致的晶體相關性關節病，與嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關，特指急性特征性關節炎和慢性痛風石疾病，主要包括急性發作性關節炎、痛風石形成、痛風石性慢性關節炎、尿酸鹽腎病和尿酸性尿路結石，重者可出現關節殘疾和腎功能不全。痛風常伴腹型肥胖、高脂血癥、高血壓、2型糖尿病及心血管病等表現。第2頁，共16頁，星期日，2025年，2月5日痛風的分類：1.原發性痛風：多有遺傳性，但臨床有痛風家族史者僅占10%～20%。尿酸生成過多在原發性高尿酸血癥的病因中占10%。其原因主要是嘌呤代謝酶缺陷，次黃嘌呤鳥嘌呤磷酸核糖轉移酶（HGPRT）缺乏和磷酸核糖焦磷酸鹽（PRPP）合成酶活性亢進。原發性腎臟尿酸排泄減少約占原發性高尿酸血癥的90%，具體發病機制不清，可能為多基因遺傳性疾病，但應排除腎臟器質性疾病。第3頁，共16頁，星期日，2025年，2月5日2.繼發性痛風：指繼發于其他疾病過程中的一種臨床表現，也可因某些藥物所致。骨髓增生性疾病如白血病、淋巴瘤、多發性骨髓瘤、紅細胞計數增多癥、溶血性貧血和癌癥等可導致細胞的增殖加速，使核酸轉換增加，造成尿酸產生增多。惡性腫瘤在腫瘤的放化療后引起細胞大量破壞，核酸轉換也增加，導致尿酸產生增多。腎臟疾病包括慢性腎小球腎炎、腎盂腎炎、多囊腎、鉛中毒和高血壓晚期等引起的腎小球濾過功能減退，可使尿酸排泄減少，導致血尿酸濃度升高。藥物如噻嗪類利尿藥、呋塞米、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、小劑量阿司匹林和煙酸等，可競爭性抑制腎小管排泄尿酸而引起高尿酸血癥。另外，腎移植患者長期服用免疫抑制劑也可發生高尿酸血癥，可能與免疫抑制劑抑制腎小管排泄尿酸有關。第4頁，共16頁，星期日，2025年，2月5日流行病學：我國痛風患病率在1~3%，男女比例為15:1，呈逐年上升、逐步年輕化趨勢。可能與生活方式和飲食結構的改變有關。第5頁，共16頁，星期日，2025年，2月5日病因和發病機制：痛風最重要的生化基礎是高尿酸血癥。正常成人每日約產生尿酸750mg，其中80%為內源性，20%為外源性尿酸，這些尿酸進入尿酸代謝池（約為1200mg），每日代謝池中的尿酸約60%進行代謝，其中1/3約200mg經腸道分解代謝，2/3約400mg經腎臟排泄，從而可維持體內尿酸水平的穩定，其中任何環節出現問題均可導致高尿酸血癥第6頁，共16頁，星期日，2025年，2月5日臨床表現：痛風多見于中年男性，女性僅占5%，主要是絕經后女性，痛風發生有年輕化趨勢。痛風的自然病程可分為四期，即無癥狀高尿酸血癥期、急性期、間歇期、慢性期。第7頁，共16頁，星期日，2025年，2月5日1.急性痛風性關節炎多數患者發作前無明顯征兆，或僅有疲乏、全身不適和關節刺痛等。典型發作常于深夜因關節痛而驚醒，疼痛進行性加劇，在12小時左右達高峰，呈撕裂樣、刀割樣或咬噬樣，難以忍受。受累關節及周圍組織紅、腫、熱、痛和功能受限。多于數天或2周內自行緩解。首次發作多侵犯單關節，部分以上發生在第一跖趾關節，在以后的病程中，部分患者累及該部位。其次為足背、足跟、踝、膝、腕和肘等關節，肩、髖、脊柱和顳頜等關節少受累，可同時累及多個關節，表現為多關節炎。部分患者可有發熱、寒戰、頭痛、心悸和惡心等全身癥狀，可伴白細胞計數升高、紅細胞沉降率增快和C反應蛋白增高等。2.間歇發作期痛風發作持續數天至數周后可自行緩解，一般無明顯后遺癥狀，或遺留局部皮膚色素沉著、脫屑及刺癢等，以后進入無癥狀的間歇期，歷時數月、數年或十余年后復發，多數患者1年內復發，越發越頻，受累關節越來越多，癥狀持續時間越來越長。受累關節一般從下肢向上肢、從遠端小關節向大關節發展，出現指、腕和肘等關節受累，少數患者可影響到肩、髖、骶髂、胸鎖或脊柱關節，也可累及關節周圍滑囊、肌腱和腱鞘等部位，癥狀趨于不典型。少數患者無間歇期，初次發病后呈慢性關節炎表現。第8頁，共16頁，星期日，2025年，2月5日3.慢性痛風石病變期皮下痛風石和慢性痛風石性關節炎是長期顯著的高尿酸血癥，大量單鈉尿酸鹽晶體沉積于皮下、關節滑膜、軟骨、骨質及關節周圍軟組織的結果。皮下痛風石發生的典型部位是耳郭，也常見于反復發作的關節周圍及鷹嘴、跟腱和髕骨滑囊等部位。外觀為皮下隆起的大小不一的黃白色贅生物，皮膚表面菲薄，破潰后排出白色粉狀或糊狀物，經久不愈。皮下痛風石常與慢性痛風石性關節炎并存。關節內大量沉積的痛風石可造成關節骨質破壞、關節周圍組織纖維化和繼發退行性改變等。臨床表現為持續關節腫痛、壓痛、畸形及功能障礙。慢性期癥狀相對緩和，但也可有急性發作。4.腎臟病變（1）慢性尿酸鹽腎病尿酸鹽晶體沉積于腎間質，導致慢性腎小管一間質性腎炎。臨床表現為尿濃縮功能下降，出現夜尿增多、低比重尿、小分子蛋白尿、白細胞尿、輕度血尿及管型尿等。晚期可致腎小球濾過功能下降，出現腎功能不全。（2）尿酸性尿路結石尿中尿酸濃度增高呈過飽和狀態，在泌尿系統沉積并形成結石。在痛風患者中的發生率在20%以上，且可能出現于痛風關節炎發生之前。結石較小者呈砂礫狀隨尿排出，可無癥狀；較大者可阻塞尿路，引起腎絞痛、血尿、排尿困難、泌尿系感染、腎盂擴張和積水等。（3）急性尿酸性腎病血及尿中尿酸水平急驟升高，大量尿酸結晶沉積于腎小管、集合管等處，造成急性尿路梗阻。臨床表現為少尿、無尿，急性腎功能衰竭；尿中可見大量尿酸晶體。多由惡性腫瘤及其放化療（即腫瘤溶解綜合征）等繼發原因引起。第9頁，共16頁，星期日，2025年，2月5日血尿酸水平，是診斷痛風的重要指標，但需要結合臨床特征和影像學資料綜合分析。這是因為：許多高尿酸血癥患者不出現痛風，也有許多痛風發作者的血尿酸水平不高。第10頁，共16頁，星期日，2025年，2月5日第11頁，共16頁，星期日，2025年，2月5日二、痛風的治療1、急性發作期：NSAIDs是首選藥物；有NSAIDs禁忌癥時，單用小劑量秋水仙堿；糖皮質激素，適用于NSAIDs和秋水仙堿不耐受或無效的患者。2、緩解期：急性期癥狀緩解（約2周）后，再開始降尿酸治療。血尿酸控制目標值＜360μmol/L，小于300μmol/L有利于痛風石的溶解。3、降尿酸治療初期（3~6個月）：建議使用小劑量秋水仙堿預防急性痛風發作。4、降尿酸藥聯用：單藥治療（促尿酸排泄藥，或抑制尿酸生成藥的一種），不能使尿酸達標者，可聯合使用促尿酸排泄藥和抑制尿酸生成藥。5、痛風急性發作后24小時內，就應該給予藥物治療（NSAIDs、秋水仙堿和糖皮質激素的一種）。急性發作期已使用的降尿酸藥可以繼續使用。6、飲食治療：飲食控制僅可使血尿酸降低60μmol/L。禁酒、戒煙、防止劇烈運動或突然受涼、限制甜味飲料、控制體重，遠遠比控制含嘌呤高的蔬菜更重要。第12頁，共16頁，星期日，2025年，2月5日第13頁，共16頁，星期日，2025年，2月5日三、常用藥物1、單藥、小劑量秋水仙堿（1.5~1.8mg/日）的療效與大劑量秋水仙堿的療效相當，不良反應發生率更低。2、單藥、小劑量的秋水仙堿的臨床療效和安全性與小劑量秋水仙堿+非甾體消炎藥的療效并沒有統計學差異。3、當秋水仙堿與肝藥酶CYP3A4或p-糖蛋白抑制劑合用時：克拉霉素、環孢素、維拉帕米、地爾硫卓合用時，建議秋水仙堿的劑量減少50~70%。4、別嘌醇的不良反應發生率較高，嚴重超敏反應綜合征的發生率為0.07%，其死亡率高達20~30%，應從小劑量開始（≤100mg/日）。5、堿化尿液：