醫院醫療質量與安全管理工作計劃?一、工作背景醫療質量與安全是醫院發展的生命線，關乎患者的健康與生命，也是醫院在激烈的市場競爭中立于不敗之地的關鍵。隨著醫療技術的不斷發展、患者需求的日益提高以及醫療行業監管的日益嚴格，加強醫院醫療質量與安全管理工作顯得尤為重要和緊迫。為進一步提升我院醫療質量與安全管理水平，保障醫療服務的安全性和有效性，特制定本工作計劃。

二、工作目標1.醫療質量指標持續優化主要診斷相關組（DRG）病例組合指數（CMI）較上一年度提高[X]%。住院患者手術并發癥發生率控制在[X]%以內。甲級病歷率達到[X]%以上。臨床路徑入徑率不低于[X]%，入徑完成率不低于[X]%。2.醫療安全風險有效防控醫療糾紛發生率較上一年度下降[X]%。嚴重醫療差錯發生率為零。藥品不良反應報告率達到[X]%以上。3.患者滿意度顯著提升門診患者滿意度達到[X]%以上。住院患者滿意度達到[X]%以上。

三、工作措施

（一）完善質量管理組織架構1.加強質量管理委員會建設定期召開質量管理委員會會議，至少每季度一次，分析總結醫療質量與安全管理工作情況，研究解決存在的問題，制定改進措施。質量管理委員會成員由醫院領導、各臨床科室主任、醫療職能部門負責人等組成，明確各成員職責，確保質量管理工作有效落實。2.強化科室質量控制小組職能各臨床科室成立質量控制小組，由科室主任擔任組長，負責本科室醫療質量與安全管理工作的日常檢查、分析、整改等。質量控制小組每月至少開展一次科室內部質量自查，對發現的問題及時進行整改，并將自查及整改情況上報醫院質量管理部門。

（二）加強醫療核心制度執行力度1.嚴格落實首診負責制首診醫師對患者的檢查、診斷、治療、搶救等全程負責，不得以任何理由推諉患者。加強對首診負責制執行情況的監督檢查，對違反規定的行為嚴肅處理。2.規范三級醫師查房制度明確各級醫師查房職責，主任醫師每周至少查房[X]次，副主任醫師每周至少查房[X]次，主治醫師每日查房，住院醫師隨時觀察患者病情變化。查房記錄應準確、詳細，體現查房過程中對患者病情的分析、診斷、治療方案的調整等內容。3.加強會診制度管理嚴格執行會診指征，及時安排會診。普通會診應在[X]小時內完成，急會診應在[X]分鐘內到達現場。會診醫師應認真書寫會診意見，提出明確的診斷和治療建議，會診后及時跟蹤患者病情變化。4.完善病例討論制度對于疑難、復雜、重大手術等病例，應及時組織病例討論。術前討論應在手術前[X]天完成，死亡病例討論應在患者死亡后[X]周內進行。病例討論應充分發表意見，明確診斷、治療方案及預后評估等，討論記錄應完整、準確。

（三）提升醫療技術水平1.加強業務培訓與學習制定年度業務培訓計劃，定期組織開展各類學術講座、業務培訓、病例討論等活動，邀請國內外知名專家來院講學，拓寬醫務人員視野，更新知識結構。鼓勵醫務人員參加學術交流會議和繼續醫學教育項目，不斷提高業務水平。2.推進新技術新項目開展建立新技術新項目準入制度，對擬開展的新技術新項目進行嚴格的論證和審核，確保技術安全有效。加強對新技術新項目開展過程的管理和跟蹤，及時總結經驗，不斷完善技術操作規范。3.加強臨床路徑管理進一步優化臨床路徑病種選擇，擴大臨床路徑覆蓋范圍，提高臨床路徑管理的科學性和規范性。加強對臨床路徑實施過程的監控，定期對臨床路徑執行情況進行分析評估，及時發現問題并進行調整改進。

（四）強化醫療安全管理1.加強醫療風險評估與預警建立醫療風險評估機制，定期對醫院醫療服務過程中的風險進行評估，識別潛在的安全隱患。設立醫療安全預警指標，如手術風險分級評估（ASA）、跌倒墜床風險評估等，對高風險患者進行重點關注和防范。2.嚴格執行醫療安全不良事件報告制度鼓勵醫務人員主動報告醫療安全不良事件，對及時報告且積極參與整改的給予從輕或免于處罰。對醫療安全不良事件進行深入分析，查找原因，制定針對性的改進措施，防止類似事件再次發生。3.加強醫院感染管理完善醫院感染管理制度，加強對醫院感染防控工作的培訓和指導，提高醫務人員醫院感染防控意識和技能。加強重點科室、重點部位的醫院感染監測與管理，嚴格執行無菌操作技術和消毒隔離制度，有效預防和控制醫院感染的發生。

（五）優化醫療服務流程1.推進預約診療服務進一步完善預約診療系統，拓展預約渠道，如電話預約、網絡預約、微信公眾號預約等，方便患者就診。加強預約診療的管理，合理安排出診醫師和就診時間，提高預約就診的成功率和準時率。2.優化門診服務流程完善門診布局，合理設置科室分布和候診區域，減少患者就診等待時間。推行一站式服務，為患者提供掛號、繳費、檢查、取藥等一站式便捷服務。加強門診導醫服務，為患者提供咨詢、引導等服務，提高患者就醫體驗。3.改善住院服務流程加強住院患者入院、出院管理，優化出入院手續辦理流程，減少患者等待時間。加強病房管理，合理安排病房床位，提高病房周轉率。建立住院患者隨訪制度，定期對出院患者進行隨訪，了解患者康復情況，提供康復指導和健康咨詢服務。

（六）加強醫療質量管理信息化建設1.完善醫療質量管理信息系統進一步優化醫療質量管理信息系統功能，實現對醫療質量指標、醫療安全不良事件、病歷質量等數據的實時收集、分析和反饋。利用信息化手段加強對醫療核心制度執行情況的監控，如對醫師查房、醫囑開具等進行實時提醒和監督。2.建立醫療質量大數據分析平臺整合醫院各類醫療數據，建立醫療質量大數據分析平臺，通過數據分析挖掘醫療質量與安全管理中的潛在問題和規律。為醫院管理決策提供數據支持，制定針對性的改進措施，不斷提升醫療質量與安全管理水平。

（七）強化醫患溝通與糾紛處理1.加強醫患溝通培訓定期組織醫務人員參加醫患溝通培訓，提高醫務人員溝通技巧和服務意識。要求醫務人員在診療過程中主動與患者溝通，耐心傾聽患者訴求，及時解答患者疑問，增進醫患信任。2.完善醫患糾紛處理機制建立健全醫患糾紛處理流程，明確各部門職責，確保糾紛得到及時、妥善處理。加強醫患糾紛調解工作，充分發揮醫院醫患關系辦公室的作用，積極引導患者通過合法途徑解決糾紛。對發生的醫患糾紛進行深入分析總結，查找原因，采取有效措施加以防范。

四、工作安排

（一）第一季度（1月3月）1.組織動員階段召開醫院醫療質量與安全管理工作會議，傳達上級有關精神，部署本年度工作任務。各科室組織學習本工作計劃，明確本科室工作目標和任務。2.完善制度與流程階段修訂完善各項醫療質量管理制度和醫療服務流程，確保制度和流程的科學性、合理性和有效性。加強對新修訂制度和流程的培訓，使醫務人員熟悉掌握并嚴格執行。

（二）第二季度（4月6月）1.質量檢查與評估階段醫院質量管理部門組織開展第一季度醫療質量與安全檢查，對各科室醫療質量指標完成情況、醫療核心制度執行情況、醫療安全管理等進行全面檢查。對檢查結果進行匯總分析，形成質量檢查報告，及時反饋各科室存在的問題，并提出整改意見。2.整改落實階段各科室針對質量檢查中發現的問題，制定整改措施，明確整改責任人，限期進行整改。醫院質量管理部門對各科室整改情況進行跟蹤檢查，確保整改措施落實到位。

（三）第三季度（7月9月）1.持續改進階段各科室根據整改情況，進一步完善本科室醫療質量與安全管理工作，持續改進醫療服務質量。醫院質量管理部門組織開展中期質量評估，對上半年醫療質量與安全管理工作進行全面總結，分析存在的問題及原因，調整工作策略和措施。2.業務培訓與技術提升階段按照年度業務培訓計劃，組織開展各類業務培訓和學術交流活動，邀請專家來院講學，提高醫務人員業務水平。加強新技術新項目開展的管理，對擬開展的新技術新項目進行論證和審核，確保技術安全有效。

（四）第四季度（10月12月）1.年終考核與總結階段醫院質量管理部門組織開展年度醫療質量與安全管理工作考核，對各科室全年工作目標完成情況進行全面考核評估。召開年度工作總結會議，對本年度醫療質量與安全管理工作進行全面總結，表彰先進科室和個人，分析存在的問題和不足，制定下一年度工作計劃。2.迎接檢查與持續改進階段做好迎接上級部門醫療質量與安全檢查的準備工作，對全年工作進行梳理和完善，確保各項工作符合要求。根據上級檢查反饋意見，進一步加強醫療質量與安全管理工作，持續改進醫療服務質量，不斷提升醫院整體水平。

五、工作保障1.組織保障成立醫院醫療質量與安全管理工作領導小組，由醫院院長擔任組長，各分管副院長擔任副組長，相關職能部門負責人和臨床科室主任為成員。領導小組負責統籌協調醫院醫療質量與安全管理工作，定期研究解決工作中的重大問題。2.人員保障加強質量管理隊伍建設，配備專職的質量管理工作人員，負責醫療質量與安全管理的日常工作。定期組織質量管理工作人員參加培訓，提高其業務能力和綜合素質。3.經費保障合理安排醫療質量與安全管理工作經費，用于業務培訓、質量檢查、信息化建設、新技術新項目開展等方面，確保各項工作順