臨床流行病緒論

臨床流行病學臨床流行病緒論課程簡介是臨床醫學重要的基礎課程是臨床醫學科學研究必需的方法學科是循證醫學的基礎學科是診斷方法和治療效果評價的交叉學科學習該課程對碩士學位論文的完成以及指導臨床科研具有較大的實際意義；對臨床文獻的評閱與臨床診療水平的提高具有重要價值臨床流行病緒論教材及參考王家良主編人民衛生出版社黃悅勤主編人民衛生出版社王家良主編上海科學技術出版社王家良主編人民衛生李幻平主編高等教育王吉耀主編科學出版社詹思延主譯北京大學醫學臨床流行病緒論臨床流行病緒論醫學基礎醫學臨床醫學臨床流行病學預防醫學(流行病學)微觀宏觀個體臨床流行病緒論龐迪亞克故事（1）美國通用汽車公司龐迪亞克廠收到一封投訴信：尊敬的總裁先生：您好。這是我第二次給您寫信。我不埋怨您不給我回信，因為我信中的投訴有點讓人覺得我可能有點“神經”。但這確實是事實：我們家有個習慣，就是每天晚飯后大家都喜歡吃冰激淋。而且，喜歡飯后全家人投票決定吃什么類型的冰激淋。然后，我開車去超市買。臨床流行病緒論龐迪亞克故事（2）最近我買了貴廠的龐迪亞克新車。從此，我每次去買冰激淋就會發生一件怪事。我每次買香草素冰激淋，車就發動不了，買其他任何種類的冰激淋都沒有問題，車照常發動。我想告訴您我不是沒事找事和您開玩笑，這是真的。我想請教您：龐迪亞克轎車里有什么東西造成買香草素冰激淋車就發動不了，買其他任何種類的冰激淋都沒有問題？難道龐迪亞克轎車對香草素冰激淋“過敏”？臨床流行病緒論龐迪亞克廠廠長很自然懷疑這封信是不是一個正常人寫的。但他還是派了一個工程師去了解情況。工程師很驚奇地發現寫信人是一個很有教養的成功人士，住在一個豪華小區。他于是安排晚飯后跟車主人一起去買冰激淋。正好，那天晚上是買香草素冰激淋。自然，車發動不起。龐迪亞克故事（3）臨床流行病緒論工程師又去了三個晚上。第一晚，買巧克力冰激淋。車順利發動。第二晚，買草莓冰激淋。車順利發動。第三晚，又買香草素冰激淋。車又發動不了了。難道他的轎車真的對香草素冰激淋“過敏”？！龐迪亞克故事（4）臨床流行病緒論工程師是個很理性的人。他不相信轎車會對香草素冰激淋“過敏”。怎么辦？他決定每晚都跟車觀察，直到解決問題。同時,他開始記錄所有的觀察過程：每天時間，汽油型號，來回所需時間，等等。在收集了幾天的資料后，他發現一個規律：買香草素冰激淋的時間要比買其他的短。為什么？龐迪亞克故事（5）臨床流行病緒論超市商品的擺放：香草素冰激淋放在前面。現在問題是為什么停車時間短就難發動而不是香草素冰激淋的問題了。工程師很快就有答案了：霧化裝置需要足夠時間冷卻才能重新發動。親眼看到的不一定是對的。龐迪亞克故事（5）臨床流行病緒論龐迪亞克故事告訴我們：Observationguidedbyscientificthinkingarestillthebestsafeguardagainstbaloneyandsuperstition. 科學思維指導的觀察至今仍然是抵抗胡說八道和迷信的最好保證。臨床流行病緒論

臨床流行病學定義

臨床流行病學是將現代流行病學及生物統計學的原理和方法引入臨床醫學領域，研究患者群體的疾病自然史，以及診斷方法和治療效果評價的交叉學科。臨床流行病學的研究對象從傳統的患者個體擴大到患病群體，通過嚴謹的設計、測量和評價，探討疾病的病因、發生、發展、診斷、防治和預后的規律，并為臨床決策提供科學的證據。

臨床流行病學是臨床醫學重要的基礎課程和科學研究必需的方法科學。臨床流行病緒論臨床流行病學一詞來源于組成其的兩門學科：臨床醫學和流行病學臨床流行病學為臨床問題尋找答案，并且以當前能夠獲取的最佳證據來指導決策，因此稱為“臨床”因為運用流行病學系統的方法學來解決各種臨床問題，將患病個體的診斷治療放在相同疾病的患病群體背景下進行，因此又稱為“流行病學”臨床流行病緒論流行病學臨床醫學Individuals個體Diagnosis診斷Treatment治療Curing康復Caring保健Population人群Studies/Assessment研究/評估Prevention預防Evaluation評價Planning計劃臨床流行病緒論著名臨床流行病學家RobertH.Fletcher認為，臨床流行病學是對單個病人作預測的學科，它運用研究幾組病人的嚴格的科學方法，對許多有類似臨床情況的病人加以測量，以保證對單個病人預測的準確性。臨床流行病學的目的是建立和發展能夠減少系統誤差(systemicerror)和隨機誤差(randomerror)導致錯誤結論的臨床觀察方法，從而得出符合真實情況的結論。臨床流行病緒論

流行病學研究設計的原則和策略，就是在保證整個研究切實可行的前提下盡可能減少誤差，以達到準確的目的。減少隨機誤差以提高研究的精確性(precision)減少偏倚以提高研究的有效性（validity）

臨床流行病緒論誤差：

實測值與真值之差。系統誤差(systemicerror)

在實際觀察過程中，由于儀器未經校準、測量者感官的某種偏差、醫生掌握的療效標準偏高或偏低等原因，使觀察值不是分散在真值兩側，而是有方向性、系統性或周期性地偏離真值，即測得值偏高或偏低。隨機誤差(randomerror)

指排除了系統誤差后存在的誤差。臨床流行病緒論誤差的來源：生物變異判斷誤差條件誤差分配不均誤差過失誤差估計誤差臨床流行病緒論誤差的控制設計階段事先估計可能產生誤差的各個環節設計合理，方法精選預試驗、預調查分組階段遵循隨機化原則抽樣或實驗階段重復試驗或平行試驗適當加大樣本量臨床流行病緒論臨床流行病學的學科發展與現狀

1938年耶魯大學JohnRPaul首先提出了臨床流行病學的概念

20世紀70~80年代通過AlvanR.Feinstein、

DavidL.Sackett和RobertH.Fletcher等學者的共同努力，在臨床研究和醫療實踐中，創造性地將流行病學及生物統計學的原理和方法，有機地與臨床醫學相結合，發展和豐富了臨床流行病學，發展為現代臨床流行病學。臨床流行病緒論1982年在美國洛克菲勒基金會的支持和資助下，建立了國際臨床流行病學網(InternationalClinicalEpidemiologyNetwork,INCLEN),在美國、加拿大和澳大利亞建立了五個一級國際臨床流行病學資源與培訓中心(InternationalClinicalEpidemiologyResourceandTrainingCenter,CERTC)，并在23個發展中國家的57所有名的醫科大學建立了臨床流行病學組(ClinicalEpidemiologyUnit,CEU)，此后，在歐、亞、非及拉丁美洲相繼建立了8所地區性的臨床流行病學資源和培訓中心(RegionalClinicalEpidemiologyResourceandTrainingCenter)，包括我國的華西醫科大學和上海醫科大學。臨床流行病緒論INCLEN宗旨

在最可靠的臨床證據和有效使用衛生資源,促進臨床醫學實踐基礎上,從而改善我們健康.為達此目的,本工作網內的各國臨床醫生、統計師及社會學家共同奮斗，以建立和維持整體的醫學研究和教育的能力和水平，這些是致力于改善人民健康的最重要條件。臨床流行病緒論1747年英國JamesLind關于壞血病的病因研究是人群中最早開展的流行病學實驗性研究20世紀80年代臨床流行病學強調在臨床研究中進行嚴格的設計、測量與評價(design、measurementandevaluationonclinicalresearch,DME)隨機對照臨床試驗(randomizedcontrolledtrial，RCT)循證醫學(evidence-basedmedicine)臨床流行病緒論幾百年前的歐洲，長期在海上航行的水手經常遭受壞血病的折磨，患者常常牙齦出血，甚至皮膚淤血和滲血，最后痛苦地死去，人們一直查不出病因。這種疾病當時被稱為“海上瘟疫”。奇怪的是，只要船只靠岸，疾病很快就不治而愈了。水手們為什么會得壞血病呢？一個患了壞血病瀕死的海員為防“傳染”，被放逐到一個荒島上。他餓極了就吃草，漸漸恢復，被過路船只救起。英國海軍軍醫JamesLind由此得到啟示。壞血病VS維生素C臨床流行病緒論林德通過實驗將12個壞血病病人分成6組，每組除共同的膳食外，另對各組分別加入柑子、檸檬、蘋果汁、芳香硫酸，醋、海水等。每一測試過程為14天，他發現服用柑子、檸檬的兩組，僅6天后病情就有了顯著的好轉，獲得最快最好的療效。證明維生素C對壞血病有防治效果，這是一項治療措施效果的考核，也證明了維生素C缺乏是壞血病的病因。臨床流行病緒論我國臨床流行病學的發展簡史1980衛生部派遣4名國內著名專家到英國劍橋大學參加由洛克菲勒基金會主辦的“臨床流行病學”培訓班學習，臨床流行病學這一新的學科引入我國。20世紀80年代初期選派一批臨床醫生赴國際臨床流行病學資源與培訓中心接受為期2年的理學碩士學位培訓1988年由華西醫科大學王家良教授倡導在我國建立中國臨床流行病學網，與INCLEN接軌1989年4月在華西醫科大學召開了首屆全國臨床流行病學/DME學術會議，正式成立了中國臨床流行病學網(ChinaClinicalEpidemiologyNetwork,ChinaCLEN)王家良教授任主任委員1993年建立中華醫學會臨床流行病學學會1996年INCLEN正式在華西醫科大學和上海醫科大學建立INCLEN中國地區臨床流行病學資源與培訓中心1997年在華西醫科大學建立中國循證醫學中心臨床流行病緒論王家良，內科教授心內科及臨床流行病學專業，國際臨床流行病學網（INCLEN）董事局董事

中華醫學會臨床流行病學分會主任委員

中國臨床流行病學網（CHINACLEN）主任委員臨床流行病緒論中國臨床流行病學工作網主席：王吉耀

教授

內科學教授、博士研究生及博士后導師、復旦大學附屬中山醫院消化科主任，中華醫學會臨床流行病學會副主任委員，中國臨床流行病學工作網主席、國際臨床流行病學工作網執委會委員

臨床流行病緒論臨床流行病學的特點臨床特點臨床流行病學是在臨床醫學基礎上建立起來的一門方法學，任務是解決各種臨床問題，因此臨床流行病學必須以臨床醫生為主體臨床流行病緒論流行病學特點流行病學的定義：“研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究防制疾病及促進健康的策略和措施的科學”目前流行病學滲入支臨床、基礎和預防醫學各個領域，與各有關學科相互結合、滲透，進而逐漸交融，產生了諸如分子流行病學、遺傳流行病學、藥物流行病學、臨床流行病學等交叉學科。臨床流行病緒論研究方法觀察法實驗法數理法描述流行病學

分析流行病學

橫斷面調查監測生態學研究病例對照研究隊列研究實驗流行病學

臨床試驗現場試驗社區干預項目理論流行病學

產生假設

檢驗假設

驗證假設

臨床流行病緒論流行病學的研究方法一、觀察法(一)描述流行病學：通過調查、觀察，了解所研究問題(疾病、健康狀況或其它衛生事件)在人群中的分布情況。分類：橫斷面研究、個案調查、爆發調查、公共衛生監測及生態學研究(二)分析流行病學：提出病因假設或并對流行因素的假設進行分析檢驗。1.病例對照研究2.隊列研究臨床流行病緒論二、實驗法：通過人為控制研究因素而驗證假設的方法。干預研究——

社區試驗用來評價預防對策和措施的方法社區干預歷時較長，一般需進行６個月以上。在某一自然人群（社區）中開展針對某危險因素的一級預防。常用以測定改變某種個人行為、生物學特征或某環境條件后可能獲得的收益。社區干預的結果可供衛生規劃及決策參考。臨床試驗——

評價治療藥物或方法的臨床療效臨床試驗往往局限于高度選擇的人群，如確診病例或其他志愿者。這種實驗在流行病學中的應用已有悠久的歷史。臨床試驗主要用于檢驗治療或預防措施的效果。三、理論和方法的研究

(一)理論/數學流行病學

(二)方法的研究臨床流行病緒論研究對象對群體的特點臨床流行病學的研究對象是以個體病例為基礎，并擴大到相應的患病群體；由醫院內的個體病人診治擴大到社會人群的防治。突破了傳統的臨床醫學局限于醫院內的框框，使醫院內與人群中對疾病的診治研究相結合，無疑對疾病的早期發現與防治以及對疾病發生、發展和轉歸規律的認識，會更加全面和深入。臨床流行病緒論方法學的特點

臨床流行病學的精華還在強調在臨床醫學研究中，應用科學的方法學，強化科研設計，排除各種偏倚、干擾因素的影響，確保研究結果的真實性和研究結果的可靠性，從而有助于創造科學研究的最佳成果和最佳證據，有利于指導臨床診治的決策，實踐循證醫學，可以促進臨床醫學從經驗醫學向臨床醫學科學化的方向發展。臨床流行病緒論臨床流行病學的研究內容疾病診斷

對于疾病診斷臨床醫師需要建立診斷概率的觀念，正確評價并合理選擇診斷試驗或進行聯合試驗，以便通過較少項目的檢查和化驗獲得對疾病的正確診斷。

臨床流行病學就是要研究各種疾病的診斷方法的靈敏度、特異度、預測值、似然比等，為臨床診斷提供科學的方法。臨床流行病緒論療效評價臨床應用的各種新藥或新療法的臨床療效評價是臨床流行病學的重要研究內容之一。探討病因正確地認識疾病的病因是選擇特異性診斷、進行特異性防治的基礎，對疾病的病因探索是醫學各學科研究的很需要領域。臨床流行病學的病因研究方法包括臨床觀察、實驗室研究和流行病學研究綜合應用于對疾病的危險因素和病因的探索。臨床流行病緒論臨床決策分析為了提高臨床決策的科學性，必須以各種概率數值為依據，以策略論和概率論的理論為指導，經過一定的分析、計算，使復雜的臨床問題數量化，才有可能選出最佳行動方案，這就是臨床決策分析。

例：冠狀動脈搭橋術臨床流行病緒論循證醫學

循證醫學(evidence-basedmedicine，EBM)

直譯：“以證據為基礎的醫學”

學術：循證醫學是指認真、明確和明智地應用現有的最好證據，同時結合醫生的個人專業技能和臨床經驗，考慮患者的愿望，對患者做出醫療決策。

國內：任何醫療決策都應基于客觀的臨床科學依據，即醫生開處方、專家制定治療指南、臨床研究和評價、政府制定醫療衛生政策都應根據現有最可靠的科學依據進行。臨床流行病學是實踐循證醫學的理想工具臨床流行病緒論衛生經濟學評價

概念：衛生經濟學評價(healtheconomicsevaluation)是應用一定的經濟學分析和評價方法，將相關衛生規劃或衛生活動的投入和產出相聯系，進行比較評價。目的：論證某衛生規劃或衛生活動實施方案的可行性，比較改善同一健康問題的各個方案，或者比較不同健康問題的各個方案，其核心原則就是比較每個方案的投入與產出，并且在不同方案之間進行比較，選擇最佳方案。在臨床治療實踐中比較疾病的各種治療方案，選擇最佳方案。分類：成本效果分析(costeffectivenessanalysis)：是將某衛生規劃或衛生活動每個方案的成本與效果相聯系進行分析和評價成本效益分析(costbenefitanalysis)：指將某衛生規劃或衛生活動每個方案的成本與效益相聯系進行分析和評價成本效用分析(costutilityanalysis)：是將各個衛生規劃或衛生活動實施方案的成本與效用聯系起來考慮，從而比較、評價和選擇各種不同的方案臨床流行病緒論其他方面可影響臨床觀察結果的偏倚等干擾因素臨床一致性臨床依從性由于組間無可比性產生的系統誤差，可發生在研究的設計、實施、分析等階段。臨床流行病緒論臨床流行病學的研究方法一、原則(Principle)

由于患者病后的主觀感受、疾病的嚴重程度、疾病所處的發展階段、體內外環境的影響、目前的治療條件、過去治療的經歷以及對治療措施的依從性等方面均可存在差別，從而使患同種疾病的不同患者的臨床反應復雜化。同時，醫師的理論水平、實踐經驗以及工作態度的差異，亦可以使他們在觀察同一病人時所獲得的重要臨床特征、做出的臨床診斷和獲得影響預后的基線信息等方面存在差異。此外，臨床工作還可能受到某些機遇或偏倚因素的干擾。上述各種情況都可能影響或歪曲臨床觀察和科研結果，從而導致錯誤的結論臨床流行病緒論臨床流行病學的宗旨就是面對臨床醫學實踐的復雜情況，應用流行病學和生物統計學的原理和方法學，并與臨床實踐相結合，建立臨床科研設計、測量和評價的臨床科研方法學，應用于復雜的臨床醫學研究實踐。臨床流行病緒論二、設計（design）

設計指臨床研究方案和觀察方法的設計，是臨床科研實施前最重要的內容，直接決定科研的成敗。確定研究目的研究方案的確定研究對象的選擇研究因素的確定效應指標選擇研究資料的收集和處理臨床研究的質量控制臨床流行病緒論專業設計課題的選定，即研究什么問題科研成果的大小取決于選題水平的高低統計設計控制誤差改善實驗有效性確定資料分析的方法臨床流行病緒論研究目的和科研假設的確定

研究目的和假設的來源可以是有重大公共衛生學意義的內容或臨床實際所遇到的問題，也可以從文獻資料獲得思路；根據大量的信息提出具體、明確的研究假設，以便為達到研究目的進行論證。臨床流行病緒論確定設計方案

根據不同的臨床研究性質、研究目的和假設、及各種科研設計方案的科學性和可行性來選擇相應的設計方案。

例：隨機雙盲對照試驗隊列研究病例對照研究診斷試驗、篩檢試驗臨床流行病緒論研究的性質備選方案論證強度可行性病因/危險因素隨機對照研究++++---隊列研究++++++病例對照研究++++描述性研究±++++預后研究隊列研究+++++病例對照研究++++描述性研究±++++臨床流行病緒論確定研究因素研究因素主要包括生物性因素、化學性因素、物理性因素、人口學特征、遺傳因素、心理因素、不良的行為和生活方式等。

進行設計時要確定具體研究因素及其強度、單因素或多因素，以及研究因素的不同暴露水平和研究因素的實施方法等內容。臨床流行病緒論確定研究對象

研究對象分四個層次：目標人群(targetpopulation)源人群(sourcepopulation)合格人群(eligiblepopulation)研究對象(studypopulation)

遵循臨床試驗的原則：

包括研究對象在臨床試驗中的受益性、研究對象的代表性、研究疾病的發病率、志愿者的選擇等研究對象樣本量的確定：臨床流行病緒論確定效應指標臨床試驗是通過觀察研究因素在研究對象身上產生的效應來驗證療效和因果關系，因此需要運用恰當的指標進行評價。

確定指標的原則：指標的關聯性、特異性、客觀性、真實性和可靠性

常用效應指標：發病率、死亡率、治愈率、有效率、緩解率、復發率、毒副作用、實驗室測定結果等臨床流行病緒論確定統計學分析方法在研究設計中，根據可能的預期結果及其相關資料，考慮正確地采用有關統計學分析方法

定量、定性、等級配對、非配對單組比較、多組比較單因素分析、多因素分析臨床流行病緒論研究設計的質量控制根據臨床流行病學設計的三大原則，即設置對照、隨機分組和盲法，對臨床研究的設計、資料收集和分析中可能出現的影響結果真實性的三大偏倚，即選擇偏倚、信息偏倚和混雜偏倚進行分析和控制。臨床流行病緒論三、測量（measurement）測量是用一些方法和指標來衡量和比較各種臨床現象。

頻率測量指標(流行病