醫(yī)院感染病例報(bào)告制度29103?一、總則1.目的為加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、診斷和報(bào)告醫(yī)院感染病例，有效控制醫(yī)院感染的傳播和流行，保障醫(yī)療安全，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有科室和工作人員。

二、醫(yī)院感染的定義與診斷標(biāo)準(zhǔn)1.定義醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。2.診斷標(biāo)準(zhǔn)參照衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》執(zhí)行。臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格按照診斷標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確判斷醫(yī)院感染病例。

三、報(bào)告責(zé)任1.臨床醫(yī)生負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染病例的診斷、報(bào)告工作。一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，應(yīng)及時(shí)填寫《醫(yī)院感染病例報(bào)告卡》，并在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理科。如懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)，應(yīng)立即電話報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并在2小時(shí)內(nèi)提交書面報(bào)告。對(duì)于醫(yī)院感染病例，應(yīng)積極進(jìn)行治療和控制，采取有效措施防止感染的傳播。2.護(hù)士協(xié)助醫(yī)生觀察和記錄醫(yī)院感染病例的相關(guān)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疑似醫(yī)院感染病例，并報(bào)告醫(yī)生。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作和消毒隔離制度，做好病房環(huán)境的清潔和消毒工作，預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生。如發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，并配合醫(yī)院感染管理科進(jìn)行調(diào)查和處理。3.檢驗(yàn)科工作人員負(fù)責(zé)醫(yī)院感染相關(guān)標(biāo)本的檢驗(yàn)工作，及時(shí)、準(zhǔn)確地報(bào)告檢驗(yàn)結(jié)果。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)異常時(shí)，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)院感染管理科報(bào)告，并提供相關(guān)檢驗(yàn)數(shù)據(jù)。對(duì)醫(yī)院感染病原體的分離、鑒定和藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析，為醫(yī)院感染的診斷和治療提供依據(jù)。4.醫(yī)院感染管理科工作人員負(fù)責(zé)醫(yī)院感染病例報(bào)告的收集、整理、分析和反饋工作。定期對(duì)醫(yī)院感染病例報(bào)告進(jìn)行審核，對(duì)漏報(bào)、遲報(bào)等情況進(jìn)行督促整改。對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)和流行病學(xué)調(diào)查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)的線索，并組織開展調(diào)查和控制工作。為臨床科室提供醫(yī)院感染預(yù)防與控制的技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控意識(shí)和能力。

四、報(bào)告流程1.散發(fā)病例報(bào)告流程臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)填寫《醫(yī)院感染病例報(bào)告卡》，詳細(xì)記錄患者的基本信息、感染日期、感染部位、臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)、治療措施等內(nèi)容。將填寫好的《醫(yī)院感染病例報(bào)告卡》交至本科室護(hù)士站，護(hù)士核對(duì)無誤后，通過醫(yī)院信息系統(tǒng)將報(bào)告卡上報(bào)至醫(yī)院感染管理科。醫(yī)院感染管理科收到報(bào)告卡后，進(jìn)行審核和登記，并對(duì)病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)和分析。如發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)與臨床科室溝通核實(shí)。2.疑似醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程臨床醫(yī)生或科室發(fā)現(xiàn)疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)立即電話報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并同時(shí)采取初步的控制措施，如隔離患者、加強(qiáng)消毒隔離、暫停相關(guān)診療操作等。醫(yī)院感染管理科接到報(bào)告后，應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。組織相關(guān)專家進(jìn)行會(huì)診，確定是否為醫(yī)院感染暴發(fā)。如確診為醫(yī)院感染暴發(fā)，醫(yī)院感染管理科應(yīng)立即向醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，并在24小時(shí)內(nèi)提交書面報(bào)告。報(bào)告內(nèi)容包括暴發(fā)的基本情況、感染源、感染途徑、發(fā)病人數(shù)、臨床表現(xiàn)、初步調(diào)查結(jié)果、采取的控制措施等。醫(yī)院應(yīng)按照《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》的要求，積極組織開展調(diào)查和控制工作，分析暴發(fā)原因，采取有效的控制措施，防止感染的進(jìn)一步傳播。同時(shí)，及時(shí)向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。

五、報(bào)告內(nèi)容要求1.《醫(yī)院感染病例報(bào)告卡》內(nèi)容患者基本信息：包括姓名、性別、年齡、住院號(hào)、科室、床號(hào)、入院日期、出院日期等。感染相關(guān)信息：感染日期、感染部位、臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)、治療措施、病原體檢測(cè)結(jié)果（如培養(yǎng)及藥敏結(jié)果）等。報(bào)告人信息：報(bào)告醫(yī)生姓名、職稱、聯(lián)系電話等。2.醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告內(nèi)容基本情況：醫(yī)院名稱、地點(diǎn)、時(shí)間、科室、發(fā)病人數(shù)等。感染源：可能的感染源及傳播途徑分析。臨床表現(xiàn)：詳細(xì)描述患者的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。初步調(diào)查結(jié)果：包括病例的三間分布（時(shí)間、地點(diǎn)、人群）、感染因素分析等。已采取的控制措施：如隔離措施、消毒措施、暫停相關(guān)診療操作等。下一步工作計(jì)劃：進(jìn)一步調(diào)查的方向、控制措施的調(diào)整等。

六、審核與反饋1.審核醫(yī)院感染管理科對(duì)上報(bào)的醫(yī)院感染病例報(bào)告進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括報(bào)告的完整性、準(zhǔn)確性、邏輯性等。如發(fā)現(xiàn)報(bào)告內(nèi)容不完整或存在疑問，及時(shí)與報(bào)告科室聯(lián)系，要求補(bǔ)充或核實(shí)相關(guān)信息。2.反饋醫(yī)院感染管理科定期對(duì)醫(yī)院感染病例報(bào)告情況進(jìn)行分析總結(jié)，將分析結(jié)果反饋給臨床科室，提出改進(jìn)建議。針對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件，在調(diào)查處理結(jié)束后，及時(shí)向相關(guān)科室反饋調(diào)查結(jié)果和整改要求，督促科室落實(shí)整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。

七、漏報(bào)與遲報(bào)的處理1.定義漏報(bào)：指應(yīng)報(bào)告的醫(yī)院感染病例未及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染管理科。遲報(bào)：指超過規(guī)定的報(bào)告時(shí)間（24小時(shí)）上報(bào)醫(yī)院感染病例報(bào)告。2.處理措施醫(yī)院感染管理科定期對(duì)醫(yī)院感染病例報(bào)告進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)漏報(bào)、遲報(bào)情況時(shí)，及時(shí)與責(zé)任科室溝通，核實(shí)原因。對(duì)于漏報(bào)病例，責(zé)任科室應(yīng)在發(fā)現(xiàn)漏報(bào)后24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)報(bào)《醫(yī)院感染病例報(bào)告卡》，并說明漏報(bào)原因。對(duì)于遲報(bào)病例，醫(yī)院感染管理科應(yīng)進(jìn)行記錄，并根據(jù)遲報(bào)情況的嚴(yán)重程度，對(duì)責(zé)任科室和責(zé)任人進(jìn)行相應(yīng)的處理。處理方式包括口頭警告、書面批評(píng)、納入績(jī)效考核等。對(duì)多次出現(xiàn)漏報(bào)、遲報(bào)的科室，醫(yī)院感染管理科應(yīng)加強(qiáng)督導(dǎo)檢查，組織相關(guān)培訓(xùn)，提高科室人員的醫(yī)院感染報(bào)告意識(shí)和責(zé)任心。

八、培訓(xùn)與教育1.培訓(xùn)內(nèi)容醫(yī)院感染病例報(bào)告制度及流程。醫(yī)院感染的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)測(cè)方法。醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告與處置要求。《醫(yī)院感染病例報(bào)告卡》的填寫規(guī)范。2.培訓(xùn)對(duì)象全體醫(yī)務(wù)人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員等。新入職人員、進(jìn)修人員、實(shí)習(xí)人員等。3.培訓(xùn)方式定期組織集中培訓(xùn)，邀請(qǐng)醫(yī)院感染管理專家進(jìn)行授課，講解相關(guān)知識(shí)和技能。開展專題講座，針對(duì)醫(yī)院感染病例報(bào)告中的常見問題和難點(diǎn)進(jìn)行深入分析和講解。利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)、宣傳欄等形式，宣傳醫(yī)院感染病例報(bào)告制度和相關(guān)知識(shí)，提高醫(yī)務(wù)人員的知曉率。結(jié)合實(shí)際案例進(jìn)行培訓(xùn)，通過分析真實(shí)的醫(yī)院感染病例和暴發(fā)事件，加深醫(yī)務(wù)人員對(duì)報(bào)告制度的理解和掌握。

九、監(jiān)督與考核1.監(jiān)督醫(yī)院感染管理委員會(huì)定期對(duì)醫(yī)院感染病例報(bào)告制度的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，確保制度的有效落實(shí)。醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)日常的監(jiān)督工作，對(duì)各科室醫(yī)院感染病例報(bào)告情況進(jìn)行不定期抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督促整改。2.考核將醫(yī)院感染病例報(bào)告工作納入科室和醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效考核內(nèi)容，制定具體的考核指標(biāo)和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。考核內(nèi)容包括報(bào)告的及時(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性等方面。對(duì)于考核成績(jī)優(yōu)秀的科室和個(gè)人給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)于考核不合格的科室和個(gè)人進(jìn)行相應(yīng)的處罰。

十、附則1.本制度自