腦卒中的康復護理和評定特需病房：高銘澤一、概述二、功能障礙三、康復功能評定四、康復訓練01020304目錄腦卒中（stroke）腦卒中是急性腦血液循環障礙導致局限性或彌漫性腦功能缺損的臨床事件。一、概述缺血性腦卒中腦卒中出血性腦卒中腦血栓形成腦栓塞腦出血蛛網膜下腔出血病因：卒中的康復管理卒中康復的管理卒中的康復流程卒中的二級預防公眾健康教育三級康復體系患者早期在神經內科的常規治療及早期康復治療一級康復患者在康復病房或者康復中心進行的康復治療。二級康復在社區或在家中的繼續康復治療三級康復卒中的三級康復PART國家十五科技攻關課題“急性腦血管病三級康復網絡的研究”表明，卒中的三級康復可以使患者獲得更好的運動能力、日常生活能力（ADL）能力、生活質量及更少繼發合并癥早期康復的意義預防腦卒中患者并發癥的發生，促進功能恢復提高康復療效，縮短康復療程減輕社會和家庭的負擔，更早、更好的回歸家庭和社會提高現有能力和日常生活能力THEHEADLINE二、功能障礙PART運動障礙

共濟障礙感覺障礙語言障礙

認知障礙心理障礙ADL能力障礙其他障礙功能障礙最常見、最嚴重主要表現為偏癱二、主要功能障礙（1）運動功能障礙

多表現為一側肢體的癱瘓四肢協調動作和行走時的身體平衡發生障礙二、主要功能障礙（2）共濟障礙約65%的腦卒中病人有不同程度和不同類型的感覺障礙。痛溫覺觸覺運動覺位置覺、實體覺圖形覺減退或喪失。二、主要功能障礙（3）感覺功能障礙1失語癥運動型失語感覺性失語傳導性失語命名性失語完全性失語2構音障礙發音不準、吐字不清、語調及速率、節奏等異常。二、主要功能障礙（4）言語障礙意識障礙智力障礙記憶力障礙失認癥失用癥二、主要功能障礙（5）認知障礙（6）心理障礙

是指人的內心、思想、精神和感情等心理活動發生障礙。表現為抑郁、焦慮、恐懼等心理障礙。二、主要功能障礙（7）日常生活活動能力障礙腦卒中患者由于運動功能、感覺功能、認知功能等多種功能障礙并存，導致日常生活活動能力的嚴重障礙。二、主要功能障礙（8）其他障礙大小便障礙和自主神經功能障礙、面神經功能障礙、吞咽功能障礙誤用綜合征等二、主要功能障礙運動功能評定ClicktoaddText感覺功能評定認知功能評定言語功能評定攝食與吞咽心理評定ADL能力評定各種障礙的評定三、康復評定運動功能評定感覺功能評定認知功能評定言語功能評定攝食與吞咽心理評定ADL能力評定各種障礙的評定三、康復評定肌力評定肌力是指肌肉主動收縮時產生的最大力量。肌力評定是測定患者在主動運動時肌肉或肌群的力量，用以評定肌肉的功能狀態。三、康復評定肌力評定分級測試結果5能抗重力及充分阻力完成全關節活動范圍的運動4能抗重力及輕度阻力完成全關節活動范圍的運動3能抗重力完成全關節活動范圍的運動，但不能抗阻力2肌肉在減重狀態下，能做全關節活動范圍的運動1可觸及肌肉收縮，但無關節活動0沒有可測到的肌肉收縮再此上進行"+"或者"-"。改良的Ashworth分級法評定標準分級測試結果0無肌張力增加1肌張力略增加1+肌張力輕度增加2肌張力明顯增加3肌張力嚴重增高4僵直再此上進行"+"或者"-"。肌張力的評定關節活范圍評定

關節活動范圍（rangeofmotion，ROM），又稱關節活動度，是指關節運動時所通過的運動弧。

1.主動關節活動度（activerangeofmotion，AROM）

2.被動關節活動度（passiverangeofmotion，PROM）關節活動范圍測量工具量角器電子角度計指關節量角器脊柱活動量角器平衡功能的評定方法1、觀察法2、量表法平衡分類：靜態平衡指的是人體或人體某一部位在無外力作用下處于某種特定的姿勢。動態平衡

自動態平衡：指人體在進行各種自主運動或各種姿勢轉換的過程中，能重新獲得穩定狀態的能力。

他動態平衡：指人體在外作用下恢復穩定狀態的能力。平衡分級1級：靜態維持自身平衡10s以上2級：自身動態維持平衡10s以上（伴隨上肢運動可以維持平衡）3級：輕外力作用下維持平衡10s以上（被輕推時，患者可以維持平衡）Berg平衡量表序號內容1從坐位站起2無支持站立3無支持坐位4從站立位坐下5轉移6閉目站立7雙腳并攏站立8上肢向前伸展并移動9從地面拾起物體10轉身向后看11轉身360度12將一只腳放在凳子上13兩腳一前一后站立14單腿站立每項0-4分，總分56分。0-20分：平衡功能差，患者需要乘坐輪椅。21-40分：有一定平衡能力，患者可在輔助下不行。41-56分：平衡功能較好，患者可獨立步行。小于40分提示有跌倒危險。Brunnstrom運動功能評定法:

這是目前卒中偏癱肢體運動功能最常用的評定方法三、康復評定階段上肢手下肢Ⅰ遲緩，無任何運動。遲緩，無任何運動。遲緩，無任何運動。Ⅱ出現痙攣；出現聯合反應，不引起關節運動的隨意肌收縮。出現輕微屈指動作。出現痙攣；出現聯合反應，不引起關節運動的隨意肌收縮。Ⅲ痙攣加劇，可隨意引起共同運動或其成分。屈肌異常運動模式達到高峰。能全指屈曲，可作鉤狀抓握，但不能伸展，有時可由反射引起伸展。痙攣加劇：1、隨意引起共同運動或其成分。2、坐位和立位時髖、膝可屈曲。伸肌異常運動模式達到高峰Ⅳ痙攣開始減弱，出現一些脫離共同運動模式的運動：1、手能置于腰后。2、上肢前屈90°（肘伸展）。3、肩0°肘屈90°的情況下，前臂可旋前旋后。能側方抓握及拇指帶動松開，手指能半隨意、小范圍的伸展。痙攣開始減弱，開始脫離共同運動出現分離運動：1、坐位，足跟觸地，踝能背屈。2、坐位時，足可向后滑動，使其背屈大于0°。Ⅴ痙攣減弱，共同運動進一步減弱，分離運動增強：1、上肢外展90°（肘伸展，前臂旋前）。2、上肢前平舉并上舉過頭（肘伸展）。3、肘呈伸展位，前臂能旋前旋后。用手掌抓握，能握圓柱狀及球形物，但不熟練，能隨意全指伸開，但范圍大小不等。痙攣減弱，共同運動進一步減弱，分離運動增強：1、立位，髖伸展位能屈膝。2、立位，膝伸直，足稍向前踏出，踝能背屈。Ⅵ痙攣基本消失，協調運動大致正常。Ⅴ級動作的運動速度達健側2/3以上。能進行各種抓握；全范圍的伸指；可進行單指活動，但比健側稍差。協調運動大致正常，下述運動速度達健側2/3以上：1、立位，伸膝位髖外展。2、坐位，髖交替的內、外旋，并伴有踝內、外翻。步態分析步態是指行走時人體的姿態。步態周期站立時相

足跟著地期

站立中期

蹬離期擺動時相

加速期

擺動中期

擺動末期

站立時相

Hoffer步行能力分級分級評定標準不能步行完全不能步行非功能性步行借助于膝-踝-足矯形器、杖等能在室內行走，又稱治療性步行家庭性步行借助踝-足矯形器、手杖等可在室內行走自如，但在室外不能長時間行走社區性步行借助踝-足矯形器、手杖或獨立可在室外和社區內行走、散步、去公園、去診所、購物等活動，但時間不能持久，如需離開社區長時間步行時仍需坐輪椅。三、康復評定什么是隨意運動？什么是聯合反應？什么是共同運動？什么是分離運動？幾個理解性的概念！隨意運動（voluntarymovement）又稱“自主運動”，是指意識支配下受大腦皮層運動區直接控制的軀體運動。三、康復評定三、康復評定什么是隨意運動？什么是聯合反應？什么是共同運動？什么是分離運動？幾個理解性的概念！是在某些環境下出現的一種非隨意運動或反射性肌張力增高的表現。腦損傷患者在進行健肢抗阻運動時，可以不同程度地增加患側肢體的肌張力或患側出現相應的動作，這種反應稱為聯合反應.聯合反應associatedreaction三、康復評定什么是隨意運動？什么是聯合反應？什么是共同運動？什么是分離運動？幾個理解性的概念！當患者活動患側上肢或下肢某一個關節時，不能做單關節運動，鄰近的關節甚至整個肢體都可以出現一種不可以控制的共同活動，并形成特有的活動模式，這種模式稱為共同運動。共同運動synergymovement上肢－屈曲痙攣為主。肩胛帶－上抬,后撤。

肘關節－屈曲。

前臂－旋前。

腕關節－掌屈。

手指－屈曲。

下肢－伸直痙攣為主。髖關節－伸展，內收,內旋。

膝關節－伸展。

踝關節－內翻，跖屈。

足趾－屈曲肢體的痙攣模式三、康復評定什么是肌張力？升高或降低有什么表現？什么是隨意運動？什么是聯合反應？什么是共同運動？什么是分離運動？幾個理解性的概念！分離運動：是相對于共同運動來說的，是指腦卒中患者運動恢復過程中脫離了一些異常的共同運動模式而出現的選擇性的單關節運動。三、康復評定運動功能評定感覺功能評定認知功能評定言語功能評定攝食與吞咽心理評定ADL能力評定各種障礙的評定三、康復評定運動功能評定感覺功能評定認知功能評定言語功能評定攝食與吞咽心理評定ADL能力評定各種障礙的評定三、康復評定運動功能評定感覺功能評定認知功能評定言語功能評定攝食與吞咽心理評定ADL能力評定各種障礙的評定三、康復評定吞咽功能評定洼田飲水實驗坐位，飲水30ml。1分5秒內飲完，無嗆咳，無停頓。2分1次飲完，但超過5秒，或分2次飲完，無嗆咳，無停頓。3分能1次飲完，有嗆咳。4分分2次以上飲完，有嗆咳5分嗆咳多次發生，全部飲完有困難洼田飲水實驗判斷標準：1分為正常；2分為可疑；3分以上為異常。運動功能評定感覺功能評定認知功能評定言語功能評定攝食與吞咽心理評定ADL能力評定各種障礙的評定三、康復評定Barthel指數評定Barthel指數評定表項目評分標準評分1.大便控制0分=失禁或昏迷5分=偶爾失禁（每周≦1次）10分=能控制2.小便控制0分=失禁或昏迷或由他人導尿5分=偶爾失禁（每24小時≦1次，每周>1次）10分=能控制3.修飾0分=需要幫助5分=獨立洗臉、梳頭、刷牙、剃須4.用廁0分=依賴他人5分=需部分幫助（穿脫衣褲、清潔）10分=能自理Barthel指數評定Barthel指數評定表項目評分標準評分5.進食0分=依賴他人5分=需部分幫助（夾菜、盛飯、切面包）10分=能自理6.轉移0分=完全依賴別人，不能坐5分=能坐，但需大量（2人）輔助10分=需少量（1人）幫助或指導15分=能自理7.平地行走45m（在病房及其周圍，不包括走遠路）0分=不能步行5分=在輪椅上能獨立行走10分=需1人輔助步行（體力活言語指導）15分=獨立步行（可用輔助器）Barthel指數評定Barthel指數評定表項目評分標準評分8.穿著0分=依賴他人5分=需一半幫助10分=能自理（系開紐扣、開閉拉鎖、穿鞋、穿脫矯形器）9.上下樓梯（上下一段樓梯，用手杖也算獨立）0分=不能5分=需幫助（體力或言語指導）10分=能自理10.洗澡（盆浴或淋浴）0分=依賴他人5分=能自理總分Barthel指數評定結果判定：總分100分，評分越高，獨立性越強。1.<20分者，生活完全依賴；2.20~40分者，生活需很大幫助；3.41~60分者，生活需要幫助；4.>60分者，生活基本自理。I軟癱期II痙攣期III聯帶運動IV部分分離運動V分離運動VI恢復期三、康復評定四、腦卒中的康復護理措施建立康復護理程序：預防或抑制異常痙攣模式，提高偏癱恢復質量，最終讓病人能夠以正常或接近正常的運動模式活動從臨床治療病程分為從康復治療病程分為急性期恢復期后遺癥期步行期離床期臥床期早期康復急性期康復的基本要求是每日1次。按流程進行：合并癥處理關節被動活動ADL訓練行走訓練坐位訓練言語認知訓練轉移訓練站立訓練良肢位擺放定時翻身情緒的糾正物理因子治療下一張1、運動功能障礙的康復護理軟癱期：良肢位的擺放肢體的被動運動肢體的主動運動1、運動功能障礙的康復護理軟癱期：良肢位的擺放肢體的被動運動肢體的主動運動良肢位擺放：健側臥位仰臥位患側臥位1、運動功能障礙的康復護理軟癱期：良肢位的擺放

肢體的被動運動肢體的主動運動二、肢體被動運動1、運動功能障礙的康復護理軟癱期：良肢位的擺放

肢體的被動運動

肢體的主動運動

1、上肢自主運動橋式運動1、運動功能障礙的康復護理軟癱期：良肢位的擺放

肢體的被動運動

肢體的主動運動

1、上肢自主被動運動急性期生命體征平穩，確保呼吸道通暢預防呼吸道及泌尿系統感染重癥患者以側臥為好預防關節攣縮、肌肉萎縮、壓瘡1、翻身訓練（1）向健側翻身（2）向患側翻身2、橋式運動

3、臥位到坐位訓練及坐位平衡訓練4、坐位到站位訓練及站位平衡訓練體位變換①向患側翻身訓練；腦卒中患者仰臥，雙手叉握，患手拇指壓在健側拇指上；雙上肢伸直，指向天花板，下肢屈曲；雙上肢向患側擺動，借助慣性帶動身體翻向患側；健側下肢跨向前方，調整為患側臥位。②向健側翻身訓練：第一步同上，雙上肢伸直，指向天花板，用健側腳鉤住患側小腿；雙上肢向健側擺動，同時伸健側下肢，借助于慣性帶動身體翻向健側Bobarth握手患側拇指在健側拇指之上，目的是使拇指外展，保持肘關節伸展，控制前臂內旋四指交叉為防止手指屈曲攣縮雙手接觸進行運動能增加本體感覺傳入，達到易出作用橋式運動

仰臥位，屈曲膝關節，足支撐在床上。將臀部從床上抬起，并保持骨盆呈水平位；訓練者一只手向下壓住患者的膝部，另一只手輕拍患者的臀部，幫助其抬臀、伸髖橋式運動可以促進髖關節的伸展控制能力，有效鍛煉髖腰肌肌力，預防痙攣發生，為站立步行做準備，還可以促進腦梗死局部腦血流灌注，改善腦卒中患者整體功能的恢復坐位訓練正確坐姿不良坐姿調整椅子輪椅板的使用在輪椅板上前臂保持中立位返回轉移訓練床上側方轉移治療師協助向患側翻身向患側翻身從床上坐起轉移訓練從椅子移到床鋪轉移訓練

轉移訓練

轉移訓練

返回步行的訓練步行的訓練返回上、下臺階訓練上、下臺階訓練返回常見并發癥的康復護理01020304肩關節半脫位肩痛肩手綜合征關節攣縮

肩關節半脫位1、好發于BronnstormⅠ-Ⅱ期肌張力弛緩階段，因此出現在發病后1月內2、脫位本身無疼痛，極易損傷引起疼痛預防及護理：保持正確的姿勢臥位時多采取患側臥位坐位時患側放于胸前小桌或輪椅上從臥位到坐位，從坐位到站立以及站起時適當托住肘關節2.避免不恰當的護理：禁忌粗暴牽拉患側，上肢致脫位并造成關節損傷3.肩和上肢的正確的被動運動：保持正常關節活動范圍，進行被動關節活動4.運動療法：被動無痛性全關節活動保持正確肩關節位置，良肢位早期康復防關節攣縮避免一些造成軟組織損傷的護理和訓練運動療法應在逐漸增加的不痛的范圍內進行01020304肩痛常見并發癥之一，表現為肩痛，麻木感、燒灼樣痛，多發生在BronnstormⅡ-Ⅲ期，癥狀可出現在早期，也可在發病后幾個月，嚴重影響康復預后，產生情緒和心理障礙1期2期3期又稱反射性交感神經性營養障礙，在恢復期患手突然浮腫、疼痛及患側肩關節疼痛，使手運動機能受限，絕大多數發生在發病后1-3月，多發生在病后1月左右，也有在發病6月出現肩手綜合征病側手突然水腫，肩及腕關節疼痛，運動受限，手的顏色呈桔色或紫色，觸及柔軟或膨脹感，微熱及潮濕感，該期持續3-6月肩痛、運動障礙和手的水腫減輕，血管運動性變化，患手皮膚和肌肉明顯萎縮，手指攣縮，X線患手骨質疏松樣變化水腫和疼痛完全消失，手的活動能力永久喪失，成為固定的特征性畸形手（爪形手），腕屈曲偏向尺側，背屈受限制壓痛和血管運動性變化消失，本期不可逆轉臨床表現及分期肩手綜合征臨床表現分為三期：第一期：病人的患側手非常突然浮腫，且很快使運動范圍明顯受限。疼痛水腫溫熱指甲變白患側手指外展嚴重受阻，例如：雙手越來越難以交叉握到一起。第一期持續3-6個月，這期如出現癥狀立即開始治療，常可控制其發展，且自然治愈，如不及時治療就可轉為第二期。（三）肩手綜合征評定是腦卒中后突發出現的肩手腫脹疼痛的繼發性并發癥。其發生率約為12.5%。常在腦卒中后1~3月內發生。疼痛將影響患者進行全面的康復，不予以治療，將導致永久性手及手指的畸形。三、康復評定偏癱側肢體反復損傷機制；

包括：三、康復評定患側屈肌痙攣模式；對患側各關節的過度牽拉；長期患側肢體輸液時；患側“忽略癥”。什么原因？（三）肩手綜合征評定原因：中樞神經系統損傷直接導致中樞神經致敏，進一步導致神經－血管功能障礙;偏癱側肢體反復損傷機制；包括：患側屈肌痙攣模式對患側各關節的過度牽拉長期患側肢體輸液時液體滲漏至皮下組織患側“忽略癥”三、康復評定患側屈肌痙攣模式，肘、腕關節被迫處于屈曲位，由于手上的大部分靜脈及淋巴回流都在手背面，腕被迫屈曲時，更加阻礙了手靜脈及淋巴的回流;對患側各關節的過度牽拉，如肩、肘、腕關節不適當的關節活動度訓練等，致使關節及其周圍結構的損傷，引起無菌性炎癥，出現水腫和疼痛;長期患側肢體輸液時液體滲漏至皮下組織，引起水腫;患側“忽略癥”，致意外損傷導致水腫。三、康復評定臨床分期標準Ⅰ期：☆

肩痛，活動受限，同側手腕、手指腫痛，出現發紅、皮溫升高等血管運動性反應。☆手指多呈伸直位，屈曲受限，被動屈曲可引起劇痛。☆

X線可見手部、肩部骨骼有脫鈣表現。Ⅱ期：☆

肩、手腫脹和自發疼痛消失，皮膚和手的肌肉有日益顯著的萎縮。☆

手指ROM日益受損。Ⅲ期：☆手部皮膚肌肉萎縮顯著，手指完全攣縮。☆

X線上有廣泛的骨腐蝕，已無可能恢復。

三、康復評定預防及護理1.在急性期，臥位要特別注意保持患者正確的腕部體位，避免掌屈位2、在康復訓練中，避免長時間向患側上肢側方支撐訓練3、盡量避免患手靜脈輸液，盡可能減少輸液時間4、盡可能保護好肩關節，防止肩關節半脫位肩手綜合征5、防止病手的任何外傷6、被動運動：肩、肘、手指關節