養(yǎng)老機構護理型床位一次性建設補助申請表-模板一、養(yǎng)老機構基本信息機構名稱：[養(yǎng)老機構全稱]機構地址：[詳細地址，精確到門牌號]統(tǒng)一社會信用代碼：[代碼]法定代表人姓名：[法人姓名]聯(lián)系電話：[電話號碼]成立日期：[年/月/日]機構性質：[請選擇，如公辦、民辦非營利、民辦營利等]主管部門：[上級主管部門名稱]二、護理型床位信息申請補助的護理型床位總數(shù)：[X]張不同類型護理型床位數(shù)量及占比全護理床位：[X]張，占比[X]%半護理床位：[X]張，占比[X]%其他護理型床位（注明類型）：[具體類型及數(shù)量]張，占比[X]%每張護理型床位建設成本明細房屋建設或改造費用：[X]元/張護理設備購置費用：[列舉主要設備及費用，如護理床[X]元/張、康復器材[X]元/套等，總計[X]元/張]其他費用（注明項目）：[項目及金額，如環(huán)境裝修[X]元/張等，總計[X]元/張]單張護理型床位總成本：[各項費用之和]元/張護理型床位投入使用時間：[最早投入使用時間]-[最晚投入使用時間]三、機構運營情況在住老人數(shù)量：[X]人入住率：[（在住老人數(shù)量÷機構總床位數(shù)）×100%]%護理人員配備情況護理人員總數(shù)：[X]人護理人員與護理型床位比例：[護理人員總數(shù)÷護理型床位總數(shù)]護理人員資質分布：[如持有護士證人數(shù)[X]人，養(yǎng)老護理員證（初級[X]人、中級[X]人、高級[X]人）等]近三年機構運營收支情況（如有）收入總計：[列出每年收入金額及主要收入來源，如政府補貼[X]元、老人入住費用[X]元等，合計[X]元]支出總計：[列出每年支出金額及主要支出項目，如人員工資[X]元、設備維護[X]元等，合計[X]元]盈利/虧損情況：[說明近三年整體盈利或虧損金額]四、申請補助金額計算補助標準：[依據(jù)當?shù)卣咭?guī)定的補貼金額或計算方式，如每護理型床位補貼[X]元]申請補助金額：[申請補助的護理型床位總數(shù)×補助標準]元五、提交材料清單（請在對應材料后打勾確認）養(yǎng)老機構設立許可證復印件（）法人身份證明復印件（）護理型床位建設相關合同、發(fā)票復印件（）護理人員資質證書復印件（）機構運營財務報表（近三年，如有）（）其他相關證明材料（如有，請注明）：[材料名稱]六、承諾聲明本機構承諾所填寫的以上信息及提交的相關材料均真實、準確、完整。若有虛假，愿意承擔由此產(chǎn)生的一切法律責任。如獲得護理型床位一次性建設補助資金，將嚴格按照規(guī)定用途使用。法定代表人簽名（加蓋公章）：[手寫簽名并加蓋公章]申請日期：[年/月/日]七、審核意見縣級民政部門審核意見：審核情況說明：[對機構資質、床位情況、申請材料等的審核情況]審核人簽名：[審核人姓名]縣級民政部門蓋章：[公章]審核日期：[年/月/日]市級民政部門審核意見：審核情況說明：[對縣級審核意見的復核，以及對補助資格、補助金額計算等的審核情況]審核人簽名：[審核人姓名]市級民政部門蓋章：[公章]審核日期：[年/月/日]省級民政部門審核意見：審核情況說明：[最終審核意見，是否同意給予補助及理由]審核人簽名：[審核人姓名]省級民政部門蓋章：[公章]審核日期：[年/月/日]財政部門審