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文檔簡介

個人工傷委托書模板第一條：委托事項概述a.本委托書旨在明確委托人因工傷事故所涉及的各項事宜，包括但不限于工傷認定、傷殘等級評定、醫療救治、賠償金申請等。b.委托人因工作原因遭受意外傷害，現委托代理人全權處理與工傷事故相關的所有事宜。c.委托人承諾，代理人將嚴格按照法律法規和委托人的意愿行事，維護委托人的合法權益。第二條：委托代理人授權范圍a.代理人有權代表委托人向相關部門申請工傷認定。b.代理人有權代表委托人向醫療機構申請醫療救治。c.代理人有權代表委托人向用人單位或工傷保險機構申請賠償金。d.代理人有權代表委托人參加工傷事故調查、調解、仲裁和訴訟。e.代理人有權代表委托人與用人單位或工傷保險機構協商解決工傷事故賠償事宜。f.代理人有權代表委托人簽署相關法律文件。第三條：委托期限及終止條件a.本委托書自簽署之日起生效，有效期為一年。b.在委托期限內，如委托人認為代理人不再適合繼續履行職責，可書面通知代理人終止委托。c.如代理人因故無法繼續履行職責，應立即通知委托人，并協助委托人另行委托代理人。①委托人已完全康復，無需繼續治療和賠償。②委托人已與用人單位或工傷保險機構達成賠償協議。③委托人因故放棄委托事項。④委托人去世或喪失民事行為能力。第五條：保密條款a.代理人應嚴格遵守保密原則，對委托人提供的信息和資料予以保密。b.代理人不得將委托人提供的信息和資料泄露給任何第三方。c.代理人不得利用委托人提供的信息和資料為自己謀取私利。第六條：爭議解決a.如委托人與代理人之間發生爭議，應通過友好協商解決。b.如協商不成，任何一方均可向人民法院提起訴訟。第七條：其他a.本委托書一式兩份，委托人和代理人各執一份。b.本委托書自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。委托人（簽字）：代理人（簽字）：日期：年月日附件：1.委托人身份

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