11醫(yī)院等級評審中藥事管理基本要求上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院李曉宇2012年8月18日3/20/20252一、相關(guān)政策法律法規(guī)《中華人民共和國藥品管理法》主席令第45號2001.12.1《處方管理辦法》衛(wèi)生部令第53號2007.5.1《藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理辦法》衛(wèi)生部令第81號2011.5.4全國性規(guī)章制度與技術(shù)規(guī)范《臨床診療指南》（人民衛(wèi)生出版社，共9冊）2009《國家處方集》（人民軍醫(yī)出版社）2010《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》20103/20/20253全國性相關(guān)文件

衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號，抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2004）衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2007]38號，麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2007）衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2007]39號，精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2007）衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2008]38號，麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2008）衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2008]61號，關(guān)于加強醫(yī)療機構(gòu)含興奮劑藥品使用管理的通知（2008）衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2009]38號，關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知（2009）衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2010]111號，關(guān)于全國抗菌藥物聯(lián)合整治工作方案的通知（2011）衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]28號，《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》（試行）（2010）衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]56號,關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知(2011)3/20/20254二、醫(yī)院等級評審中藥事管理相關(guān)要求科室管理和人員資質(zhì)建立科室質(zhì)量管理小組制定各項規(guī)章制度藥學(xué)部門負責(zé)人資質(zhì)主任、副主任任職資質(zhì)調(diào)劑室負責(zé)人任職資質(zhì)藥學(xué)人員結(jié)構(gòu)比例：要求大于8%（現(xiàn)狀缺口大，5.24-6.23%）崗位培訓(xùn)及繼續(xù)教育相關(guān)藥事法律、法規(guī)和規(guī)章的知曉3/20/20255藥品管理基本藥物目錄和處方集的制定藥品采購：渠道正規(guī)、大于95以上需網(wǎng)上采購；相應(yīng)審批程序；實行“一品兩規(guī)”制定相應(yīng)藥品質(zhì)量管理制度：退藥；效期管理；疑問藥品召回建立藥品質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)：藥品入庫驗收；藥品質(zhì)量問題報告途徑中藥飲片管理：符合相應(yīng)規(guī)范要求3/20/20256藥品庫存和制劑配制管理藥庫布局合理：污染；溫濕度；照明亮度；歸類管理精、麻、毒、放藥品管理：實行三級、五專管理藥品效期管理藥品信息管理系統(tǒng)的建立醫(yī)院自制制劑管理PIVAS管理3/20/20257處方管理和用藥安全處方相關(guān)管理制度的制定正確處方醫(yī)師、藥師簽名留樣備案藥師處方審核藥物咨詢處方點評及干預(yù)：門急診普通處方；抗菌藥物處方；住院醫(yī)囑；特殊抗菌藥物處方3/20/20258藥物不良反應(yīng)監(jiān)測制定相關(guān)制度：有記錄；及時上報醫(yī)生、護士對患者的處置合理使用抗菌藥物制定本院“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實施細則”成立相應(yīng)藥物管理小組，實行抗菌藥物三級管理定期公布臨床用藥分析：月報；季報；半年報；年度匯總細菌耐藥信息報告抗菌藥物培訓(xùn)與考核：培訓(xùn)（藥物、微生物、臨床應(yīng)用）；考核（機考）；授權(quán)3/20/20259臨床藥師制度建設(shè)設(shè)置臨床藥學(xué)室，有相應(yīng)制度建立臨床藥師制，開展相應(yīng)的臨床藥學(xué)服務(wù)臨床藥師職責(zé)：參加相應(yīng)的臨床診療活動；書寫藥歷；院內(nèi)會診藥物咨詢服務(wù)與用藥宣教參與其他臨床藥事活動3/20/202510三、藥事管理思路與策略工作依據(jù)在2002年出臺的《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》的基礎(chǔ)上，2011年1月，衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、總后勤部衛(wèi)生部聯(lián)合印發(fā)了《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2011】11號）。目前，全國醫(yī)療機構(gòu)的藥事管理工作都是圍繞此文件的相關(guān)規(guī)定開展。工作目標(biāo)一是提升藥物治療水平，促進藥物合理應(yīng)用，保障患者用藥安全；二是促進醫(yī)院藥學(xué)轉(zhuǎn)型和藥師觀念與職責(zé)轉(zhuǎn)變：面向臨床，以病人為中心，服務(wù)患者；三是明確藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)范圍和內(nèi)涵，提升藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，特別是：藥品調(diào)劑和臨床藥師制；四是建立適宜的醫(yī)院藥學(xué)和臨床藥師人才梯隊，充分發(fā)揮藥師的專業(yè)技術(shù)水平。3/20/202511醫(yī)院藥品管理是醫(yī)院藥事管理的核心，內(nèi)容包括藥品采購、供應(yīng)、調(diào)劑、制劑等傳統(tǒng)業(yè)務(wù)財務(wù)經(jīng)濟管理；藥品價格管理用藥計劃管理藥品效期管理；藥品質(zhì)量管理新藥特藥管理藥品信息管理、臨床合理用藥管理、處方藥品查詢管理病人醫(yī)藥費用管理、用藥結(jié)構(gòu)管理和藥學(xué)服務(wù)管理等諸多方面的工作。醫(yī)院藥品管理本著一切以病人為中心，貫徹優(yōu)質(zhì)、合理、高效、低耗的原則，做好藥學(xué)服務(wù)，以達到安全、有效、經(jīng)濟、方便地使用藥品。3/20/202512藥品管理模式衛(wèi)生廳局/食品藥品監(jiān)督管理局各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務(wù)科藥事管理委員會臨床科室藥劑科/藥學(xué)部藥物管理與臨床合理使用醫(yī)生臨床藥師監(jiān)督作用協(xié)助醫(yī)院協(xié)會藥學(xué)會3/20/202513思路及策略建立科室藥事管理制度人員職責(zé)規(guī)定藥房職責(zé)的規(guī)定（門急診、住院、中藥、PIVAS、外賓、制劑、藥庫、臨床藥學(xué)）藥品分類管理制度（中藥、精麻毒放、抗菌藥物、輸液、輔助用藥管理）3/20/202514精麻毒放藥品管理三級管理（藥庫——藥房——病區(qū)），登記制度五專管理（專人、專柜、專鎖、專帳、專處方）警示標(biāo)示建立麻醉藥房開展相關(guān)培訓(xùn)活動3/20/202515抗菌藥物管理嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)醫(yī)辦[2012]32號文件精神，做好二級、三級醫(yī)院抗菌藥物購用品規(guī)數(shù)量：二級醫(yī)院，小于35種；三級醫(yī)院，小于50種開展圍手術(shù)期抗菌藥物督查門急診抗菌藥物處方點評住院醫(yī)囑專項點評特殊類抗菌藥物使用申報制度實行抗菌藥物處方資格制（有資質(zhì)醫(yī)生開放相應(yīng)權(quán)限）開展相關(guān)培訓(xùn)及考試活動3/20/202516常規(guī)藥物管理嚴(yán)格控制門診輸液使用（明確控制目標(biāo)）

嚴(yán)格進行臨床輔助用藥物管理嚴(yán)格執(zhí)行貴重藥物使用管理制度嚴(yán)格執(zhí)行每月藥物使用信息匯總制度（提交院領(lǐng)導(dǎo)審核，相關(guān)處理）用藥金額排名前十登記制用量排名前十登記制科室/醫(yī)生用藥排名前十登記制限藥與停藥措施及依據(jù)醫(yī)療護理簡報通報相關(guān)情況基數(shù)藥管理（臨床科室、護理部、藥劑科）；各科室藥品回收制度（護理部、藥劑科、財務(wù)處）3/20/2025173/20/202518根據(jù)國家相關(guān)文件依據(jù)，制定本醫(yī)療機構(gòu)相應(yīng)的文件中國國家處方集——本醫(yī)療機構(gòu)處方集抗菌藥物相關(guān)政策——抗菌藥物分級管理目錄國家基本藥物目錄——本醫(yī)療機構(gòu)基本用藥供應(yīng)目錄（每年更新）年份西藥品種數(shù)中藥品種數(shù)合計1982278——2781994699169923981997740133320732000770124920192002759124220012004773126020332009205102307國家基本藥物遴選變遷3/20/202519加強醫(yī)院信息化建設(shè)，促進藥品合理使用抗菌藥物培訓(xùn)考試登記管理抗菌藥物相關(guān)信息收集：門急診使用率；住院使用率；DDD；I類切口使用率抗菌藥物使用管理系統(tǒng)不合理處方、醫(yī)囑信息公示強化分級與授權(quán)管理（醫(yī)囑、病程、會診、特殊藥品）3/20/202520藥庫藥品管理藥品效期管理：手工——電子化設(shè)置不同功能區(qū)域：藥品回收；輸液區(qū)；固體制劑區(qū)（心血管、消化、內(nèi)分泌等）陰涼庫、冷庫設(shè)置（溫度記錄）高危藥品管理，警示貴重藥品管理臨時采購藥品管理（科室主任申請——藥事管理委員會同意——藥學(xué)部門統(tǒng)一采購）醫(yī)用氧氣管理3/20/202521調(diào)劑室藥品管理每月賬物相符率檢查（普通藥品、貴重藥品）處方安全性手術(shù)室藥品管理麻醉藥品管理（麻醉科）抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用（清潔手術(shù)、非清潔手術(shù)）；高危藥品總體原則：帳物及時清理核對；流程規(guī)范化；安全管理（小藥箱，分科）3/20/202522重視臨床藥師在臨床藥事及藥品管理中的作用

統(tǒng)計項目三級綜合（23家）三級?？疲?5家）二甲綜合（33家）人數(shù)5.7人（3-10）3.4人（1-6）3.1人（2-5）學(xué)歷博士12.6%2.1%3.0%分碩士45.4%52.1%26%布本科42.8%43.8%67%大專2.1%4%專業(yè)方向呼吸科、ICU、心內(nèi)科、外科、腫瘤科、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌、腎臟科、血液科、移植科、婦產(chǎn)科、抗凝專科、全科ICU、呼吸科、外科、婦科、腫瘤科、產(chǎn)科、皮膚科、眼科、消化科呼吸科、外科、心內(nèi)科、ICU、腫瘤科、腎臟科、內(nèi)分泌科、