臨床痛風發作降尿酸藥物使用時機、使用要點及停用相關概念

1.

高尿酸血癥日常飲食下，非同日兩次空腹血尿酸＞420μmol/L（成年人、不分男女）。

2.痛風

血液中的尿酸超過一定濃度（>420μmol/L）后形成結晶沉積在腎臟、軟組織、關節等部位，導致關節炎(痛風性關節炎)、尿酸性腎病和腎結石稱為痛風。

3.高尿酸血癥≠痛風

高尿酸血癥是痛風急性發作的病理生理基礎，當高尿酸血癥患者飲酒、暴飲暴食、受寒、勞累、感染等誘因，可導致血尿酸快速升高，即可誘發痛風急性發作。

使用時機1.無癥狀高尿酸血癥，何時開始降尿酸？血尿酸

≥540μmol/L；血尿酸

≥480

μmol/L，且有下列合并癥之一：高血壓、糖尿病、脂代謝異常、肥胖、腦卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性腎石病、腎功能損害(≥CKD2期)的無癥狀高尿酸血癥患者。痛風急性發作期，要不要降尿酸？急性發作完全緩解后2-4周后降尿酸降尿酸的藥物在用藥早期可致血液中的尿酸水平明顯波動，可引起關節內外的痛風石或尿酸鹽結晶溶解，使血中尿酸增高，從而導致痛風性關節炎反復發作或移動性痛風發作。

故應在痛風急性發作完全緩解后2-4周后再進行降尿酸治療，并復查肝功、腎功、24小時尿尿酸、腎臟超聲等輔助檢查。根據個人的體質及高尿酸血癥分型選擇降尿酸藥物。（2）正在服用降尿酸藥物者不建議停用降尿酸藥物正在服用降尿酸藥物的痛風急性發作患者如藥物劑量的改變，亦可使血中尿酸水平波動，故不建議停用降尿酸藥物。

3.痛風緩解期，何時開始降尿酸？血尿酸≥480μmol/L；血尿酸≥420μmol/L，且有下列合并癥之一：痛風發作次數≥2次/年、痛風石、慢性痛風性關節炎、腎結石、慢性腎臟疾病、高血壓、糖尿病、血脂異常、腦卒中、缺血性心臟病、心力衰竭和發病年齡<40歲。使用要點高尿酸血癥與痛風患者在選擇降尿酸藥物時應綜合考慮高尿酸血癥的分型、藥物的適應證及禁忌證。表一：高尿酸血癥分型注：FEUA=(血肌酐×24h尿尿酸)/(血尿酸×24h尿肌酐）

目前常用的降尿酸藥物有別嘌醇，非布司他，苯溴馬隆。

1.別嘌醇

黃嘌呤氧化酶抑制劑，適用于尿酸生成增多型的患者。

「用法」成人初始劑量50~100mg/d，每4周左右測血尿酸水平1次，未達標患者每次可遞增50~100mg，最大劑量600mg/d。

注意事項可引起皮膚過敏反應，嚴重者可發生致死性的剝脫性皮炎等超敏反應綜合征。服用前需檢查腎功，有條件時篩查HLA-B?5801基因：基因陽性者、CKD4-5期「eGFR<30ml·min-1·(1.73m2)-1」禁用。

2.非布司他

特異性黃嘌呤氧化酶抑制劑，適用于尿酸生成增多型的患者，尤其是伴有慢性腎功能不全患者。

「用法」

起始劑量20mg/d，2-4周后血尿酸水平仍未達標，可增加20mg/d，最大劑量80mg/d。

「注意事項」

非布司他可引起肝功能損害，超過正常參考值上限3倍需酌情減量或停藥。合并心腦血管疾病的老年人中應謹慎使用并密切關注心血管事件。

3.苯溴馬隆

通過抑制腎近端小管尿酸鹽轉運蛋白1（URAT-1），抑制腎小管尿酸重吸收以促進尿酸排泄。特別適用于腎尿酸排泄減少型的患者。

「用法」

成人起始劑量25-50mg/d，每4周左右監測血尿酸水平，若未達標，則緩慢遞增劑量至75-100mg/d。

「注意事項」

對于尿酸合成增多/eGFR<30ml?min-1?1.73m-2/尿酸性腎石癥患者禁用，同時應注意大量飲水及堿化尿液。

4.指南推薦痛風降尿酸一線藥物：別嘌醇、非布司他、苯溴馬??；無癥狀高尿酸血癥降尿酸一線藥物：別嘌醇或苯溴馬?。宦撚茫簡嗡幾懔俊⒆惘煶讨委熝蛩崛晕催_標患者可考慮聯合應用兩種不同作用機制的降尿酸藥物,不推薦尿酸氧化酶與其他降尿酸藥物聯用。

停用時機

1.血尿酸控制目標

（1）無癥狀高尿酸血癥無合并癥者：血尿酸<420μmol/L伴合并癥時：血尿酸<360

μmol/L（2）痛風緩解期痛風患者：血尿酸＜360μmol/L，并長期維持;伴并發癥患者：血尿酸＜300μmol/L；多發性/破潰性痛風石、難治性痛風：血尿酸控制在240μmol/L左右，關節炎頻繁發作癥狀改善，再將目標改為血尿酸＜360μmol/L，并長期維持；不建議血尿酸長期<180μmol/L，血尿酸過低可能增加阿爾茨海默病、帕金森病等神經退行性疾病的風險。3.血尿酸達標后可以停藥么？尿酸水平＜300μmol/L維持6個月以上，痛風石可逐漸溶解、縮小，故血尿酸長期達標可明顯減少痛風發作頻率、預防痛風石形成、防止骨破壞、降低死亡風險及改善患者生活質量。所有