臨床化學免疫應用指南醫學實驗室質量和能力認可準則

在臨床化學檢驗領域的應用說明臨床化學免疫應用指南前言CNAS根據臨床化學檢驗的特點，對CNAS-CL02：2007《醫學實驗室質量和能力認可準則》所作的進一步說明，并不增加或減少該準則的要求。本文件與CNAS-CL02：2007《醫學實驗室質量和能力認可準則》同時使用。本文件代替CNAS-GL21《醫學實驗室質量和能力認可準則在臨床化學檢驗領域的指南》，本文件發布后，CNAS-GL21作廢。臨床化學免疫應用指南范圍本文件規定了CNAS對醫學實驗室臨床化學檢驗領域的認可的要求。對醫學實驗室臨床免疫學定量檢測領域的認可，適用時，可參考本文件內容。臨床化學免疫應用指南醫學實驗室質量和能力認可準則

在臨床免疫學檢驗領域的應用說明

（報批稿2012）中國合格評定國家認可委員會臨床化學免疫應用指南前言本文件是CNAS根據臨床免疫學檢驗的特性而對CNAS-CL02：2008《醫學實驗室質量和能力認可準則》所作的解釋和說明，并不增加或減少該準則的要求。本文件與CNAS-CL02：2008《醫學實驗室質量和能力認可準則》同時使用。臨床化學免疫應用指南范圍文件規定了CNAS對醫學實驗室臨床免疫學定性檢驗領域認可的要求。臨床免疫學定性檢驗：是指基于物質的化學或物理特性將其識別或分類的一組操作。免疫學檢驗包括：（1）任何利用抗體與某物質作用而檢測該物質的實驗室方法。（2）利用特異性抗原或抗體能夠綁定到分析物的配體-綁定實驗。定性檢驗：只提供兩種反應結果（即陽性/陰性或者是/否）的檢測方法。臨床化學免疫應用指南4.1組織和管理4.1.1醫學實驗室開展臨床化學檢驗工作至少2年以上。4.1.5h)至少有1名具有副高級專業技術職稱任職資格、從事醫學檢驗工作5年以上的人員負責技術管理工作。臨床化學免疫應用指南5.1人員5.1.4實驗室負責人應具備：中級技術職稱，醫學檢驗專業背景，或相關專業背景經過醫學檢驗培訓，并具有2年以上臨床化學工作經驗。認可的授權簽字人應至少具有中級技術職稱，從事相應授權簽字領域臨床化學工作2年以上。臨床化學免疫應用指南5.1人員5.1.10實驗室應提供安全培訓記錄，以及應急預案的演練記錄。5.1.13應提供工作人員對患者隱私及結果保密的聲明及簽字。臨床化學免疫應用指南5.1人員5.1.11實驗室應制定員工能力評審的內容和方法：每年評審員工的工作能力；對新進員工在最初2個月內應至少進行2次能力評審（間隔為30天），保存評審記錄。當職責變更或離崗6個月后再上崗時，應有政策規定對員工進行再培訓和再評審。沒有通過評審的人員需經再培訓和再評審，合格后才可繼續上崗，并記錄。臨床化學免疫應用指南5.1人員5.1.2臨床免疫學實驗室特殊崗位（如抗HIV初篩、產前篩查、新生兒疾病篩查等）工作人員應取得相應“上崗證”。認可的授權簽字人：中級以上專業技術職務任職資格，從事申請認可授權簽字領域專業技術工作至少3年以上。（免疫）臨床化學免疫應用指南5.2環境設施5.2.1實驗室應有充分空間以保證：分析前和分析后樣本分區放置；儀器放置：符合維修和操作要求；實驗操作；打印紙質報告時，利于控制交叉污染。臨床化學免疫應用指南5.2環境設施5.2.2實驗室應實施安全風險評估，如果設置了不同的控制區域，應制定針對性的防護措施，如：檢測范圍相應的安全防護裝備、設施及合適的警告。5.2.5實驗室應依據所用分析設備和實驗過程對環境溫濕度的要求，制定實驗室溫濕度控制的目標，有效地實施控制，并提供溫、濕度監控記錄。實驗室應依據用途（如：試劑用水、生化儀用水），制定適宜的水質標準（如：電導率、微生物含量等），并定期檢測。臨床化學免疫應用指南5.2環境設施5.2.9實驗室應有足夠的、適宜溫度的儲存空間（如冰箱），用以保存臨床樣品和試劑，設置目標溫度和允許范圍，并記錄。實驗室應有溫度失控時的處理措施，并記錄。5.2.10實驗室應有指定的內務管理人員，應有地面、臺面的維護、清潔和消毒計劃及相關的記錄。危險物品的存放及處置應遵守相關法規，并應有相關的使用記錄。臨床化學免疫應用指南5.3實驗室設備5.3.2強檢設備按國家相關要求執行。應進行外部校準的設備，如果符合檢測目的和要求，可按制造商校準程序進行。對分析設備校準的基本項目至少應包括：加樣系統、檢測系統、溫控系統。需內部校準的分析設備和輔助設備，實驗室應制定內部校準程序。臨床化學免疫應用指南5.3.2儀器設備的管理實驗室應提供需校準的儀器清單、校準計劃、校準狀態；新安裝時，應按法規或制造商建議進行校準，并保留性能測試記錄；投入使用之后，儀器的校準周期應按法規或制造商建議執行；性能標準及校準程序應符合制造商規定，對分析設備校準的基本項目至少應包括：加樣系統、檢測系統和溫控系統；實驗室應保存《保養手冊》及相關記錄。（免疫）臨床化學免疫應用指南試劑的管理應選用有國家批準文號的試劑，特殊項目如艾滋病抗體初篩試劑應有批批檢定合格證書。應保留制造商提供的試劑性能參數；定量試驗應有校準品和質控品，定性試驗應有質控品；質控品可以自制，但應有制備程序，包括穩定性和瓶間差的評價方案，及配制和評價記錄。新批號試劑和/或新到同批號試劑，應與之前或現在放置于設備中的舊批號、舊試劑平行檢測，以保證患者結果的一致性。比對方案至少用1份陽性、1份弱陽性和1份陰性的患者樣本；不同批號、相同批號不同試劑盒、同一試劑盒內的不同組分不宜混用。如果混用，實驗室應提供混用的方法及確認程序和結果。（免疫）臨床化學免疫應用指南校準和校準驗證檢驗項目校準及校準驗證周期應遵循制造商建議的時間，至少每6個月1次；在試劑批號改變、失控處理、儀器重要部件更換時應做校準。（免疫）臨床化學免疫應用指南5.3實驗室設備5.3.4實驗室應保存與檢驗質量有關的設備管理記錄。實驗室應提供對試劑和耗材檢查、接收或拒收、貯存和使用的記錄，包括批號、效期、實驗室接收日期、接收人和使用日期等。商品試劑記錄包括：使用效期和啟用日期。自配試劑記錄包括：試劑名稱或成分；規格；儲存要求；制備或復溶的日期；有效期；配制人。臨床化學免疫應用指南5.3實驗室設備5.3.6實驗室應有相應措施將實驗設備維護在安全工作條件下。必要時，實驗室可配置不間斷電源（UPS）和/或雙路電源，以保證關鍵設備（如需要控制溫度和連續監測的分析儀、冰箱，等）的正常工作。臨床化學免疫應用指南5.3實驗室設備5.3.7分析設備故障修復后，實驗室應對該設備性能進行驗證,必要時進行校準。實驗室應首先分析故障原因，如果設備故障影響了方法學性能，可通過以下合適的方式進行相關的檢測、驗證：可校準的項目實施校準或校準驗證；質控品檢測結果應在要求的范圍內；與其他儀器的檢測結果比較，偏差符合附錄A3的要求；使用留樣再測結果進行判斷，偏差符合附錄A5的要求，并評價故障對之前檢驗結果的影響。臨床化學免疫應用指南5.5檢驗程序5.5.1如果使用內部程序，如自建檢測系統，應有程序評估并確認正確度、精密度、可報告范圍、生物參考區間等分析性能符合預期用途。5.5.2應用于常規檢驗之前，實驗室應驗證所使用的檢驗方法的分析性能，內容至少包括正確度、精密度、可報告（或線性）范圍等。應至少每年一次對檢驗程序和方法進行評審，并記錄。臨床化學免疫應用指南參考區間5.5.5實驗室應評審或驗證所使用的參考區間，評審內容：參考區間來源、檢測系統一致性、參考人群適用性等，評審過程應有臨床醫生參加。臨床需要時，宜根據性別、年齡等劃分參考區間。建立參考區間：樣本數量應>120例，若分組，每組的樣本數量應>120例。驗證參考區間：樣本數量應>20例。當檢驗方法或檢驗前程序變更時，應對參考區間進行重新評審或驗證臨床化學免疫應用指南5.5檢驗程序（定性）5.5.2應在應用于醫學檢驗前驗證所使用的檢驗方法和程序的分析性能，至少包括：檢出限，重復性（包括批內和批間）、符合率（采用國家標準血清盤、或臨床診斷明確的陰陽性樣本各20份、或與其他分析方法比對）并應明確檢驗項目的預期用途，如篩查、診斷、確認。（免疫）臨床化學免疫應用指南5.5檢驗程序5.5.5應按照制造商的說明或定義定期評審臨界值或閾值（CUTOFF值）。如制造商無相關的說明或定義，可以選擇以下方法之一驗證：陰性來源：選擇沒有疾病的健康人和非討論疾病患者的新鮮血清120份，分3-5批、3-5天進行檢測，計算Xmean、SD，CUTOFF驗證值為：Xmean+3SD；陽性來源：選擇弱陽性（CUTOFF值±20%）新鮮血清或質控血清共120份，分3-5批3-5天進行檢測，計算Xmean、SD，CUTOFF值驗證值為：Xmean-3SD（免疫）臨床化學免疫應用指南5.6檢驗程序的質量保證5.6.1實驗室應制定室內質量控制程序，可參照GB/T20468-2006《臨床實驗室定量測定室內質量控制指南》，內容包括：使用恰當的質控規則，檢查隨機誤差和系統誤差；質控標本的類型、濃度和檢測頻度；應通過實驗室實際檢測，確定精密度質控品的均值和標準差；更換質控品批號時，應新、舊批號平行測定，獲得20個以上數據后，重新確定新批號質控品的均值；臨床化學免疫應用指南室內質控繪制室內質控圖：可使用Levey-Jennings質控圖和/或Z分數圖。質控圖：中心線、控制界線、質控結果、每個數據點的日期和時間、描述：檢驗項目/質控品名稱、濃度、批號和有效期、分析儀器名稱和唯一標識、方法學名稱、試劑和校準品批號、記錄：干擾行為、質控人員及審核人員的簽字、失控時的分析處理程序和糾正措施等。實驗室應檢查“失控”對之前檢驗結果的影響。臨床化學免疫應用指南5.6.1實驗室內部質量控制體系：“純定性”試驗：如金標試紙、斑點滲濾等，除檢測裝置的內對照外，每檢測日或分析批，應使用弱陽性和陰性外對照作為質控。實驗室應定義自己的質控批長度。陰、陽性質控的檢測結果分別為陰性和陽性即表明在控，相反則為失控。根據滴度或稀釋度判定陰陽性結果的試驗：如凝集試驗，每檢測日或分析批，應使用弱陽性和陰性外對照作為質控。實驗室應定義自己的質控批長度。陽性質控結果在均值上下一個滴度或稀釋度以及陰性質控結果為陰性即為在控，否則為失控。（免疫）臨床化學免疫應用指南室內質量控制用數值判定結果的項目：如ELISA、發光技術等質控物類型：宜選擇人血清基質，避免工程菌或動物源性等的基質濃度：“弱陽性”宜在2倍臨界值左右，“陰性”宜為0.5倍臨界值左右位置：應隨機放置穩定性：有效期為6個月以上（免疫）臨床化學免疫應用指南質控圖用數值判定結果的項目：如ELISA、發光技術等可使用Levey-Jennings質控圖，質控圖應包括以下信息：分析儀器名稱和唯一標識，方法學名稱，檢驗項目名稱，試劑生產商名稱、批號及有效期，質控品生產商名稱、批號和有效期；橫坐標（X軸）每個點表明的是分析批或檢測日期，當檢測日有多個批次時均應標出；縱坐標（Y軸）用吸光度值或含量點圖。質控物批號改變時應重新繪制新的質控圖，不應隨試劑批號的改變而繪制新質控圖。（免疫）臨床化學免疫應用指南質控規則可使用下列之一純定性規則：陰、陽性質控的檢測結果分別為陰性和陽性即表明在控，相反則為失控。Westgard質控規則：至少利用其多規則中一個偶然誤差及一個系統誤差規則。陰、陽性質控的檢測結果必須分別為陰性和陽性。改良法：繪制中心線和上下失控限三條線；中心線為質控物測量均值；利用臨界值驗證值確定上下失控限。超出失控限為失控。（免疫）臨床化學免疫應用指南正確度驗證5.6.3使用配套分析系統時，實驗室可使用制造商的溯源性文件，并制定適宜的正確度驗證計劃；使用非配套分析系統時，實驗室應采用有證參考物質、正確度控制品等進行正確度驗證，或與經確認的參考方法（參考實驗室）進行結果比對，以證明實驗室檢驗結果的正確度。臨床化學免疫應用指南正確度驗證如以上方式無法實現，可通過以下方式提供實驗室檢測結果可信度的證明：參加適宜的能力驗證計劃（PT）或室間質評計劃（EQA），且在最近一個完整的周期內成績合格；或與已獲認可的實驗室或其它使用相同檢測方法、或為配套系統的實驗室進行結果比對。臨床化學免疫應用指南PT和EQA5.6.4實驗室應按照CNAS-RL02《能力驗證規則》的要求參加相應的能力驗證活動。應采用相同的檢測系統檢測質控樣本與患者樣本；室間質評活動需由從事常規檢驗工作的人員執行；應有禁止與其他實驗室核對上報PT、EQA結果的規定；應能提供參加PT、EQA活動的結果和證書。實驗室應對“不滿意”和“不合格”的PT/EQA結果建立分析和糾正措施，并記錄。實驗室負責人或指定負責人應監控PT/EQA的結果，并在結果報告上簽字。臨床化學免疫應用指南PT和EQA5.6.5對沒有開展能力驗證/室間質評的檢驗項目，應通過與其他實驗室（如已獲認可的實驗室、使用相同檢測方法的實驗室、使用配套系統的實驗室）比對的方式，判斷檢驗結果的可接受性，并應滿足如下要求：規定比對實驗室的選擇原則；樣品數量：至少5份，包括正常和異常水平；頻率：至少每年2次；判定標準：應有≥80%的結果滿足要求。臨床化學免疫應用指南方法間結果比對5.6.6實驗室用不同檢測系統檢測同一項目時，應有比對數據表明其檢測結果的一致性，比對頻次每年至少1次，樣本數量不少于20，濃度水平應覆蓋測量范圍；比對結果的系統偏倚應符合附錄A4的要求。使用不同參考區間的檢測系統間不宜進行結果比對。5.6.7比對記錄應由實驗室負責人審核并簽字，并應保留至少2年。臨床化學免疫應用指南PT和室間比對5.6.6應至少每年1次進行實驗室內部比對，包括人員和不同方法/檢測系統間的比對，至少選擇2份陰性、2份弱陽性、1份陽性標本進行比對，評價比對結果的可接受性。5.6.7比對記錄應由實驗室負責人審核并簽字，并應保留至少2年。（免疫）臨床化學免疫應用指南臨床準確性當實驗室間比對不適用時，應建立評估檢驗結果與臨床診斷的一致性的程序，判斷檢驗結果的可接受性。每年評價不少于2次，并記錄。（免疫）臨床化學免疫應用指南5.8檢驗報告5.8.1實驗室應與臨床相關部門協商并制定常規檢驗、急診檢驗、危急值等結果的傳達方式。臨床化學免疫應用指南5.8結果報告5.8.1特殊檢驗項目的結果報告應符合相關要求，如：當HIV抗體篩查試驗呈陽性反應時，應報告“HIV抗體待復檢”；當HIV抗體確證試驗呈現不是陰性反應，但又不滿足陽性判斷標準時，則應報告“HIV抗體不確定（±）”，并在備注中注明“4周后復查”；對產前篩查報告應由兩個以上相關技術人員核對后方可簽發，其中審核人應具備副高級以上檢驗或相關專業的技術職稱。（免疫）臨床化學免疫應用指南附錄A：臨床化學檢驗性能要求適用時，性能指標應不低于國家標準、行業標準、或地方法規的要求；檢測系統不精密度要求：以PT或EQA評價界限作為允許總誤差（TEa），重復性精密度<1/4TEa；中間（室內）精密度<1/3TEa；設備故障修復后，分析系統間結果比對：樣本數n>=5，濃度應覆蓋測量范圍，包括醫學決定水平，至少4個樣本測量結果的偏差<1/2TEa；臨床化學免疫應用