關于肌松藥的殘余及拮抗問題第1頁，共34頁，星期日，2025年，2月5日內容提要應重視肌松藥的殘余作用1.殘余作用2.拮抗發生率是否需要拮抗原因常用拮抗劑及特點對呼吸影響Sug(一種肌松拮抗劑)化特點學結構,作用特點判斷標準預防第2頁，共34頁，星期日，2025年，2月5日肌松藥的殘余作用引起重視第3頁，共34頁，星期日，2025年，2月5日流行病學法國,維庫溴銨術后恢復室RNMB（肌松殘余）發生率為42%潘庫溴銨等長效肌松藥20％～50％Tiret等,65例因麻醉因素致死的病例約50%由肌松藥的殘余引起全麻并發癥53例有24例系拮抗不全所致的呼吸抑制產生中國未見報道?但醫患糾紛不斷第4頁，共34頁，星期日，2025年，2月5日殘余作用發生率Viby-Mogensen潘、箭毒長效不拮抗PACUTOFR（術后四個成串刺激肌松監測）<0.725%-42%Debaene526中效肌松2倍ED95不拮抗PACU（麻醉后治療監測室）TOFR<0.716%<0.945%Murphy120婦科羅庫TOFR2-4新斯拮抗臨床判斷及TOFR均滿意后拔管測TOFR<0.758%<0.988%第5頁，共34頁，星期日，2025年，2月5日發生殘余作用的原因肌松藥的安全系數高，劑量范圍大個體差異作用時效不確切性（年齡，體質，內環境，聯合）各肌群阻滯不一致性無可靠監測方法第6頁，共34頁，星期日，2025年，2月5日膈肌起效快,時間短恢復快耐受性強量效右移血供豐富Ach密度大喉肌起效快時間短恢復快阻滯度小于姆內收肌所需劑量大于姆內收血供豐富Ach密度大眼匝肌最大阻滯快,恢復快右移咬肌,吞咽肌起效快恢復慢阻滯度大于膈喉和姆內左移Ach密度小.除咬肌外,其它均較姆內收肌敏感性差起效快恢復快第7頁，共34頁，星期日，2025年，2月5日殘余作用對機體影響殘余作用氣道阻塞食道張力誤吸低氧高碳血癥呼吸感受器.肺部感染肺不張肺功能下降第8頁，共34頁，星期日，2025年，2月5日殘余作用對呼吸影響1.上氣道阻塞(UAO)1970年代UAO致死報告2003年Iikermann50%肺活量時最大呼氣/吸氣流速>1為標準當TOFR0.5-0.85時,8/12和3/12發生UAO但Spo2正常第9頁，共34頁，星期日，2025年，2月5日殘余作用對呼吸影響2.食道張力誤吸14位自愿者經食管插入傳感器(咽,食管,咽縮肌,舌根)持續輸注維庫TOFR0.6,0.7,0.8,0.9觀察吞造影劑的誤吸發生率,食管上段壓力曲線和張力等結果:除TOFR>0.9時無誤吸,但咽肌群協調力下降外,其余均有第10頁，共34頁，星期日，2025年，2月5日殘余作用對呼吸影響3.低氧和高碳血癥BissingerPACU83例維庫或潘庫結果:TOFR低氧高碳<0.760%30%>0.710%8%第11頁，共34頁，星期日，2025年，2月5日殘余作用對呼吸影響4.對呼吸感受器影響Erkisson健康受試者缺氧時可剌激感受器提高潮氣和通氣量應用肌松藥TOFR<0.7后不再增加(調節機制受損)結論,肌松藥使頸動脈體化學感受器對低氧反應降低(煙堿受體阻斷)第12頁，共34頁，星期日，2025年，2月5日殘余作用對呼吸影響5.增加肺部感染和肺不張可能1997年,Berg大樣本多中心,691例46(6.7%)發生肺部感染潘發生率大于其它<0.9還有可能第13頁，共34頁，星期日，2025年，2月5日殘余作用對呼吸影響6.肺功能下降TOFR0.5FVC下降11%FIV1(用力吸氣容量)和PIF(最大吸氣流量)為基礎值70%和64%FEV1(用力呼氣容量)和PEF(最大呼氣流量)為基礎值87%和80%

第14頁，共34頁，星期日，2025年，2月5日殘余作用特點發生時間隱蔽性臨床表現多樣化與監測指標不相符與其它因素難鑒別危害性易忽視第15頁，共34頁，星期日，2025年，2月5日殘余作用判斷標準傳統標準:睜眼,握手,指令,抬頭等金標準抬頭5秒以上EngbackEikermann提出質疑12例受試者羅庫維持TOFR分別為0.5、0.8、0.90.5無呼吸困難，氧飽100%11/12人抬頭5秒以上10/12吞咽受損8/12氣道梗阻第16頁，共34頁，星期日，2025年，2月5日殘余作用判斷標準Ali和1970`sEMMGTOFR>0.7睜眼，抬頭，無呼吸受抑TOFR<0.7為殘余標準1996年Viby-Mogensen改為0.8不久0.9甚至1.0第17頁，共34頁，星期日，2025年，2月5日國內TOFR<0.7第18頁，共34頁，星期日，2025年，2月5日殘余肌松作用的預防避免肌松過深TOFR1-2可滿足腹部手術氣管插管無需0常規,正確使用拮抗劑2003年Debaene526例術后不拮抗TOFR<0.7(16%),0.9(45%)拮抗后2小時,TOFR<0.7(10%),0.9(37%)第19頁，共34頁，星期日，2025年，2月5日是否需要應用拮抗劑反對贊同自然蘇醒麻醉本身逆生理淺麻醉不再追捧肌松藥用量減少復合麻醉中相互作用突顯蘇醒延遲發生率升高現在大多用中短效恢復快中短效殘余發生率升高適時應用拮抗必要的第20頁，共34頁，星期日，2025年，2月5日常用肌松藥拮抗劑

抗膽堿脂酶藥非化學性結合(依酚氯銨)靜電結合作用短暫作用為新斯的明的1/15-20氨甲酰酯(新斯的明,毒扁豆堿,吡啶斯明)與乙酰膽堿競爭酶形成氨甲酰酯,可逆不可逆(有機磷)第21頁，共34頁，星期日，2025年，2月5日常用藥藥效起效時間維持時間min作用部位常用劑量新斯的明0.8-2min++60接頭前和后初量1-2mg,最大5mg吡啶斯明12-16min+++90接頭后15mg/kg依氯酚氨7-11min+60接頭前35mg/kg第22頁，共34頁，星期日，2025年，2月5日抗膽堿脂酶藥量效劑量依賴關系(一定范圍內)封頂新斯的明<0.06mg/kg總量<5mg拮抗長效量>中短效不能拮抗深度肌松箭毒潘維庫阿曲羅庫美維ED50μg/kg17±113±210±110±117±12±0.1ED90μg/kg45±345±624±222±233±15±0.1第23頁，共34頁，星期日，2025年，2月5日常規拮抗劑的共性季銨類水溶性無中樞作用口服生物利用度小,靜注二室分布分布容積較肌松藥大些,有一定蓄積肝代謝少,產物有1/10活性腎排泄為主迷走興奮第24頁，共34頁，星期日，2025年，2月5日新型拮抗劑Sugammadex(org25969)，中文名“光明”是一種改良的γ環糊精，環糊精糖苷轉移酶與淀粉作用產生的低聚糖碳水化合物(水解)內含6-12個葡萄糖分子以α-1，4糖苷鍵相連,(實際上是淀粉水解)是甾體類型類特異性拮抗劑第25頁，共34頁，星期日，2025年，2月5日α-1,4糖苷健OH-OH脫水而成淀粉酶41第26頁，共34頁，星期日，2025年，2月5日β環糊精立體結構內層親脂外層親水第27頁，共34頁，星期日，2025年，2月5日三種環糊精αβ(Sug)改良γ葡萄糖數578-12水溶性低低高結合方式物理結合物理結合配位健代謝是是否?途徑口服口服靜注臨床應用包埋藥品包埋藥品螯合第28頁，共34頁，星期日，2025年，2月5日Sugammadex結構羧基硫代酸酯鈉加深空腔與6位碳結合主分子和客分子(羅的四個甾環)1:1螯合,化學膠囊改良:增加洞穴增加水溶性第29頁，共34頁，星期日，2025年，2月5日甾體的化學結構甾體四環卡入環糊精空穴內N+COOH-配位健結合第30頁，共34頁，星期日，2025年，2月5日球形:羅桿形:Org第31頁，共34頁，星期日，2025年，2月5日新拮抗劑優點高度選擇性(甾體,瑞>羅>潘,苯異,琥無)劑量依賴性直接作用(可拮抗深度阻滯,無再箭毒化)不受體