醫(yī)囑執(zhí)行制度?一、總則1.目的規(guī)范醫(yī)囑執(zhí)行流程，確保醫(yī)囑準確、及時、安全地執(zhí)行，保障患者醫(yī)療安全和護理質(zhì)量。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院所有臨床科室及相關醫(yī)療護理人員。

二、醫(yī)囑的種類與開具1.醫(yī)囑的種類長期醫(yī)囑：有效時間在24小時以上，當醫(yī)生注明停止時間后失效。臨時醫(yī)囑：有效時間在24小時以內(nèi)，應在短時間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行（st），通常只執(zhí)行一次。備用醫(yī)囑長期備用醫(yī)囑（prn）：有效時間在24小時以上，必要時用，由醫(yī)生注明停止時間方為失效，并需注明間隔時間。臨時備用醫(yī)囑（sos）：僅在12小時內(nèi)有效，必要時使用，只執(zhí)行一次，過期未執(zhí)行則失效。2.醫(yī)囑的開具醫(yī)生開具醫(yī)囑應使用中文，字跡清楚，不得涂改。如需修改，應當在修改處簽名并注明修改日期。醫(yī)囑內(nèi)容應當準確、完整，包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（或病案號）、診斷、護理級別、飲食、體位、藥物（注明劑量、用法、時間等）、各種檢查及治療等。醫(yī)囑不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)生應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。

三、醫(yī)囑的接收與處理1.醫(yī)囑的接收護士工作站護士負責接收醫(yī)生下達的醫(yī)囑。接收醫(yī)囑時，應認真核對醫(yī)囑內(nèi)容，確認無誤后在醫(yī)囑本或電腦系統(tǒng)上簽名。如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑有誤或不清晰，應及時與醫(yī)生溝通確認，不得擅自更改或執(zhí)行。2.醫(yī)囑的處理長期醫(yī)囑處理護士將長期醫(yī)囑分別轉錄至各種執(zhí)行單上，如服藥單、注射單、輸液單、飲食單等，并在醫(yī)囑本或電腦系統(tǒng)上標記已轉錄。轉錄后的執(zhí)行單應妥善保存，作為執(zhí)行醫(yī)囑的依據(jù)。對于需長期執(zhí)行的醫(yī)囑，如護理級別、飲食等，應及時通知相關護理人員執(zhí)行。臨時醫(yī)囑處理臨時醫(yī)囑應立即執(zhí)行的，護士應在接到醫(yī)囑后15分鐘內(nèi)執(zhí)行。執(zhí)行后，在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽全名及執(zhí)行時間。臨時備用醫(yī)囑（sos），由護士將醫(yī)囑內(nèi)容轉抄至臨時備用醫(yī)囑執(zhí)行單上，并注明執(zhí)行時間范圍。患者需要時，護士應在12小時內(nèi)執(zhí)行，執(zhí)行后記錄執(zhí)行時間并簽全名；過期未執(zhí)行，則由護士在執(zhí)行單上用紅筆注明"未用"并簽全名。長期備用醫(yī)囑（prn），護士將醫(yī)囑內(nèi)容轉錄至長期備用醫(yī)囑執(zhí)行單上，每次執(zhí)行后，在臨時醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時間并簽全名。同時，在長期備用醫(yī)囑執(zhí)行單上注明執(zhí)行時間、執(zhí)行內(nèi)容及簽名。

四、醫(yī)囑的執(zhí)行1.執(zhí)行原則護士執(zhí)行醫(yī)囑時，應嚴格遵守無菌操作原則、查對制度及藥品管理制度。執(zhí)行前應認真核對醫(yī)囑內(nèi)容，包括患者姓名、床號、藥名、劑量、濃度、用法、時間等，確認無誤后方可執(zhí)行。執(zhí)行中應嚴格按照操作規(guī)程進行，確保操作準確、規(guī)范、安全。執(zhí)行后應及時在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽全名及執(zhí)行時間，并注明執(zhí)行結果（如已執(zhí)行、未執(zhí)行、拒絕執(zhí)行等）。2.藥物治療醫(yī)囑的執(zhí)行服藥、注射、輸液等操作前必須嚴格執(zhí)行"三查七對"制度。三查：操作前、操作中、操作后查（查七對的內(nèi)容）。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、用法、時間。擺藥后必須經(jīng)第二人核對無誤后方可執(zhí)行。使用毒、麻、精神藥品時，應嚴格遵守相關管理規(guī)定，實行雙人核對制度。對使用的毒、麻、精神藥品的名稱、劑量、用法、患者姓名、床號、病歷號等進行核對。使用后保留空安瓿，雙人核對無誤后，進行記錄并簽名。輸液時應嚴格執(zhí)行無菌技術操作，根據(jù)病情及藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)輸液速度。在輸液過程中，應密切觀察患者的反應，如有無輸液反應、局部有無滲漏等。如需更換液體或拔針時，應告知患者注意事項，并做好解釋工作。3.護理操作醫(yī)囑的執(zhí)行各種護理操作應按照護理操作規(guī)程進行，確保操作質(zhì)量。如吸痰、吸氧、導尿、灌腸等操作，應嚴格掌握適應證和禁忌證，操作后應做好記錄。對于有創(chuàng)操作，如穿刺、手術等，應嚴格遵守無菌操作原則，防止感染。操作前應向患者及家屬說明操作目的、方法、注意事項等，取得患者配合，并簽署知情同意書。

五、醫(yī)囑執(zhí)行的核對與監(jiān)督1.醫(yī)囑執(zhí)行核對每班對醫(yī)囑執(zhí)行情況進行核對。白班護士在下午下班前將本班執(zhí)行的醫(yī)囑核對一次。夜班護士在夜間將本班執(zhí)行的醫(yī)囑核對一次。每周護士長組織總核對一次所有醫(yī)囑，包括醫(yī)囑執(zhí)行單、電腦系統(tǒng)記錄等。核對內(nèi)容包括醫(yī)囑內(nèi)容與執(zhí)行單、執(zhí)行時間、簽名等是否一致。如發(fā)現(xiàn)不符，應及時查明原因并進行糾正。2.醫(yī)囑執(zhí)行監(jiān)督護士長定期檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，包括醫(yī)囑執(zhí)行的及時性、準確性、規(guī)范性等。護理部不定期對各科室醫(yī)囑執(zhí)行情況進行抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋并督促整改。對醫(yī)囑執(zhí)行過程中出現(xiàn)的問題，應及時分析原因，采取有效措施進行改進，防止類似問題再次發(fā)生。

六、醫(yī)囑的停止與重整1.醫(yī)囑的停止醫(yī)生根據(jù)患者病情變化或治療需要停止醫(yī)囑時，應在醫(yī)囑單上注明停止日期和時間，并簽名。護士在接到停止醫(yī)囑通知后，應停止相應的醫(yī)囑執(zhí)行，并在執(zhí)行單上注明停止時間。停止的醫(yī)囑應在醫(yī)囑單上用紅筆標記"取消"字樣。2.醫(yī)囑的重整當患者的長期醫(yī)囑調(diào)整項目較多或長期醫(yī)囑超過三頁時，應進行醫(yī)囑重整。重整醫(yī)囑時，在原醫(yī)囑最后一行下面劃一紅線，在紅線下用藍筆寫上"重整醫(yī)囑"及日期。將未停止的長期醫(yī)囑按原日期順序抄錄在紅線下，如有空格應在空格處劃一斜線至該行末尾。新開的長期醫(yī)囑應按醫(yī)囑書寫格式順序書寫在重整醫(yī)囑之后。重整醫(yī)囑后，應由醫(yī)生和護士核對無誤后簽名。

七、特殊情況處理1.患者拒絕執(zhí)行醫(yī)囑護士應了解患者拒絕執(zhí)行醫(yī)囑的原因，并向患者及家屬做好解釋工作。如患者仍拒絕執(zhí)行，護士應及時報告醫(yī)生及護士長。醫(yī)生應與患者及家屬溝通，了解其顧慮，必要時進行心理疏導。如患者仍堅持拒絕執(zhí)行，應在護理記錄中詳細記錄患者拒絕執(zhí)行醫(yī)囑的情況及溝通處理過程，并由患者及家屬簽名確認。2.醫(yī)囑執(zhí)行困難護士在執(zhí)行醫(yī)囑過程中，如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑存在執(zhí)行困難，如藥物過敏、設備故障等，應及時與醫(yī)生溝通。醫(yī)生應根據(jù)實際情況調(diào)整醫(yī)囑或采取其他替代措施。對于因客觀原因無法執(zhí)行的醫(yī)囑，護士應在護理記錄中詳細說明原因，并記錄與醫(yī)生溝通的情況。3.醫(yī)囑疑問處理護士對醫(yī)囑有疑問時，應及時向開具醫(yī)囑的醫(yī)生提出，不得盲目執(zhí)行。醫(yī)生應及時給予解答，如醫(yī)囑確有錯誤，應立即更正。如護士對解答仍有疑問，可向上級醫(yī)生或護士長反映，共同協(xié)商解決。

八、培訓與考核1.培訓內(nèi)容組織護理人員學習醫(yī)囑執(zhí)行制度、操作規(guī)程及相關法律法規(guī)。定期進行醫(yī)囑執(zhí)行流程的培訓，包括醫(yī)囑的接收、處理、執(zhí)行、核對等環(huán)節(jié)。開展藥物知識培訓，使護理人員熟悉常用藥物的作用、劑量、用法、不良反應等。2.培訓方式采用集中授課、案例分析、操作演示等多種方式進行培訓。定期組織護理人員進行醫(yī)囑執(zhí)行模擬演練，提高實際操作能力。3.考核定期對護理人員進行醫(yī)囑執(zhí)行制度及相關知識的考核。考核內(nèi)容包括理論知識和實際操作技能。考核結果與護理人員的績效掛