2007美國糖尿病并慢性腎病

臨床指南解讀美國糖尿病腎病解讀

美國腎臟病基金會制定了糖尿病及慢性腎臟病臨床實踐指南，發表在《美國腎臟病雜志》2007年2月增刊上。指南由RobertG.Nelson和KR.Tuttle兩位主席共同擔任。是第一個針對糖尿病并發慢性腎臟病患者的指南

美國糖尿病腎病解讀背景目前，全球估計有1.7億糖尿病，到2030年患者總數可能翻倍。在糖尿病患者中腎臟病的發病率為30%~40%。對糖尿病并發慢性腎臟病時，腎內科和內分泌科醫師往往只側重各自的?？魄闆r，缺乏統一的認識。

美國糖尿病腎病解讀Diabetes:TheMostCommonCauseofESRDPrimaryDiagnosisforPatientsWhoStartDialysisDiabetes50.1%Hypertension27%Glomerulonephritis13%Other10%UnitedStatesRenalDataSystem.Annualdatareport.2000.No.ofpatientsProjection95%CI19841988199219962000200420080100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240No.ofdialysispatients(thousands)

美國糖尿病腎病解讀糖尿病腎病的臨床分期（早期糖尿病腎?。ㄅR床糖尿病腎?。┟绹悄虿∧I病解讀慢性腎臟病的分期（K/DOQI）美國糖尿病腎病解讀2007美國糖尿病及慢性腎臟病臨床實踐指南美國糖尿病腎病解讀指南一、

糖尿病腎臟病的篩查和診斷糖尿病并發慢性腎臟病不僅僅包括糖尿病腎病，還包括其它原因引起的慢性腎臟病。在診斷還不明確時，對糖尿病并發慢性腎臟病患者的評估應該包括腎臟病的病因診斷。美國糖尿病腎病解讀指南一、

糖尿病腎臟病的篩查和診斷

1.糖尿病患者應該每年常規進行糖尿病腎病的篩查。1型糖尿病在確診5年后進行初篩。2型糖尿病確診后應該立即開始篩查。

美國糖尿病腎病解讀指南一、

糖尿病腎臟病的篩查和診斷2.尿白蛋白/肌酐比值（ACR）增高時應排除尿路感染，并在接下來3~6個月收集2次晨尿標本重復檢測。3次尿標本檢測結果有2次達到標準則可確診。工作組推薦晨尿為最佳檢測標本。

美國糖尿病腎病解讀指南一、

糖尿病腎臟病的篩查和診斷代謝紊亂（酮癥、高血糖）和血流動力學因素（運動、蛋白攝入、利尿劑使用、尿路感染）等影響尿白蛋白.因此推薦以3次檢測結果作為確診依據，且尿樣均應取自晨尿。糖尿病腎病病人使用造影劑可增加造影劑腎病的發生

美國糖尿病腎病解讀造影劑腎病的發生率

RCA發生率正常人3％糖尿病5～10％慢性腎病10～20％糖尿病并慢性腎病20～50％美國糖尿病腎病解讀防治造影劑腎病的策略造影前2天停用增加造影劑腎病和乳酸性酸中毒的藥物：非甾體抗炎藥、二甲雙胍。使用鹽水水化、稀釋血液使用最小劑量的造影劑使用等滲非離子造影劑使用乙酰胱氨酸0.6bid預防美國糖尿病腎病解讀

僅查尿白蛋白排泄率可能漏診慢性腎臟病

成人T2DM可以無白蛋白排泄率升高，但是此時GFR可能已經明顯降低。相當比例的成人糖尿病尿白蛋白排泄率可以不升高，而GFR＜60ml/min。美國糖尿病腎病解讀GFR的價值單獨血肌酐測定本身并不能評估腎功能。但是血肌酐能夠被用來估算GFR從而對慢性腎臟病變進行腎功能分期。對于所有成人糖尿病應該每年至少測定一次血肌酐并據之估算GFR。美國糖尿病腎病解讀eGFR的計算公式：MDRD公式

GFR=186×{[血清肌酐(μmol/L)/88.4]-1.154}×年齡-0.203×0.742(如果是女性)×1.21Cockcroft-Gault公式Ccr＝(140-年齡)×體重(kg)/72×Scr(mg/dl)

女性×0.85美國糖尿病腎病解讀指南一、

糖尿病腎臟病的篩查和診斷

3.糖尿病腎病的診斷：大量白蛋白尿患者或微量白蛋白尿患者合并糖尿病視網膜病變，或1型糖尿病出現微量白蛋白尿、病程超過10年大多可診斷為糖尿病腎病。美國糖尿病腎病解讀4.但出現以下情況時應考慮并發其他慢性腎臟?。?/p>

（1）無糖尿病視網膜病變；（2）GFR迅速降低；（3）急劇增多蛋白尿或腎病綜合征；（4）頑固性高血壓；（5）尿沉渣活動表現（紅細胞）；（6）其它系統性疾病的癥狀或體征；（7）ACEI或ARB開始治療后2~3個月內GFR下降超過30%。美國糖尿病腎病解讀指南二、糖尿病并發慢性腎臟病患者的血糖控制1.高血糖是導致腎臟損害的根本原因，強化治療高血糖可預防糖尿病腎病的發生，還可延緩基礎腎臟疾病的進展。不論是否并發慢性腎臟病，糖尿病患者的糖化血紅蛋白目標值應該低于7.0%。

美國糖尿病腎病解讀指南二、糖尿病并發慢性腎臟病患者的血糖控制有研究提出噻唑烷二酮類（TZDs）可減少蛋白尿，但目前循證醫學證據不足.CKD3~5期的糖尿病患者發生低血糖風險增加，調整藥物劑量.CKD3~5期避免使用完全依賴腎臟排泄的口服降糖藥物如第一代磺脲類、糖苷酶抑制劑、雙胍類藥物等。美國糖尿病腎病解讀三、糖尿病并發慢性腎臟病患者的血壓控制

很多糖尿病并慢性腎臟病合并高血壓，降壓治療能減慢慢性腎臟病的進展。1.有高血壓的糖尿病和CKD1~4期患者應使用ACEI或ARB治療，同時聯合利尿劑可增強其療效。

美國糖尿病腎病解讀ACEI用于1型糖尿病大量白蛋白尿患者可有效降低白蛋白尿，減慢GFR下降速度和腎衰竭的發生；ARB對2型糖尿病大量白蛋白尿患者可減慢GFR下降速度和腎衰竭的發生。利尿劑可增強ACEI或ARB的降壓作用，有助于患者的血壓達標。美國糖尿病腎病解讀三、糖尿病并發慢性腎臟病患者的血壓控制

2.糖尿病和CKD1~4期患者的目標血壓應低于130/80mmHg。要達到目標血壓通常需要聯用多種降壓藥物。從血壓達標和減少心血管疾病風險方面考慮，指南推薦合用β-受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑。美國糖尿病腎病解讀三、糖尿病并發慢性腎臟病患者的血壓控制對糖尿病腎病，ACEI、ARB、非二氫吡啶的鈣離子拮抗劑比其他降壓藥有更好的降尿蛋白作用。二氫吡啶的鈣離子拮抗劑比其他降壓藥沒有更好的減慢糖尿病腎病進展的作用。美國糖尿病腎病解讀07年ADA糖尿病腎病指南:

一切糖尿病患者的高血壓的治療方案應該包括ACEI或者ARBs；如果其中的一種不能耐受，應該以另一種代替。如果血壓仍然未達標，應該加用利尿劑。美國糖尿病腎病解讀07年ADA糖尿病腎病指南:妊娠糖尿病患者妊娠期間，ACEI和ARBs均屬禁忌。妊娠期間安全有效的降壓藥包括：甲基多巴、拉貝洛爾、地二硫卓、可樂定、派唑嗪。妊娠期間長期應用利尿劑引起母體血漿容量收縮，由此可能引起子宮胎盤灌注量減少。

美國糖尿病腎病解讀07年ADA糖尿病腎病指南:對于糖尿病腎病患者，有研究顯示ARB升高血鉀的幅度低于ACEI。對于延緩糖尿病腎病，應用DCCB作為起始治療的療效并不優于安慰劑。對于已經應用ACEI或ARB的糖尿病患者，DCCB僅僅作為降低血壓的附加治療。對于不能耐受ACEI和（或）ARB的白蛋白尿或腎病患者，治療高血壓時應該考慮應用non-DCCB、β-阻滯劑、利尿劑。美國糖尿病腎病解讀CombininganACEIandanARBismoreRenoprotectivethanEitherAgentaloneinNon-DiabeticNephropathyTreatmentNBaselineBPmmHgDBPfrombaselinemmHg*PrimaryEndpointHazardRatio**PvalueCombination85130/755.2/2.910(11%)*--Trandolapril86130/765.3/3.020(23%)0.400.016Losartan85130/745.1/2.920(23%)0.380.018Nakaoetal.Lancet361:117-124,2003*Averagenumberofmedications3.2perpt,90%inallgroupsondihydropyridineCCB**HazardRatiocomparingcombinationwitheitheragentalone

美國糖尿病腎病解讀DiabeticNephropathy:combinationsofACEIandARB

short-termSmallstudiessuggestcombinationsofACEiandARBreduceproteinuria

－Greaterreductionsinproteinuria

－HyperkalemiaandIncreasedcreatininenotwelldocumentedSafetyandEfficacyofcombinationACEiandARBindiabeticwithnephropathynotwellestablished?2005.AmericanCollegeofPhysicians.AllRightsReserved.美國糖尿病腎病解讀指南四、糖尿病并發慢性腎臟病患者的血脂調節

1.糖尿病并發CKD1~4期患者LDL-C目標值應該低于100mg/mL。

2.CKD1~4期患者在LDL-C>100mg/mL時應該開始他汀類藥物治療。研究證實他汀類藥物可有效降低LDL-C水平，從而降低心血管風險。美國糖尿病腎病解讀指南四、糖尿病并發慢性腎臟病患者的血脂調節CKD5期患者需要區別對待，對于無心血管疾病的2型糖尿病血透患者不推薦常規降脂治療。在不良反應監測方面，不需要常規監測肝功能和肌酶.美國糖尿病腎病解讀指南五、糖尿病并發慢性腎病患者的營養療法糖尿病并發CKD1~4期患者的飲食蛋白攝人量為0.8g/kg·d。傳統觀念只注重血糖控制，限制蛋白攝入對并發CKD1~4期的糖尿病患者同樣重要。除了限制蛋白入量外，還要注意質的控制，蛋白以高生物價的優質蛋白為主，如瘦肉、魚肉、豆類和蔬菜蛋白。在限制蛋白的同時應適量增加碳水化合物.美國糖尿病腎病解讀糖尿病并腎病的臨床實踐推薦一、血壓正常的糖尿病患者的白蛋白尿治療

1.血壓正常的糖尿病患者出現大量白蛋白尿時應使用ACEI或ARB治療。2.血壓正常的糖尿病患者出現微量白蛋白尿時可使用ACEI或ARB治療。

美國糖尿病腎病解讀臨床實踐推薦二、糖尿病和慢性腎臟病的多途徑干預治療

1.糖尿病和慢性腎臟病的治療是多途徑的綜合治療，包括生活方式健康指導和降低危險因素的治療，如血糖強化治療、血壓控制、血脂調節、阿司匹林預防心血管疾病、補充維生素和礦物質等。2.糖尿病和慢性腎臟病患者的目標體重指數（BMI）應控制在正常范圍18.5~25。美國糖尿病腎病解讀臨床實踐推薦5.孕前使用RAS抑制藥物可改善胎兒和母親的預后，但確定懷孕后必須立即停藥。6.孕期如需要藥物控制血糖均使用胰島素，降壓藥物推薦甲基多巴和拉貝洛爾，不推薦使用降脂藥物，孕期不應限制蛋白攝入。

美國糖尿病腎病解讀爭議問題：

1.糖尿病腎病的篩查和診斷指標：（l）GFR：需研究更可靠的肌酐檢測方法，修正和簡化GFR公式，觀察新的GFR指標如CystatinC的作用；（2）白蛋白尿：進一步研究小便標本收集和處理方法、ACR正常值的性別差異。美國糖尿病腎病解讀爭議問題：

2.血糖控制：血糖強化治療是否延緩腎臟病進展或預防CKD5期心血管疾病的發生。TZD控制血糖能否同時改善腎臟病和心血管疾病，TZD用于慢性腎臟病患者體液滁留的風險是否更大。透析患者使用胰島素的最佳方案。使用GLP-l類似