醫院合理用藥監督管理制度?一、總則1.目的為加強醫院合理用藥管理，規范藥物臨床使用行為，提高醫療質量，保障患者用藥安全、有效、經濟，根據相關法律法規和衛生行政部門要求，結合醫院實際情況，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于醫院所有臨床科室及醫務人員在藥物臨床使用過程中的管理與監督。3.基本原則安全有效原則：嚴格掌握藥物適應證、禁忌證，權衡藥物治療的利弊，確保患者用藥安全有效。科學規范原則：依據臨床診療指南、臨床路徑、藥品說明書等，規范藥物臨床使用行為，做到合理選藥、合理給藥。經濟適宜原則：在確保療效的前提下，優先選用價格合理的藥物，控制藥物費用不合理增長。動態監測原則：對藥物臨床使用情況進行動態監測，及時發現、分析和解決用藥過程中存在的問題。

二、組織管理1.藥事管理與藥物治療學委員會成立以醫院主要領導為主任，藥學、臨床醫學、護理、醫院感染管理等多學科專家組成的藥事管理與藥物治療學委員會。職責：貫徹執行醫療衛生及藥事管理等有關法律、法規、規章。審核制定醫院藥事管理和藥學工作規章制度，并監督實施。制定醫院藥品處方集和基本用藥供應目錄。推動藥物治療相關臨床診療指南和藥物臨床應用指導原則的制定與實施，監測、評估醫院藥物使用情況，提出干預和改進措施，指導臨床合理用藥。分析、評估用藥風險和藥品不良反應、藥品損害事件，并提供咨詢與指導。建立藥品遴選制度，審核醫院臨床科室申請的新購入藥品、調整藥品品種或者供應企業和申報醫院制劑等事宜。監督、指導麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品及放射性藥品的臨床使用與規范化管理。對醫務人員進行有關藥事管理法律法規、規章制度和合理用藥知識教育培訓；向公眾宣傳安全用藥知識。2.臨床藥師配備一定數量的臨床藥師，負責參與臨床藥物治療工作，對臨床藥物治療提出意見或調整建議，與醫師共同對藥物治療負責。職責：深入臨床科室，參與藥物治療方案設計與實施，協助臨床醫師選藥和合理用藥，對臨床藥物治療提出改進意見。開展藥學查房，了解藥物治療效果，采集和整理臨床用藥數據，監測藥物不良反應，分析用藥情況，提出改進措施。參與臨床藥物治療團隊，為患者提供藥學專業技術服務，解答患者用藥咨詢。協助臨床醫師做好新藥臨床試驗和藥品上市后安全性監測工作。對醫務人員進行有關藥物管理法律法規、合理用藥知識培訓，指導護士做好藥品請領、保管和正確使用工作。3.科室合理用藥管理小組各臨床科室成立以科主任為組長，護士長、藥師、醫師代表等為成員的合理用藥管理小組。職責：負責本科室合理用藥的日常管理工作，組織本科室醫務人員學習合理用藥知識，督促本科室醫務人員嚴格執行合理用藥的相關規定。定期對本科室藥物使用情況進行檢查和分析，發現問題及時整改，并向上級部門報告。協助醫院藥事管理與藥物治療學委員會及臨床藥師開展合理用藥監測、評估等工作。

三、藥物采購與供應管理1.藥品采購計劃醫院藥學部門根據醫院藥事管理與藥物治療學委員會制定的藥品處方集和基本用藥供應目錄，結合臨床用藥需求、藥品庫存情況等，制定藥品采購計劃。采購計劃應包括藥品名稱、劑型、規格、數量、采購時間等內容，并報藥事管理與藥物治療學委員會審核批準。2.藥品采購渠道嚴格按照藥品集中采購相關規定，通過省級藥品集中采購平臺進行藥品采購，確保藥品來源合法、質量可靠。加強對藥品供應商的資質審核與管理，建立供應商檔案，定期對供應商進行評估和考核，確保供應商提供的藥品符合質量標準和供應要求。3.藥品驗收與儲存藥學部門負責組織對采購的藥品進行驗收，嚴格按照藥品驗收標準進行驗收，確保藥品數量準確、質量合格。驗收合格的藥品應及時入庫儲存，按照藥品儲存條件要求，分類存放于相應的倉庫或藥柜中，保證藥品儲存環境符合規定。定期對庫存藥品進行盤點和檢查，確保賬物相符，發現藥品質量問題或過期、變質藥品應及時處理。

四、臨床用藥管理1.處方與醫囑管理醫師開具處方和醫囑應遵循合理用藥原則，嚴格掌握藥物適應證、禁忌證、用法用量等，確保用藥安全有效。處方書寫應規范、完整，字跡清晰，不得涂改；如需修改，應當在修改處簽名并注明修改日期。藥師應當對處方用藥適宜性進行審核，審核內容包括：規定必須做皮試的藥品，處方醫師是否注明過敏試驗及結果的判定；處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法的正確性；選用劑型與給藥途徑的合理性；是否有重復給藥現象；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；其他用藥不適宜情況。經藥師審核后，認為存在用藥不適宜時，應當告知處方醫師，請其確認或者重新開具處方。藥師發現嚴重不合理用藥或者用藥錯誤，應當拒絕調劑，及時告知處方醫師，并應當記錄，按照有關規定報告。護士應當嚴格執行醫囑，對可疑醫囑，應當及時向醫師提出疑問，不得盲目執行。在執行醫囑時，應注意觀察患者用藥后的反應，如發現異常情況應及時報告醫師。2.抗菌藥物臨床應用管理嚴格執行抗菌藥物臨床應用指導原則，實行抗菌藥物分級管理。根據安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級和特殊使用級三級。醫師經培訓并考核合格后，取得相應抗菌藥物處方權。具有高級專業技術職務任職資格的醫師，可授予特殊使用級抗菌藥物處方權；具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師，可授予限制使用級抗菌藥物處方權；具有初級專業技術職務任職資格的醫師，在鄉、民族鄉、鎮、村的醫療機構獨立從事一般執業活動的執業助理醫師以及鄉村醫生，可授予非限制使用級抗菌藥物處方權。藥師經培訓并考核合格后，取得抗菌藥物調劑資格。臨床應用抗菌藥物應根據病原菌種類及藥敏試驗結果選用抗菌藥物，嚴格控制預防使用抗菌藥物的指征，避免無指征的抗菌藥物聯合使用。建立抗菌藥物臨床應用監測制度，定期對臨床科室抗菌藥物使用情況進行統計分析，對抗菌藥物使用強度、使用率、使用金額等指標進行監測，及時發現、糾正抗菌藥物不合理使用問題。開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，對抗菌藥物超常使用的醫師進行誡勉談話、警告、限制處方權、取消處方權等處理；對存在抗菌藥物不合理使用問題的科室進行通報批評，并要求限期整改。3.輔助用藥臨床應用管理制定輔助用藥管理目錄，明確輔助用藥的定義、范圍和管理要求。醫師使用輔助用藥應嚴格掌握適應證，充分考慮患者病情、經濟狀況等因素，合理選用輔助用藥。加強對輔助用藥臨床應用的監測和評估，定期對輔助用藥的使用金額、用藥頻度、合理性等進行分析，對使用量異常增長或不合理使用的輔助用藥進行重點監控。藥師對輔助用藥處方進行審核時，應重點關注用藥適應證、用法用量、藥物相互作用等，對不合理處方及時與醫師溝通并進行干預。對輔助用藥不合理使用較多的科室和醫師進行通報批評，督促其改進用藥行為。4.中藥飲片臨床應用管理中藥飲片的采購、驗收、儲存、調劑等應符合《醫院中藥飲片管理規范》的要求。醫師開具中藥飲片處方應遵循中醫理論，辨證論治，合理選用中藥飲片，嚴格掌握劑量、用法，規范書寫處方。藥師調劑中藥飲片時，應嚴格按照調劑流程進行操作，認真審核處方，對存在疑問的處方應及時與醫師溝通確認。加強對中藥飲片臨床應用的監測和評估，定期對中藥飲片的使用情況進行統計分析，包括中藥飲片的品種、用量、療效、不良反應等，及時發現和解決中藥飲片應用過程中存在的問題。5.臨床用藥監測與評價建立臨床用藥監測系統，對醫院臨床用藥情況進行實時監測，包括藥品使用數量、金額、適應證、用法用量、不良反應等信息。定期開展臨床用藥評價工作，通過病例點評、處方分析、藥物利用評價等方式，對臨床藥物治療的安全性、有效性、經濟性進行評價，發現存在的問題并提出改進措施。臨床科室應定期對本科室患者的用藥情況進行總結分析，評估藥物治療效果，發現問題及時整改，并將總結分析結果上報醫院藥事管理與藥物治療學委員會。藥事管理與藥物治療學委員會根據臨床用藥監測與評價結果，適時調整醫院藥品處方集和基本用藥供應目錄，指導臨床合理用藥。

五、藥物不良反應監測與報告1.監測機構與人員醫院設立藥物不良反應監測小組，由藥學部門負責人擔任組長，臨床藥師、醫師、護士等為成員。各臨床科室指定專人負責本科室藥物不良反應的收集、報告工作。2.監測范圍對醫院使用的所有藥品（包括化學藥品、中藥、生物制品等）進行不良反應監測。3.報告程序與時限臨床科室醫務人員發現患者用藥后出現可疑藥物不良反應時，應及時填寫《藥品不良反應/事件報告表》，并上報本科室指定的報告人。報告人應在發現可疑藥物不良反應后及時進行初步調查核實，并在[具體時限]內將報告表上報醫院藥物不良反應監測小組。藥物不良反應監測小組接到報告后，應及時組織人員進行分析、評價，對確認為藥品不良反應的，應在[具體時限]內通過國家藥品不良反應監測信息網絡報告；同時向所在地藥品不良反應監測機構報告紙質報告。4.處置措施一旦發生藥品不良反應，應立即停用可疑藥品，并采取相應的救治措施，確保患者安全。對藥品不良反應報告進行定期分析總結，分析不良反應發生的原因、特點及規律，提出防范措施和建議，反饋給臨床科室，指導臨床合理用藥。

六、培訓與教育1.培訓計劃醫院制定年度合理用藥培訓計劃，明確培訓內容、培訓對象、培訓方式、培訓時間等。培訓內容包括藥事管理法律法規、臨床診療指南、藥物臨床應用指導原則、藥品說明書、合理用藥知識與技能等。2.培訓對象全體醫務人員，重點是臨床醫師、藥師、護士。3.培訓方式采用集中授課、專題講座、病例討論、網絡培訓、自學等多種方式相結合，確保培訓效果。定期邀請藥學專家、臨床專家進行合理用藥知識講座，提高醫務人員的合理用藥水平。組織臨床藥師參與臨床藥物治療團隊，通過實際工作指導臨床醫師合理用藥。利用醫院內部網絡平臺，發布合理用藥相關知識和信息，供醫務人員自主學習。4.考核與評估對參加培訓的醫務人員進行考核，考核方式可采用考試、撰寫論文、案例分析、實際操作等。定期對培訓效果進行評估，通過問卷調查、考試成績分析、臨床用藥指標變化等方式，了解醫務人員對合理用藥知識的掌握程度和應用能力，評估培訓對提高醫院合理用藥水平的效果，根據評估結果調整培訓計劃和內容。

七、監督檢查與獎懲1.監督檢查醫院藥事管理與藥物治療學委員會定期組織對臨床科室合理用藥情況進行監督檢查，檢查內容包括處方與醫囑質量、抗菌藥物使用情況、輔助用藥使用情況、藥物不良反應監測與報告等。藥學部門定期對藥品采購、儲存、調劑等環節進行質量檢查，確保藥品質量和供應安全。醫院感染管理部門加強對醫院感染防控相關藥物使用情況的監督檢查，防止因不合理使用抗菌藥物等導致醫院感染的發生。對監督檢查中發現的問題，應及時下達整改通知書，要求相關科室和人員限期整改，并跟蹤整改落實情況。2.獎勵對在合理用藥工作中表現突出的科室和個人，給予表彰和獎勵。表彰獎勵形式包括通報表揚、頒發榮譽證書、物質獎勵等。獎勵條件如下：在合理用藥管理方面提出創新性建議或措施，經實踐驗證取得顯著成效，對提高醫院合理用藥水平有較大貢獻的。在臨床藥物治療過程中，嚴格遵循合理用藥原則，用藥效果顯著，未發生藥物不良反應或藥品損害事件，且藥品費用控制良好的。在藥物不良反應監測與報告工作中，及時發現并準確報告藥品不良反應，為藥品安全性評價提供重要依據的。在合理用藥培訓與教育工作中，積極參與培訓授課、編寫教材等工作，表現優秀，對提高醫務人員合理用藥知識和技能有突出貢獻的。3.處罰對違反合理用藥規定的科室和個人，視情節輕重給予相應的處罰。處罰方式包括警告、誡勉談話、限制處方權、