定西市安定區城鎮居民健康促進“4+1”簽約服務協議書甲方:1、鄉（鎮）包村干部（姓名）電話:2、鄉（鎮）計生專干（姓名）電話:3、鄉（鎮）醫生（姓名）電話:4、村衛生室醫生（姓名）電話:乙方:戶主姓名:性別:年紀:家庭住址:鄉（鎮）:村:社。家庭組員:家庭關鍵聯絡電話:指導單位:定西市安定區內官營鎮衛生院為了深入推進13885健康促進模式改革,提升農村居民醫療、預防、保健、康復等衛生服務水平,充足發揮包村干部、鄉鎮計生專干、鄉鎮醫生和鄉村醫生健康守門人作用,本著平等、自愿標準,乙方自愿聘用甲方四人小組為本家庭簽約服務責任人,主動接收甲方服務,經甲、乙雙方協商,簽署本服務協議。一、甲方職責:甲方根據省、市衛生計生委和區衛生局統一要求,圍繞一個目標（預防為主,降低疾病）,利用三個平臺（基礎公共衛生服務平臺、村級三件事普及平臺、愛國衛生運動平臺）,實施“884”工作模式（整合八支隊伍、開展八項工作,抓好四個陣地）要求,為乙方提供以下服務:1、基礎醫療:負責通知乙方到指定地點（鄉鎮衛生院或村衛生室）接收健康體檢、基礎醫療和公共衛生服務,下村入戶進行巡回醫療,每個月進村上門服務一次。2、政策宣傳:宣傳扶貧政策、衛生計生惠民政策,向居民提供診療信息、致富信息,引導群眾合理分級診療。3、健康教育:設置固定宣傳欄、提供二十四小時無償電話咨詢。針對20種慢性疾病印制健康教育宣傳材料和健康教育處方、刷寫健康文化墻、開展“健康沙龍”、落實村級三件事、教會居民掌握最少6種中醫養生食療知識提倡健康飲食、適量運動,強化行為改善,教會居民常見健康保健常識和防病治病知識活動。4、體檢排摸:每年對簽約家庭進行一次健康情況評定,依據評定結果,劃分健康,亞健康人群。對已在醫療機構就診并確診患者直接納入基礎公共衛生服務項目,依據《國家基礎公共衛生服務規范（）》關鍵人群健康管理方法進行體檢和隨訪服務;對城鎮居民中男性年紀在55歲以上、女性在45歲以上全部人群進行健康情況調查,在取得同意前提下,對其進行健康檢驗,對篩選出患有高血壓、2型糖尿病等20種疾病（省衛計委、省人社廳、省財政廳《相關健康促進模式改革指導意見》（甘衛發〔〕497號）所列高血壓、2型糖尿病等20種病種）患者建立電子健康檔案、納入公共衛生服務項目關鍵人群健康管理,并有針對性地制訂健康干預方法,長久指導健康生活習慣。以控制疾病發生與發展。5、健康干預:綜合利用健康干預手段,對健康人群、亞健康人群、疾病人群健康危險原因進行全方面監測、分析、評定、估計和維護進行全程干預,變被動疾病診療為主動健康管理。主動充足利用地產中藥材、藥食兩用蔬菜、食療方法、運動療法、心理疏導等綜合干預方法,對亞健康、慢病等目標人群進行健康干預,科學指導、合理分流健康服務和醫療服務去向,降低醫療費用,提升生存質量,達成節省醫療費用支出、維護健康和促進健康目。6、健康管理:對老年人、孕產婦、兒童及發覺慢性病、傳染病、精神病等關鍵人群眾每年進行一次健康檢驗、每季度進行最少一次健康隨訪管理、用藥指導等。7、中醫保健:讓居民學會使用刮痧、艾灸、拔罐、藥浴等簡便中醫藥適宜技術和中醫日常保健方法,達成治未病目。教會居民掌握最少5中最基礎中醫藥適宜技術,教育并引導城鎮居民主動利用中醫藥適宜技術、中醫藥養生保健知識開展家庭保健,激勵各醫療機構主動提供中醫藥服務。8、優生優育:開展生殖健康服務、孕產婦產前檢驗、產中分娩、產后訪視等優生優育知識宣傳指導等。以上8項除基礎醫療服務根據核定醫療收費標準收費外,其它7項服務均為無償服務。協議雙方可經過協商增加細化服務項目和內容。同時,對乙方不便人員提供無償上門服務,建立家庭病床,開展家庭式醫療服務。為保障乙方得到甲方立刻簽約服務,甲方在接到乙方求援申請后,應立刻提供服務。二、乙方職責1.乙方全部家庭組員主動配合甲方開展上述服務,將身體健康情況、改變情況及與健康相關信息、資料立刻、正確通知甲方,并確保相關信息、資料真實性、正當性。2.需甲方上門服務時,乙方應提前與甲方預約。3.主動參與、配合甲方開展與疾病防治相關多種活動,認真實施甲方或指導單位為其制訂防病治病相關方法。4、需甲方用手機服務時,乙方根據甲方提供“4+1”服務卡上聯絡電話進行咨詢。三、其她事項1.指導單位應加強對甲方管理,做好宣傳材料印發、體檢時間安排等計劃,并為甲方在為乙方服務過程中提供技術支撐和后勤保障。2.乙方如對甲方服務不滿意,可向指導單位投訴,也可請指導單位協調處理,對協調不滿意時,可申請更換簽約醫生。

3.甲方給乙方提供服務過程中,因乙方對甲方隱瞞病史信息、或不實施甲方制訂防治方案、不聽從指導意見而影響到服務質量,其產生后果由乙方負擔。4.本協議自簽署之日起生效,協議壹式