臨床慢阻肺心血管合并癥診療要點慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺，COPD）與心血管疾病共存（合并癥）在臨床上很常見。慢阻肺與心血管疾病疊加，不僅會對相關疾病的嚴重程度、急性加重風險和進展狀況等產生相互影響，也會增加疾病的復雜性和臨床醫生的識別及處理難度，進而影響患者的治療效果和預后。慢阻肺與心血管合并癥識別與診斷1.慢阻肺與心力衰竭慢阻肺的主要臨床表現包括咳嗽、咳痰和勞力性呼吸困難等，但這些癥狀也是心血管疾病，特別是心力衰竭（HF）的常見表現，對于年齡較大、有呼吸困難癥狀的吸煙患者更是如此，所以應注意鑒別。肺功能是診斷慢阻肺氣流受限的必要檢查，但急性失代償的左心衰竭患者不宜進行肺功能檢查。超聲心動圖、心電圖和利鈉肽（BNP）檢測等有助于在慢阻肺患者中識別出合并的左心衰竭。對于疑有慢阻肺合并左心衰竭，尤其是具有呼吸困難和（或）「疲勞」等非特異性癥狀的老年人和吸煙者，推薦按所示流程進行仔細的臨床評估與鑒別。慢阻肺與缺血性心臟病（IHD肺功能檢查是從缺血性心臟病（IHD）患者中識別慢阻肺的有效手段，需注意心血管狀態不穩定的患者，例如近3個月內患心肌梗死、休克者，或近4周內發生心絞痛者不宜接受該項檢查。

慢阻肺患者存在更高的基礎性心血管功能異常風險，如果經過規范治療，仍然有呼吸困難癥狀，或者肌鈣蛋白升高、ECG提示缺血等表現時，推薦利用臨床風險分層工具、負荷試驗、非侵入性或侵入性冠狀動脈影像學檢查等方法，按照圖2所示的流程進行綜合評估與鑒別。

圖2慢阻肺與IHD的鑒別流程慢阻肺與心血管合并癥穩定期的診治要點總體來說，當慢阻肺與心血管疾病并存時，原則上兩者均應按照其相應的指南進行穩定期的長期管理。對于合并IHD、HF、高血壓和房顫的慢阻肺患者，無需特別調整其慢阻肺常規藥物治療方案。但需注意，個別患者對吸入支氣管舒張劑（包括β2受體激動劑、抗膽堿藥物）和茶堿類藥物特別敏感，存在誘發房顫等心律失常的風險，此類風險通常在開始應用的早期出現，而對于多數可以耐受的患者，長期應用并不增加其不良事件幾率。因此，有心血管合并癥（尤其是房顫）患者，在開始應用吸入支氣管舒張劑和茶堿類藥物前，需詢問其用藥史并仔細監測，進而制定個性化的藥療方案，如減量或停用等。

1.吸入性長效支氣管擴張劑可安全用于存在心血管合并癥的慢阻肺

①治療慢阻肺的吸入性長效支氣管擴張劑，包括長效抗膽堿藥（LAMA）和長效β2受體激動劑（LABA），可對慢阻肺的心血管合并癥產生有益影響，且安全性良好，可酌情選用。

②少數特別敏感患者，用藥后可能出現心率增快或心悸等不良反應。LABA還可能以劑量依賴方式誘發房顫等快速性心律失常和反射性心動過速，進而增加HF風險，所以應注意進行個性化評估和劑量調整，必要時需停用。

③啟動LABA治療的30天內，慢阻肺患者發生急性心血管不良事件的風險增加，但長期LABA使用，未增加其心血管不良事件風險。

2.LABA/LAMA二聯制劑療效和安全性更好

①LABA/LAMA在支氣管舒張方面有協同作用，可減少每種單組分藥物的劑量，進而降低不良反應。②與安慰劑相比較，吸入格隆溴銨/茚達特羅二聯制劑，能降低肺過度充氣患者的殘氣量，顯著改善左/右心室終末期舒張容積和每搏輸出量，提示其在改善心功能方面有額外獲益。③與ICS/LABA相比較，二聯支氣管舒張劑長期使用，可進一步改善患者的肺功能和呼吸困難，但兩者在心功能獲益上的差異有待進一步研究。

④對于心血管風險增高的慢阻肺患者，二聯支氣管舒張劑具有良好的長期心血管安全性。

3.短效β2受體激動劑（SABA）吸入治療應謹慎使用

接受SABA吸入治療的慢阻肺患者，發生房顫和心肌梗死的風險更高，所以，應注意避免或加強監測。

4.吸入糖皮質激素（ICS）不增加心血管事件的發生風險

①ICS不單獨用于慢阻肺治療，通常與支氣管舒張劑聯合使用；而ICS/LABA聯合治療在改善癥狀和健康狀況、降低急性加重風險等方面，優于單用ICS或LABA。

②ICS對于患者全身炎癥和心血管系統的獲益，目前仍不明確。

③含ICS的治療方案不會增加患者心血管事件的發生風險。

5.茶堿類藥物應避免或謹慎使用

①緩釋型或控釋型茶堿口服可用于慢阻肺穩定期治療。但茶堿的治療窗窄，藥物相互作用和不良反應較多，且和劑量高度相關，所以應謹慎使用。

②盡管茶堿可以降低肺血管阻力并改善心室功能，但有研究提示茶堿與心血管死亡風險升高相關。所以，對于有嚴重心臟病或相應的高危人群，尤其是急性冠狀動脈綜合征和擴張型心肌病患者，應避免使用。

③茶堿還可增加房顫、竇性及室上性心動過速的發生風險，所以監測其血藥濃度尤為重要；當血液中茶堿濃度>15mg/L時，其不良反應會明顯增加。

6.應注意大環內酯類抗生素的心血管系統不良反應和禁忌癥阿奇霉素等大環內酯類抗生素可預防穩定期慢阻肺急性加重，改善患者生活質量和癥狀，減少急性加重次數，且對急性加重期患者也有較好療效，在慢阻肺患者中有較高應用比例。但某些該類藥物（包括阿奇霉素、紅霉素和克拉霉素）可能引起心肌細胞復極異常和QT間期延長，進而導致尖端扭轉性室速、室性心律失常和猝死，所以，應注意評估和監測，并禁用于先天性長QT綜合征。

7.羅氟司特可對心血管系統產生有益影響羅氟司特是一種新型慢阻肺治療藥物，通過選擇性抑制PDE4發揮抗炎作用，并能有效降低慢阻肺患者的急性加重率。與安慰劑相比，羅氟司特可減少非致命性心肌梗死、非致命性腦卒中和心血管死亡的發生率，所以，對合并心血管疾病的慢阻肺更有益。

8.β1受體阻滯劑也可使患者獲益，且安全性良好

β1受體阻滯劑已被很好證實可使冠心病、HF、高血壓、房顫，以及室性心律失常患者獲益，在心血管疾病中應用廣范。相關研究表明：

①選擇性β1受體阻滯劑（如美托洛爾、阿替洛爾）不影響慢阻肺合并心血管疾病患者的FEV1和呼吸道癥狀，也不影響其對β2受體激動劑的治療反應，且能降低慢阻肺急性加重（AECOPD）風險。但β1受體阻滯劑可惡化個別慢阻肺患者的肺功能，所以宜從小劑量起始，并密切監測患者氣道阻塞癥狀。

②對于沒有明確心血管疾病適應證的慢阻肺患者，美托洛爾可能會增加其因AECOPD而住院的風險，因此，確定慢阻肺患者有無β1受體阻滯劑適應癥很重要。

9.血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）與血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）對于此類患者可正常使用

ACEI與ARB廣泛用于高血壓和HF的治療，且有充分證據表明其能改善左心室重構及患者預后。而近年的研究發現，ACEI和ARB還有助于延緩肺氣腫進展，改善慢阻肺患者的運動能力，并與AECOPD住院后90天病死率的降低呈正相關性。因此，合并慢阻肺的患者通常不需要調整其應用方案。但考慮到有5%~20%的患者使用ACEI后會出現咳嗽，建議將ACEI作為二線用藥。10.他汀類藥物和抗血小板藥物可正常使用①他汀類藥物不僅能降低血清膽固醇水平，還有穩定血管斑塊、減輕炎癥和抗血小板聚集、減少血栓形成等作用。最近研究還顯示，他汀類藥物可降低慢阻肺患者的全因死亡和急性加重風險，改善活動耐量。

②抗血小板藥物在防治冠狀動脈粥樣硬化發展及血栓形成方面應用廣泛。抗血小板藥物（包括阿司匹林和氯吡格雷）有助于降低慢阻肺患者的死亡風險。

11.使用利尿劑對慢阻肺患者可能產生不利影響

①利尿劑可降低心臟前負荷及充盈壓，減輕HF患者的癥狀，改善生活質量，是心血管疾病的常用藥。

②聯合利尿劑和血管舒張劑有助于降低AECOPD患者的血漿BNP水平。但也有研究顯示襻利尿劑（如呋塞米、托拉塞米、布美他尼）可誘發代謝性堿中毒，降低化學感受器的敏感性而導致肺泡低通氣；停用襻利尿劑則可降低外周性水腫的慢阻肺患者的PaCO2。此外，間斷使用利尿劑，特別是襻利尿劑，還可能增加慢阻肺患者的住院率、肺炎發生率和病死率。因此，在合并HF的慢阻肺患者中使用利尿劑時，應注意臨床評估并監測其PaCO2

水平。

12.鈣通道阻滯劑在慢阻肺患者中的研究數據有限。通常情況下不會影響慢阻肺的病情及藥物治療。

合并心血管疾病的慢阻肺患者急性期診治要點AECOPD的主要癥狀是呼吸困難加重，常伴有咳嗽加劇、痰量增加和（或）痰液性狀改變，部分患者可有心悸、疲乏等不適，嚴重者可出現呼吸衰竭和（或）心功能不全（并發癥）。這些癥狀均缺乏特異性，容易與其心血管合并癥的相關表現相混淆。急性期患者治療的基本原則為針對誘因和急性期主要臨床表現給予相應治療，以盡可能改善病情，并減少遠期影響。具體措施可參見慢阻肺和相關心血管疾病的專門指南。但應特別注意相關診療措施對患者合并癥的影響，尤其是在以下幾個方面：茶堿類藥物的使用：對于AECOPD，不推薦茶堿類藥物作為一線支氣管舒張劑，只在β2受體激動劑、抗膽堿能藥物治療效果不佳時，可考慮聯合應用，并需監測和避免不良反應。考慮到心動過速是茶堿類藥物常見的不良反應，且其有效治療窗小，過量時可出現心律失常、甚至致死性心律失常，建議合并心血管疾病的AECOPD患者慎用。抗菌藥物的選擇：對于有抗菌治療指征的患者，在選擇大環內酯類、莫西沙星等具有QT間期延長作用的藥物前，應充分評估其心血管合并癥情況及致命性心律失常發生風險。阿奇霉素等還可影響地高辛、華法林等藥物的血藥濃度和不良反應，如患者有此類基礎用藥，應加以注意并監測藥物濃度。β2受體激動劑的使用：AECOPD患者的β2受體激動劑用量通常高于穩定期，應注意其對心血管基礎疾病的影響，如出現心悸或心律失常等不良反應，需調整劑量或停用。

4.利尿劑的使用及水、電解質管