門診部醫療保險管理制度?一、總則1.目的為加強門診部醫療保險管理工作，規范醫療服務行為，保障參保人員的合法權益，確保醫療保險基金的合理使用，根據國家及地方有關醫療保險政策法規，結合門診部實際情況，制定本管理制度。2.適用范圍本制度適用于門診部全體醫護人員、管理人員以及與醫療保險相關的各項工作。3.基本原則嚴格執行國家及地方醫療保險政策法規，依法依規開展醫療保險服務。堅持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費，確保醫療服務質量，保障參保人員的醫療權益。加強醫療保險管理，規范醫療行為，控制醫療費用不合理增長，提高醫療保險基金使用效率。

二、醫療保險管理組織與職責1.醫療保險管理領導小組組成：由門診部主任擔任組長，副主任擔任副組長，各科室負責人為成員。職責全面負責門診部醫療保險管理工作，貫徹執行國家及地方醫療保險政策法規，制定和完善門診部醫療保險管理制度。定期召開醫療保險工作會議，研究解決醫療保險工作中的重大問題，部署醫療保險工作任務。監督檢查門診部醫療保險政策執行情況，對違規行為進行處理和糾正。協調與醫療保險經辦機構的關系，及時了解醫療保險政策動態，反饋門診部醫療保險工作情況。2.醫療保險辦公室組成：設在門診部綜合管理科，由綜合管理科科長兼任辦公室主任，配備專人負責醫療保險日常工作。職責負責醫療保險政策法規的宣傳、培訓和咨詢工作，組織醫護人員學習醫療保險政策法規，提高醫護人員的政策水平和業務能力。負責與醫療保險經辦機構的溝通協調工作，及時報送醫療保險相關報表和資料，辦理參保人員就醫登記、報銷等手續。負責審核參保人員的醫療費用，對不符合醫療保險政策規定的費用進行剔減，確保醫療保險基金的合理使用。負責收集、整理、分析醫療保險信息數據，定期向上級主管部門和醫療保險管理領導小組匯報醫療保險工作情況。負責處理參保人員的投訴和舉報，對涉及醫療保險的糾紛和問題進行調查處理，維護參保人員的合法權益。3.科室醫療保險管理小組組成：各科室主任為組長，科室醫護人員為成員。職責負責本科室醫療保險政策法規的宣傳和貫徹執行，組織本科室醫護人員學習醫療保險政策法規，規范本科室醫療服務行為。負責本科室參保人員就醫管理工作，嚴格掌握出入院標準，合理控制醫療費用，確保本科室醫療費用合理合規。協助醫療保險辦公室做好本科室參保人員醫療費用的審核工作，對本科室醫保費用情況進行自查自糾，及時發現和糾正存在的問題。負責收集本科室參保人員對醫療保險工作的意見和建議，及時反饋給醫療保險辦公室。

三、醫療保險政策宣傳與培訓1.宣傳方式在門診部顯著位置設置醫療保險宣傳欄，定期更新醫療保險政策法規、報銷流程、就醫指南等內容。利用門診部微信公眾號、網站等新媒體平臺，發布醫療保險相關信息，方便參保人員查詢和了解。印發醫療保險宣傳資料，如宣傳手冊、明白紙等，免費發放給參保人員，提高參保人員對醫療保險政策的知曉率。組織開展醫療保險政策咨詢活動，定期安排專人在門診部大廳為參保人員提供現場咨詢服務，解答參保人員的疑問。2.培訓計劃制定年度醫療保險培訓計劃，明確培訓內容、培訓對象、培訓時間和培訓方式。培訓內容包括國家及地方醫療保險政策法規、醫療保險服務協議、醫療保險報銷流程、醫療服務規范、醫保信息系統操作等。培訓對象為門診部全體醫護人員、管理人員以及新入職員工。培訓方式采用集中培訓、專題講座、網絡培訓、現場演示等多種形式相結合，確保培訓效果。3.培訓考核建立醫療保險培訓考核制度，對參加培訓的人員進行考核。考核內容包括培訓知識掌握情況、實際操作能力等。考核結果與醫護人員的績效考核、職稱晉升等掛鉤，對考核不合格的人員進行補考或再次培訓，直至考核合格為止。

四、醫療保險就醫管理1.掛號與就診參保人員就診時，應主動出示本人有效身份證件和醫療保險憑證，掛號人員應認真核對參保人員身份信息，確保掛號信息準確無誤。醫護人員在診療過程中，應嚴格按照醫療保險政策規定和醫療服務規范進行診治，認真書寫病歷、醫囑等醫療文書，詳細記錄參保人員的病情、診斷、治療方案等信息。對于需要住院治療的參保人員，科室應嚴格掌握住院指征，確保符合住院標準的參保人員及時住院治療。住院科室應在參保人員入院后24小時內將住院信息錄入醫療保險信息系統，并按照規定辦理住院登記手續。2.檢查與治療醫護人員應根據參保人員的病情需要，合理安排檢查和治療項目，嚴格控制不必要的檢查和治療。確需進行特殊檢查、特殊治療的，應事先征得參保人員或其家屬同意，并履行簽字手續。對于醫療保險目錄內的診療項目和藥品，應嚴格按照規定使用，不得超目錄范圍使用或分解住院、掛床住院等違規行為。對于醫療保險目錄外的診療項目和藥品，應事先告知參保人員或其家屬，并征得其同意后使用。使用目錄外項目和藥品的費用，應單獨結算，由參保人員個人承擔。3.出院結算參保人員出院時，科室應及時辦理出院手續，結算住院費用。住院費用結算應嚴格按照醫療保險政策規定進行，準確計算醫療保險報銷金額和個人應承擔的費用。科室應在參保人員出院后5個工作日內將住院費用明細清單打印并交給參保人員或其家屬，參保人員或其家屬對費用明細清單有異議的，可在規定時間內提出查詢和申訴。醫療保險辦公室應及時審核科室報送的住院費用結算信息，對不符合醫療保險政策規定的費用進行剔減，并將審核后的結算信息報送醫療保險經辦機構。

五、醫療保險費用審核與結算1.費用審核原則嚴格按照國家及地方醫療保險政策法規和醫療保險服務協議的規定進行審核，確保醫療保險基金的合理使用。審核內容包括參保人員身份信息、就醫記錄、診療項目、藥品使用、收費標準等，確保費用的真實性、合理性和合規性。對審核中發現的問題，應及時與科室溝通核實，要求科室提供相關證明材料或進行整改。2.審核流程科室在每月規定時間內將參保人員的醫療費用明細清單及相關病歷資料報送醫療保險辦公室。醫療保險辦公室工作人員對報送的費用信息進行初審，對不符合醫療保險政策規定的費用進行標記和記錄。醫療保險辦公室組織相關人員對初審中發現的問題進行集中會審，對會審結果進行確認。醫療保險辦公室將審核后的費用信息報送醫療保險經辦機構，辦理費用結算手續。3.結算方式醫療保險費用結算采用總額預付、按項目付費、按病種付費等多種方式相結合，具體結算方式按照醫療保險經辦機構的規定執行。門診部與醫療保險經辦機構定期進行費用結算，結算周期為[結算周期時長]。醫療保險經辦機構在收到門診部報送的結算信息后，經審核無誤后，按照規定將醫療保險報銷金額撥付至門診部指定賬戶。門診部對醫療保險經辦機構撥付的費用進行核對，如有異議應及時與醫療保險經辦機構溝通協調，確保費用結算準確無誤。

六、醫療保險信息系統管理1.系統操作規范嚴格按照醫療保險信息系統操作手冊的規定進行操作，確保系統數據的準確性和安全性。操作人員應妥善保管個人賬號和密碼，不得將賬號和密碼泄露給他人。因操作不當或賬號密碼泄露導致的信息安全問題，由操作人員承擔相應責任。定期對醫療保險信息系統進行數據備份，防止數據丟失。備份數據應妥善保存，保存期限按照國家及地方有關規定執行。2.系統維護與管理安排專人負責醫療保險信息系統的日常維護和管理工作，及時處理系統故障和問題。定期對醫療保險信息系統進行檢查和評估，根據系統運行情況和業務需求，及時進行系統升級和優化，確保系統的穩定性和兼容性。加強與醫療保險信息系統開發商和技術支持人員的溝通協調，及時獲取系統更新信息和技術支持，保障系統的正常運行。3.信息安全管理建立健全醫療保險信息安全管理制度，加強信息安全防護措施，防止醫療保險信息泄露、篡改和丟失。對涉及醫療保險信息的計算機設備、存儲介質等進行嚴格管理，設置訪問權限，防止無關人員接觸和使用。定期開展信息安全培訓和教育活動，提高全體人員的信息安全意識，防范信息安全風險。

七、醫療保險監督與考核1.內部監督機制建立健全門診部醫療保險內部監督機制，定期對醫療保險政策執行情況、醫療服務質量、費用控制情況等進行監督檢查。醫療保險管理領導小組定期組織對門診部醫療保險工作進行全面檢查，對發現的問題及時提出整改意見，并跟蹤整改落實情況。醫療保險辦公室定期對科室醫療保險工作進行專項檢查，重點檢查科室醫保政策執行情況、醫療服務規范情況、費用控制情況等，對檢查中發現的問題及時督促科室進行整改。設立醫療保險舉報投訴電話和郵箱，接受參保人員和社會各界的監督舉報。對舉報投訴事項及時進行調查處理，并將處理結果反饋給舉報人。2.考核指標與方法制定醫療保險工作考核指標體系，包括醫療保險政策執行情況、醫療服務質量、費用控制情況、參保人員滿意度等方面的指標。考核方法采用定期考核與不定期考核相結合、定量考核與定性考核相結合的方式。定期考核每季度進行一次，不定期考核根據工作需要隨時開展。考核結果與科室和個人的績效考核、評先評優等掛鉤，對醫療保險工作成績突出的科室和個人給予表彰獎勵，對存在問題的科室和個人進行批評教育和相應處罰。3.違規處理措施對于違反醫療保險政策法規和醫療保險服務協議的行為，按照以下規定進行處理：對違規科室和個人進行批評教育，責令其限期整改。對違規行為情節較輕的，扣減科室和個人相應的績效考核分數，并取消當年評先評優資格。對違規行為情節較重的，除扣減績效考核分數和取消評先評優資格外，