創傷和戰傷TraumaandMilitaryInjury外科學第十三章交通傷、高能量損傷、突發、高科技事故多多發傷多、復合傷多傷情復雜、傷勢重、危重患者多、死亡率高創傷—“現代文明的孿生兄弟

創傷占急診病人的30%

創傷50%

以上由交通事故引起全國每年因交通死亡人數超過7萬創傷占1~4歲兒童死亡率52%

國際上34歲以下人群中，創傷是第1

位死因創傷外科創傷Trauma創傷的定義、分類創傷的病理生理及其修復的特點創傷的診斷與治療原那么淺部軟組織創傷創傷〔Trauma〕學習內容

機械性致傷因子所造成的損傷，為動力作用造成的組織連續性破壞和功能障礙一、創傷的定義創傷的定義和分類分類的目的二、創傷的分類便于各級醫護救治人員迅速了解病情、擬定救治措施便于資料的整理分析，有利于科學研究創傷的定義和分類按致傷原因分類創傷的定義和分類顱腦傷胸部傷肢體傷腹部傷按受傷部位、組織器官分類創傷的定義和分類閉合性創傷

開放性創傷

——受到不同程度的污染按傷后皮膚是否完整分類創傷的定義和分類重傷胸內、腹內或顱內等重要器官的損傷呼吸、循環、意識等重要生理功能障礙創傷的定義和分類按傷情輕重分類創傷的臨床表現和病理特點創傷局部反響〔IC〕全身反響〔TIMN〕炎癥〔I〕細胞增生〔C〕體溫反響〔T〕神經內分泌系統變化〔N〕代謝變化〔M〕免疫功能變化〔I〕創傷性炎癥臨床表現紅、腫、熱、痛創傷的局部反響作用及后果炎癥本身——機體的正常反響，利于創傷修復炎癥反響強烈廣泛——過猶不及，不利于創傷修復正常3～5天消退

炎癥介質(TNF、IL等)作用于體溫中樞并發感染時體溫明顯增高深度休克抑制體溫中樞創傷的全身反響體溫反響〔T〕——體溫中樞

體溫中樞受損嚴重時創傷的全身反響免疫功能〔Ⅰ〕嚴重創傷時——免疫功能降低免疫細胞功能下降抑制免疫的物質分泌

創傷的全身反響代謝變化〔M〕——靜息能耗增加三大代謝加速

糖原代謝、蛋白質代謝、脂肪代謝代謝加速的后果——雙刃劍有利于創傷修復提供能量和蛋白質不利于創傷修復細胞萎縮、體重減輕創傷的全身反響神經內分泌系統的變化〔N〕下丘腦—垂體軸交感神經—腎上腺髓質軸目的：維持有效循環血量，保證重要臟器的血供創傷的全身反響創傷的并發癥

感染細菌污染免疫功能下降休克失血性休克感染性休克神經性休克缺血—灌注再損傷創傷修復的根本方式由增生的細胞和細胞間質，充填、連接或代替缺損的組織理想的創傷修復完全由原來性質的細胞來修復，恢復原有的結構和功能創傷的修復一、創傷組織修復過程纖維蛋白充填細胞增生組織塑形創傷的修復一期愈合或原發愈合二期愈合或瘢痕愈合治療創傷應爭取一期愈合二、創傷愈合類型創傷的修復感染異物存留或失活組織過多血流循環障礙局部制動不夠全身性因素：年齡、營養、激素三、不利于創傷修復的因素創傷的修復詢問的對象：可靠性〔患者或目擊者〕致傷原因傷后病癥及演變過程既往史一、病史詢問創傷的診斷全身情況、生命體征詳細檢查各部位仔細觀察傷口創面創傷的診斷三、體格檢查實驗室檢查穿刺和導管檢查影像學檢查X、CT、MRI其他電子儀器導管創傷的診斷四、輔助檢查四、本卷須知危、急、重癥立即搶救穩、準、輕、快注意隱蔽傷注意不聲的病人密切觀察疑診病人創傷的診斷原那么優先處理危及生命和其他緊急的問題〔ABC〕本卷須知創傷的治療一、急救——搶救生命

搶救積極、保持鎮定、工作有序組織人力協作

防止再次損傷和醫源性損害心搏驟停窒息大出血開放性氣胸休克腹部內臟脫出二、必須優先搶救的急癥創傷的治療體位和局部制動

半臥位——利于呼吸抬高患肢——減輕腫脹三、治療創傷的治療鎮痛鎮靜和心理治療

綜合判斷適當給予應用麻醉鎮痛藥創傷的治療感染的防治監測循環系統變化維持血容量及時進行抗休克治療休克的防治創傷的治療酸堿失衡和電解質紊亂及時檢查、對應補液處理維持體液平衡和營養代謝清潔傷口——直接縫合污染和感染傷口——清創后直接縫合或延期縫合開放性創傷的處理創傷的治療淺表軟組織挫傷——理療、藥物骨折與關節脫位——復位、固定頭、頸等重要部位——及時診斷、專科處理閉合性創傷的處理組織修復和恢復生理功能的統一功能康復的重要作用功能練習

皮膚與淺層肌之間的軟組織淺部軟組織創傷

淺挫傷小刺傷淺部切割傷必須檢查有無深部組織與器官損傷淺部軟組織創傷挫傷治療早期〔12小時內〕冷敷、加壓包扎、抬高患肢中后期熱敷、理療活血化瘀藥物淺部軟組織創傷小刺傷治療止血、消毒、包扎、保持局部枯燥拔出異物(X光片了解異物)抗感染淺部軟組織創傷淺部切割傷急救壓迫止血，加壓包扎破傷風抗毒血清、抗生素的早期使用淺部軟組織創傷淺部切割傷淺表小傷口的處理等滲鹽水棉球蘸干凈組織裂隙

75%酒精消毒外周皮膚創可貼淺部軟組織創傷淺部切割傷一般傷口處理清潔傷口——清創縫合污染傷口或清潔傷口超8小時——清創縫合或清創引流淺部軟組織創傷淺部切割傷感染傷口的處理戰傷MilitaryInjury戰傷〔MilitaryInjury〕學習內容

救治組織設施以定點與機動相結合

分級救治和治送結合急救和緊急治療為重點重視戰場的防護發揚軍民結合協同救治的傳統精神戰傷救治原那么?戰傷救治原那么?戰傷救治原那么戰傷分級救治戰役前方救治機構戰略前方救治機構戰傷分級救治

連、營、團和師各級救護單位海軍艦船、碼頭救護所空軍的兩級救護站連、營及海、空救護組從前方接回傷員繼續急救進行傷員分類留治1~2周內可治愈歸隊的傷員參加核武器或化學毒劑的傷員搶救和早期治療團和師救護所戰傷分級救治戰役前方救治機構軍、兵種和戰區的醫院一線醫院靠近前沿，與師救護所保持銜接二線醫院設置在基地戰略前方救治機構戰傷分級救治戰傷傷員分類傷型閉合傷、開放傷穿透傷、非穿透傷貫穿傷、盲管傷、切線傷傷勢輕、中、重傷標紅(重)、白(骨)、藍(放)、黑(傳)、黃(化)戰傷傷員分類戰傷救治工作的根本要求戰傷救治工作的根本要求

通氣——恢復呼吸道通暢止血——防止失血性休克包扎——保護傷口、減少污染固定——減輕疼痛、防治休克搬運——背、夾、拖、抬、架指摳口咽法擊背法垂俯壓腹法托頜牽舌法開放氣胸轉變為閉合氣胸引流通氣止血——出血種類動脈性：血色鮮紅，呈搏動性

靜脈性：血色暗紅，雖不會噴出，但如大靜脈受損，失血也多

微血管：大多只從傷口滲出，常能自然止血指壓法：動脈性壓迫包扎法：靜脈性或微血管填塞法：靜脈性或微血管止血帶法：動脈性或大靜脈止血——方法止血——指壓法止血——止血帶法必需做顯著標志，注明時間每1小時放松1～2分鐘防止直接與皮膚接觸防止壓迫神經包扎常用材料

繃帶、三角巾、衣褲、巾單包扎要求包好后固定不移動和松緊適度三角巾包扎法

包扎簡便，能適用各個部位，不便于加壓，也不夠牢固包扎繃帶卷包扎法固定牽引傷肢、矯正畸形固定前骨折處遠、近兩個關節固定范圍因地制宜、就地取材必要時可采取自體固定固定材料搬運方法背、夾、拖、抬、架搬運本卷須知骨折、特別是脊柱損傷的傷員必須保持傷處穩定、切勿彎曲或扭動昏迷傷員搬運時必須保持呼吸道通暢原發傷道腔隙不規那么內有失活組織、異物、血液和血凝塊挫傷區緊接原發傷道并發組織壞死震蕩區由受側沖力后血液循環發生障礙所致可有充血、水腫、血栓形成盲管傷只有入口而無出口貫穿傷有入口和出口切線傷入口與出口相連成溝狀反跳傷出口與入口在同處

彈道都受到程度不同的污染詢問檢查傷情積極防治休克、防治感染早期清創應在傷后8~12小時內施行早期用抗菌藥物傷口已經感染只宜引流初期處理傷口未發生感染3~7日內將創緣縫合傷口可能接近一期愈合傷口發生感染更換敷料、到達二期愈合較大的傷口需植皮或者切除肉芽組織再縫合后繼處理高速小彈片傷處理要點沖擊傷(Blastinjury)聽器沖擊傷眼沖擊傷臨床表現結膜或角膜充血、出血眼球穿孔、異物羞明、視力模糊甚或失明治療胸部沖擊傷臨床表現胸痛、胸悶、呼吸困難、發紺咳嗽、咯血、咯血性泡沬痰治療腹部沖擊傷臨床表現腹痛、惡心、嘔吐腹膜炎體征——觸痛、反跳痛和肌緊張

X線腹透——胃腸穿孔后的腹腔游離氣體腹腔穿刺——吸出胃腸內容物、尿液或血液治療顱腦沖擊傷臨床表現意識喪失持續數分鐘至數日表情冷淡、抑郁、激怒、失眠、記憶力減退嚴重時發生顱內壓增高癥、局灶性病癥腦電圖可呈現異常波形。需要時可作腦脊液檢查治療臥床休息、適當給予鎮靜藥意識喪失時，須加強呼吸道護理脫水療法需要時可作顱骨鉆孔探查

創傷復合傷(TraumaCombinedinjury)臨床表現

休克發生率高容易并發感染且程度較嚴重容易發生器官功能障礙死亡率較高大出血、窒息休克或多器官功能不全綜合征(MODS)采集受傷史檢查各部位的傷情，著重檢查循環、呼吸、眼、耳、中樞神經的病變急診檢查外周血細胞、尿常規、血和傷處分泌物的細菌選用心電圖、血氣分析、超聲診斷、X線檢查創傷復合傷診斷方法

迅速撤離受傷現場優先搶救窒息、出血、休克、昏迷等傷員積極支持循環和呼吸及時施行清創和處理內臟損傷、骨折抗感染治療合并的損傷創傷復合傷救治要點數種致病因素光/熱輻射沖擊波核輻射(γ射線、β射線)“放射沖〞、“放燒〞或“放沖〞的復合傷爆炸時可發生建筑物破壞等引起一般性創傷爆炸后的放射性粘染物質也可致病放射復合傷(Radiationcombinedinjury)致傷因素核爆炸傷皮膚燒傷呼吸道燒傷閃光盲視網膜或脈絡膜受損放射復合傷沖擊波與其他沖擊傷相似超壓和波壓較常規武器巨大傷情常較嚴重放射復合傷初期、假愈期、極期、恢復期全身病癥的改變白細胞、淋巴細胞、血小板的改變放射復合傷核幅射傷——急性放射病骨髓型放射病極重骨髓型放射病和腸型放射病腹瀉嚴重、有血水便和成片脫落上皮腸道感染可致中毒和膿毒癥體液代謝失調、血液濃縮、循環衰竭等可能發生腸穿孔、腸梗阻

放射復合傷核幅射傷——急性放射病大量照射極重骨髓型放射病、腸型放射病、腦型放射病中樞神經系統病癥白細胞急劇減少，淋巴細胞可能完全消失傷員全身衰竭、預后極不良放射性沾染物質進入體內后可產生內輻射效應放射復合傷核幅射傷——急性放射病特大量照射休克發生率較高、危及傷者生命感染常較重、易擴散代謝功能降低血液系統失常組織修復緩慢或愈合不良放射復合傷病理變化特點調查核爆炸傷時情況臨床病癥和體癥外周學白細胞總數、中性粒細胞和淋巴細胞異常其他輔助檢查射線檢測儀器放射復合傷診斷要點放射復合傷急救和治療神經性毒劑：塔崩、沙林、棱