醫院醫保管理制度標準74580?一、總則1.目的本醫保管理制度旨在加強醫院醫療保障管理，規范醫療服務行為，確保醫保基金合理使用，維護參保人員的合法權益，促進醫院健康可持續發展。2.適用范圍本制度適用于醫院全體工作人員及在醫院接受醫療服務的參保患者。3.依據依據國家及地方有關醫療保險法律法規、政策規定，結合醫院實際情況制定本制度。

二、醫保管理組織與職責1.醫保管理委員會成立醫院醫保管理委員會，由醫院領導、相關職能部門負責人、臨床科室主任等組成。醫保管理委員會負責審議醫院醫保管理的重大決策、政策制定、監督檢查等工作。2.醫保管理部門設立專門的醫保管理部門，配備專職管理人員。醫保管理部門負責貫徹執行醫保政策，組織開展醫保培訓，審核醫保費用，處理醫保投訴，與醫保經辦機構溝通協調等工作。3.臨床科室醫保管理小組各臨床科室成立醫保管理小組，由科室主任擔任組長，負責本科室醫保政策的落實、醫保服務質量的管理、醫保費用的控制等工作。

三、醫保政策培訓與宣傳1.培訓計劃醫保管理部門制定年度醫保政策培訓計劃，定期組織醫院工作人員參加醫保政策培訓，確保全體工作人員熟悉醫保政策法規。2.培訓內容培訓內容包括醫保法律法規、醫保目錄、醫保結算政策、醫保服務協議等。3.培訓方式培訓方式采用集中授課、專題講座、案例分析、線上學習等多種形式，提高培訓效果。4.宣傳工作醫院通過多種渠道宣傳醫保政策，如醫院官網、宣傳欄、電子顯示屏、宣傳資料等，向參保患者宣傳醫保報銷流程、醫保待遇等內容，提高參保患者的知曉率。

四、醫保服務管理1.就醫流程優化優化醫院就醫流程，為參保患者提供便捷、高效的醫療服務。設立醫保服務窗口，安排專人負責醫保咨詢、報銷等工作。2.醫療服務規范醫務人員嚴格遵守醫療服務規范，因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，確保醫療質量和安全。不得分解住院、掛床住院、推諉病人等違規行為。3.信息系統建設完善醫院信息系統，確保醫保信息準確、及時傳輸。實現醫保費用實時結算，方便參保患者就醫結算。4.醫保服務監督醫保管理部門定期對醫院醫保服務進行監督檢查，發現問題及時督促整改。設立醫保投訴舉報電話和郵箱，接受參保患者的投訴舉報。

五、醫保費用管理1.費用審核醫保管理部門對醫保費用進行審核，嚴格把關，確保醫保費用的合理性、合規性。審核內容包括病歷書寫、費用明細、收費標準等。2.費用結算按照醫保結算政策，及時與醫保經辦機構進行費用結算。對醫保報銷金額進行核對，確保醫保基金準確支付。3.費用控制醫院制定醫保費用控制指標，將指標分解到各臨床科室。臨床科室加強醫保費用管理，合理控制醫療費用增長。定期對醫保費用進行分析，查找費用不合理增長的原因，采取有效措施進行整改。4.醫保基金使用監督加強對醫保基金使用的監督，確保醫保基金專款專用。嚴禁套取、騙取醫保基金等違法違規行為。對違反醫保基金使用規定的行為，依法依規嚴肅處理。

六、醫保協議管理1.協議簽訂醫院與醫保經辦機構簽訂醫保服務協議，明確雙方的權利和義務。嚴格按照協議要求提供醫療服務，履行協議約定。2.協議執行醫保管理部門負責組織實施醫保服務協議，定期對協議執行情況進行自查自糾。對協議執行過程中出現的問題，及時與醫保經辦機構溝通協調，采取有效措施進行整改。3.協議變更與續簽根據醫保政策調整和醫院實際情況，及時與醫保經辦機構協商協議變更事宜。在協議期滿前，按照規定程序辦理協議續簽手續。

七、醫保信息管理1.信息系統維護安排專人負責醫院醫保信息系統的維護，確保系統穩定運行。定期對系統數據進行備份，防止數據丟失。2.信息安全管理加強醫保信息安全管理，采取安全防護措施，防止醫保信息泄露。對涉及醫保信息的工作人員進行安全培訓，簽訂保密協議。3.信息統計與分析定期對醫保信息進行統計分析，為醫院醫保管理決策提供數據支持。分析內容包括醫保費用、醫保報銷比例、醫保患者就醫情況等。

八、醫保投訴處理1.投訴受理設立專門的醫保投訴受理渠道，如電話、郵箱、現場投訴等。對參保患者的投訴及時受理，記錄投訴內容和相關信息。2.投訴調查醫保管理部門對投訴事項進行調查核實，收集相關證據材料。與投訴人、被投訴科室及人員進行溝通了解情況。3.投訴處理根據調查結果，按照相關規定對投訴事項進行處理。對投訴屬實的，依法依規追究相關人員的責任；對投訴不屬實的，向投訴人做好解釋說明工作。4.投訴反饋及時將投訴處理結果反饋給投訴人，征求投訴人的意見。對投訴處理情況進行跟蹤，確保投訴處理工作得到有效落實。

九、醫保考核與獎懲1.考核制度建立醫院醫保考核制度，對各臨床科室和相關職能部門的醫保管理工作進行考核。考核內容包括醫保政策執行情況、醫保服務質量、醫保費用控制等。2.考核指標制定具體的醫保考核指標，如醫保報銷比例、醫保費用增長率、醫保違規行為發生率等。3.獎懲措施對醫保管理工作成績突出的科室和個人給予表彰和獎勵；對醫保違規行為嚴重的科室和個人進行批評教育、經濟處罰，直至取消醫保服務資格。

十、附則1.