急性冠脈綜合征的急診處理演講人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)概述01概述定義：急性冠脈綜合征（ACS）是因冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊表面破潰，血小板黏附聚集在破潰處，與纖維蛋白原結(jié)合產(chǎn)生纖維蛋白，進(jìn)而激活凝血系統(tǒng)。分類不穩(wěn)定型心絞痛（UA）非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高型心肌梗死（STEMI）危害：在多數(shù)成人中，ACS是心臟性猝死的最主要原因。臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)分層02一、臨床表現(xiàn)癥狀胸痛特點(diǎn)：主要癥狀為胸痛或胸部不適，胸痛可呈現(xiàn)憋悶、壓迫感、緊縮感、針刺樣感等。疼痛會(huì)逐漸加重，有間歇但無法完全緩解，可向肩背、左上肢、下頜等部位放射，發(fā)作頻繁且與以往緩解方式不同或持續(xù)不緩解。身體語言提示：病人描述胸痛部位時(shí)，握拳或手掌按在胸部的身體語言，多與心肌缺血相關(guān)。伴隨癥狀：需留意呼吸困難、出冷汗、惡心、嘔吐、頭暈?zāi)垦！⒔箲]等伴隨癥狀。尤其關(guān)注老年糖尿病病人等可能出現(xiàn)不典型胸痛，或僅表現(xiàn)為胸悶、呼吸困難及眩暈的高危人群。一、臨床表現(xiàn)體征生命體征與循環(huán)相關(guān)體征：密切關(guān)注神志變化、皮膚灌注狀況以及動(dòng)脈血壓變化。肺部及靜脈體征：檢查肺部有無濕啰音及出現(xiàn)部位（用于Killip分級評估），查看頸靜脈是否怒張。心臟體征注意心率和節(jié)律的改變，若聞及第三心音（S3）、第四心音（S4）、心音減弱、收縮期雜音等，常提示心肌收縮力發(fā)生改變

。二、輔助檢查心電圖（ECG）診斷意義：是心肌缺血損傷、心律失常重要輔助診斷工具，也是決定溶栓、PCI或藥物干預(yù)治療的關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)。ST段抬高多為STEMI，ST段下降大多診斷為NSTEMI，但部分ST段抬高者可能無心肌缺血（如左心室肥大、心包炎、早期復(fù)極）。二、輔助檢查心電圖（ECG）急性心肌梗死的ECG演變超急性期：最早R波和T波振幅增加，T波高尖。急性期：ST段迅速抬高至最大限度，多數(shù)12小時(shí)內(nèi)逐漸恢復(fù)2小時(shí)內(nèi)可見R波降低和異常Q波，通常4-14小時(shí)（平均9小時(shí)）完成演變ST段抬高導(dǎo)聯(lián)常出現(xiàn)T波倒置，下壁STEMI演變比前壁快。后期：梗死后持續(xù)數(shù)周或數(shù)月ST段仍抬高，可能室壁瘤形成；急性期再度ST段抬高，可能梗死擴(kuò)展。二、輔助檢查心電圖（ECG）相關(guān)冠狀動(dòng)脈致梗死部位的ECG特征：二、輔助檢查心電圖（ECG）ST段壓低：ST段代表心臟復(fù)極，壓低提示心內(nèi)膜下有損傷電流，NSTEMI和STEMI對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)。非心肌缺血致ST段壓低的情況有通氣過度、左心室肥厚、洋地黃影響、高鉀血癥。T波倒置：可因心肌缺血致心肌復(fù)極延遲。不穩(wěn)定型心絞痛病人V1-V4導(dǎo)聯(lián)T波深倒置，提示冠狀動(dòng)脈前降支高度狹窄（左前降支T波綜合征）。冠狀動(dòng)脈再灌注可使T波恢復(fù)正常并提高左心室功能。NSTEMI可引起或在STEMI演變期后出現(xiàn)。非缺血心臟疾病（如腦血管意外）也可致ECG的T波倒置二、輔助檢查心肌損傷標(biāo)志物肌酸激酶同工酶（CK-MB）：升高提示心肌壞死，診斷心肌梗死靈敏性達(dá)98%，較正常升高2倍可證實(shí)。癥狀出現(xiàn)后6小時(shí)開始升高，18-24小時(shí)達(dá)峰值，對非典型ECG變化的心肌梗死早期再通治療指導(dǎo)有局限性。心肌肌鈣蛋白：cTnT和cTnI特異性和靈敏性高于CK-MB。心肌損害后2-4小時(shí)外周血中升高，cTnT維持高水平10-21天，cTnI維持7-14天。升高提示心肌損傷壞死，可提供危險(xiǎn)分層信息，指導(dǎo)ACS病人預(yù)后判斷。二、輔助檢查心肌損傷標(biāo)志物二、輔助檢查超聲心動(dòng)圖心肌缺血表現(xiàn)：可發(fā)現(xiàn)心肌缺血時(shí)節(jié)段性運(yùn)動(dòng)減弱甚至消失受損心肌收縮功能減退左心室射血分?jǐn)?shù)下降心肌受損還可致心室舒張功能障礙鑒別診斷價(jià)值：對主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、肥厚型心肌病、心包積液等有重要鑒別診斷意義。三、診斷及危險(xiǎn)分層STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)：cTn＞99th正常參考值上限（ULN）或CK-MB＞99thULN心電圖ST段弓背向上抬高。伴有下列至少一種情況者：持續(xù)缺血性胸痛超聲心動(dòng)圖顯示節(jié)段性室壁活動(dòng)異常冠狀動(dòng)脈造影異常三、診斷及危險(xiǎn)分層STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)：cTn＞99th?ULN或CK-MB＞99th?ULN，持續(xù)缺血性胸痛心電圖表現(xiàn)為新發(fā)的ST段壓低或Ｔ波低平、倒置超聲心動(dòng)圖顯示節(jié)段性室壁活動(dòng)異常冠狀動(dòng)脈造影異常。UA的診斷標(biāo)準(zhǔn)：cTn陰性，缺血性胸痛，心電圖表現(xiàn)為一過性ST段壓低或T波低平、倒置，少見ST段抬高（血管痙攣性心絞痛）。三、診斷及危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層急診處理03一、院前或轉(zhuǎn)運(yùn)中處理“生存鏈”概念：預(yù)防ACS病人心臟驟停，包括早期識(shí)別求救、早期心肺復(fù)蘇（CPR）、早期除顫和早期高級心血管生命支持（ACLS），為院內(nèi)綜合治療奠基。具體措施：疑為STEMI的病人給予嚼服150-300mg阿司匹林，常規(guī)做12導(dǎo)聯(lián)ECG檢查和判斷轉(zhuǎn)運(yùn)途中ECG監(jiān)測病情有條件時(shí)與所送醫(yī)院通報(bào)病情并傳輸心電圖。二、早期一般治療基礎(chǔ)監(jiān)測與準(zhǔn)備：囑ACS胸痛病人靜臥進(jìn)行心電、血壓、呼吸、血氧飽和度（SpO?）監(jiān)測建立靜脈通道吸入氧流量4L/min，使SpO?＞90%做好電除顫和CPR準(zhǔn)備二、早期一般治療藥物治療鎮(zhèn)痛藥：靜脈注射嗎啡2-4mg，效果不佳可重復(fù)使用。硝酸甘油：控制滴速10-20μg/min，監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)，每5-10分鐘增加5-10μg治療終點(diǎn)為癥狀控制，血壓正常者平均動(dòng)脈壓下降10%，高血壓者下降30%，收縮壓＜90mmHg時(shí)減慢或暫停使用。β受體拮抗劑及抗心律失常藥物：依病人實(shí)際情況給予。二、早期一般治療藥物治療抗血小板治療：除過敏等禁忌證，立即用阿司匹林300mg，聯(lián)合一種P2Y12受體拮抗劑至少12個(gè)月（替格瑞洛180mg或氯吡格雷300-600mg負(fù)荷量）。抗凝治療依諾肝素1mg/kg，皮下注射，一日2次或普通肝素，使活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）維持在50-70秒。三、再灌注治療介入治療條件：預(yù)計(jì)120分鐘內(nèi)可轉(zhuǎn)運(yùn)至有PCI條件的醫(yī)院并完成PCI，首選直接PCI，早期血運(yùn)重建提高STEMI患者生存率，直接PCI優(yōu)于溶栓治療。適應(yīng)證：癥狀發(fā)作12小時(shí)內(nèi)有持續(xù)新發(fā)ST段抬高或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯的病人12-48小時(shí)內(nèi)有心肌缺血證據(jù)（胸痛和ECG變化）的病人。補(bǔ)救性PCI：溶栓后仍胸痛且ST段無明顯降低，冠脈造影顯示TIMI0-Ⅱ

級血流，立即施行。溶栓治療再通者的PCI：溶栓成功有指征者，進(jìn)行梗死相關(guān)動(dòng)脈血運(yùn)重建，減少再梗死。三、再灌注治療溶栓治療條件：無條件行PCI或存在PCI禁忌。適應(yīng)證：無溶栓禁忌證有胸痛，至少2個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)或2個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高超0.1mV或有新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯12導(dǎo)聯(lián)ECG證明后壁心肌梗死癥狀出現(xiàn)12-24小時(shí)內(nèi)有持續(xù)缺血癥狀及ST段抬高（＞24小時(shí)不行溶栓）。三、再灌注治療溶栓治療禁忌證：既往出血性腦卒中，6個(gè)月內(nèi)缺血性腦卒中或腦血管事件中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損等近期（2-4周）活動(dòng)性內(nèi)臟出血未排除主動(dòng)脈夾層嚴(yán)重且未控制高血壓（＞180/110mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史正在用治療劑量抗凝藥或有出血傾向近期（2-4周）創(chuàng)傷史近期（＜3周）外科大手術(shù)近期（＜2周）曾在不能壓迫部位大血管行穿刺術(shù)三、再灌注治療溶栓治療常用方法：以纖溶酶原激活劑激活血栓中纖溶酶原。尿激酶（UK）：國內(nèi)常用溶栓藥物，用法為30分鐘內(nèi)靜脈滴注150萬-200萬U。鏈激酶（SK）或重組鏈激酶（rSK）：以150萬IU靜脈滴注，60分鐘內(nèi)滴完。使用時(shí)需留意可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱等過敏反應(yīng)

。三、再灌注治療溶栓治療常用方法：以纖溶酶原激活劑激活血栓中纖溶酶原。重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）給藥方式：100mg在90分鐘內(nèi)靜脈給予，先靜脈注入15mg，隨后30分鐘內(nèi)靜脈滴注50mg，最后60分鐘內(nèi)再滴注35mg（國內(nèi)有報(bào)道使用一半劑量也有效）。肝素聯(lián)用：使用rt-PA前先靜脈注射肝素5000U，用藥后以肝素700-