急性中毒的救治

王國標急性中毒的流行病學研究從20世紀50年代起國際醫學界開始關注中毒事件。70年代末80年代初美國中毒控制中心協會成立（AAPCC），制定服務規范，建立覆蓋全國的中毒監測系統，英國、加拿大亦成立了相應機構。1986年聯合國環境規劃署與環境活動中心提出了“地區性緊急事故意識和防備”計劃。

200萬種化學品中6～7萬種與人們日常生活相關，中毒是西方國家30歲以下病人住院主要原因之一。全美平均每年急性中毒超過200萬人次，我國有機磷農藥中毒平均年超過10萬人次，全國大型醫院，中毒病例占急診人數8％～12％。中毒病人占危重病人搶救總數的78%。我國起步較晚，化學工業部1990年在上海建立毒物信息庫，1994年成立化工急性中毒應急救援中心和網絡、指揮系統。1995年中華醫學會成立中毒專業組。1999年4月中國預防醫學科學院在北京組建首家中毒控制中心（PCC）同時，天津、遼寧、沈陽、河北、廣東亦成立了PCC分中心，至此全國形成了中毒控制網絡。根據國家衛生部發布的資料，損傷與中毒的死亡率位于第五位。急性中毒事件傷害的人群多，而且急性中毒的病情變化快、發展快，可在較短的時間內告病重，易發生多器官功能失常綜合癥，嚴重威脅病人的生命。急性中毒概述有毒化學物質進入人體，達中毒量時產生損害的全身性疾病，稱為中毒。分急性中毒和慢性中毒，臨床癥狀決定于接觸毒物的毒性、劑量及時間。一半以上為急性中毒。按中毒發生率的高低依次為抗精神病藥物、心血管藥物、鎮靜催眠藥、抗生素、鎮痛藥物和化學藥物。非藥物急性中毒最常見為酒精中毒，其次為腐蝕劑、溶劑、石油類物品、一氧化碳等各種氣體中毒。一氧化碳、酒精中毒冬季多見，野蘑菇中毒秋季多見。

急性中毒：毒物毒性較劇或大量突然進入人體，使機體受損并發生功能障礙，迅速引起癥狀甚至危及生命。慢性中毒：小量毒物逐漸進入人體，在體內蓄積到一定程度才出現中毒癥狀。毒物分類：毒物的概念是相對的，治病藥物超過極量時也可引起中毒。習慣將中毒劑量低、危害性大的物質稱為毒物。

1.工業性毒物

2.農業性毒物

3.日常生活性毒物

4.植物性毒物

5.動物性毒物

中毒原因：

1.生產與使用過程中意外事故或防護不周

2.誤食、意外接觸有毒物質

3.自殺、用藥過量等

4.投毒

5.軍用毒劑在戰爭中應用

毒物在體內的過程：

1.吸收呼吸道、消化道、皮膚粘膜或傷口

2.代謝在肝臟氧化、還原、水解、結合等。在腎、胃、腸、心、肺、胰、腎上腺、甲狀腺、腦、脾等和各組織的網狀內皮細胞也可進行。多數毒物經代謝后毒性降低，少數毒性反而增加，如對硫磷代謝成對氧磷、內吸磷，敵百蟲生成敵敵畏。

3.排泄經腎、經膽及小腸、大腸、肺、漢腺、唾液腺等。

中毒機制：

1.競爭行或非競爭性抑制作用干擾酶系統、抑制酶的活性。

2.生成碳氧血紅蛋白、高鐵血紅蛋白等異常血紅蛋白，阻礙氧的吸收、轉運和利用，導致組織缺氧。

3.干擾細胞或細胞器的生理功能。

4.干擾DNA和RNA的合成。

5.通過激發人體內各種異常的免疫反應引起重要器官的損害。

6.通過麻醉作用、阻斷神經傳導而干擾細胞的一般功能，以及對組織的局部刺激和腐蝕作用。

臨床表現：突然出現的紫紺、嘔吐、昏迷、驚厥、呼吸困難、休克而原因不明→急性中毒？原因不明的貧血、WBC↓、周圍神經病、肝病患者→中毒？

1.神經系統急性中毒性腦病：神經毒物（鎮靜劑、酒精、有機磷等）直接損害腦實質；一氧化碳等毒物間接損害。

2.呼吸系統刺激性或腐蝕性氣體→咳嗽、聲嘶、胸痛、呼吸困難等，重者→中毒性肺水腫；神經毒物→中樞性呼吸衰竭。

3.循環系統血管源性、低血容量性或過敏性休克，中毒性心肌病、心律失常、心臟驟停。

4.消化系統嘔吐、腹瀉等急性胃腸炎表現，重者急腹癥、胃穿孔。腐蝕性毒物→口腔粘膜糜爛、齒齦腫脹、出血等。肝毒性毒物→中毒性肝病（無機磷、有機溶劑）。

5.血液系統砷化氫、苯胺、硝基苯→溶血性貧血；乙酰水楊酸、氯霉素、抗腫瘤藥→血小板質和量的異常，肝素蛇毒、雙香豆素、敵鼠等→血液凝固障礙→出血

6.泌尿系統急性腎功能衰竭。升汞、生魚膽、磺胺、蛇毒、氨基糖苷類抗生素→中毒性腎小管壞死；休克→腎缺血；砷化氫、磺胺結晶→腎小管阻塞。

7.皮膚粘膜亞硝酸鹽中毒→青紫紫紺，一氧化碳中毒→櫻桃紅色，強酸中毒→腐蝕性損害和痂皮（硫酸呈黑色、硝酸呈黃色、鹽酸呈灰棕色），魚膽中毒→肝損害黃疸。

8.眼部癥狀阿托品等抗膽堿能藥物中毒→瞳孔擴大；有機磷農藥、嗎啡、麻醉劑中毒→瞳孔縮小；甲醇、二硫化碳、三硝基甲苯致中毒性弱視、視神經炎→視物模糊；巴比妥類中毒→眼球震顫。

9.發熱抗膽堿能藥物中毒（Atropin）

10.氣味硫化氫類中毒→蛋臭味；有機磷→大蒜味；乙醇→酒味診斷：

1.病史的采集和分析；

2.針對性的體格檢查：相關中毒表現的特征性；

3.重視試驗室檢查。

急救處理處理原則：目的是維持生命及避免毒物繼續作用于機體，維護各系統的功能。包括：a.立即終止接觸毒物；b.迅速消除威脅生命的毒性效應；c.盡快清除進入機體而尚未吸收或已被吸收的毒物；d.快速應用對抗解毒劑；e.對癥治療，及早防治并發癥。

1.對癥治療：保持呼吸道通暢、吸氧、抗心律失常、維持血流動力學穩定、糾正代謝紊亂等；

2.防止毒物再吸收：催吐、洗胃、活性碳、導瀉、補液、利尿、接觸部位清洗等；

3.加強毒物清除：活性碳、利尿、高壓氧、血液透析、腹膜透析、血漿置換等；

4.解毒劑應用

5.防止再接觸毒物具體措施：

1.終止接觸毒物；

2.加強生命支持：救治威脅生命的病癥，維持呼吸循環功能。即ABC方案：A.維持呼吸道通暢.B.維持最佳呼吸狀態，吸氧.C.維持正常循環；

3.清除尚未吸收的毒物：A.吸入中毒；B.接觸性中毒；C.口服中毒。洗胃體位為左側臥位，頭低位并轉向左側，以免誤吸。

急性中毒的接診與首診處理

1.及時發現威脅病人生命危象，及時有效實行生命支持。

2.準確及時診斷與有效救治相結合。

3.群體中毒及時正確的檢傷分類，有序有效救治。

4.善于觀察病情變化支持生命體征

vitalsigns保護器官功能

protectthefunctionofmainorgans重點：心heart肺lung腦brain腎renal洗胃液選擇：毒物不明時，用清水、生理鹽水或通用解毒劑洗胃。忌用熱水洗胃，多用溫水，每次灌入量為300－500ml。通用解毒劑：活性碳20g、氧化鎂10g、鞣酸10g、溫開水100ml，適用于各類農藥中毒。

1－5%碳酸氫鈉溶液：適用于生物堿、有機磷、有機氯、有機汞、擬除蟲菊酯類中毒，但禁用于敵百蟲、樂果、滅鼠劑中毒的洗胃。

1：5000－1：10000高錳酸鉀溶液：適用于滅鼠劑、氰化物、砷化物、生物堿中毒，但禁用于對硫磷、擬除蟲菊酯中毒的洗胃。

2%－5%硫代硫酸鈉溶液：適用于砷、汞、氰化物、溴化物中毒。

0.2－0.5%活性碳混懸液：適用于各種農藥中毒。洗胃禁忌癥或相對禁忌癥：

1.服強腐蝕劑；

2.近期上消化出血或胃穿孔；

3.門脈高壓癥。胃造瘺洗胃：

1.飽餐后服毒，無法或影響用胃管抽出；

2.重度昏迷或插胃管洗胃失敗；

3.已行氣管插管而不能經口、鼻插胃管者；

4.有催吐、洗胃禁忌癥者；

5.服毒量過大而不能迅速清除毒物者；

6.合并胃出血且經內科治療無效者。導瀉：洗胃后經胃管注入25%硫酸鈉30－60ml或50%硫酸鎂40－50ml。鎂離子可致中樞抑制，對中樞神經系統有抑制作用的毒物中毒不宜用硫酸鎂，磷化鋅殺鼠藥中毒不宜用鎂類瀉劑，其與磷化鋅生成鹵堿類有毒物質，可用石蠟油導瀉。脂溶性毒物如有機磷、有機氯、有機流類農藥中毒忌用油類瀉劑，油類瀉劑有溶解毒物的作用。亦可用中藥導瀉。灌腸：溫鹽水500ml高位結腸灌洗，可清除停留在直腸、結腸內毒物；亦可用1%微溫肥皂水5000ml作高位連續清洗。亦可加入活性碳。促進毒物排泄：補液、利尿：補液速度為每小時200－400ml，先以5%GS500mlivdrip，然后以5%GNS1000ml交替持續滴注，同時lasix20-40mgiv，應注意補鉀。人工透析：透析療法對水溶性與蛋白結合少的毒物效果好，脂溶性毒物效果差，如對甲醛、乙二醇和鋰中毒（清除率100－150ml/min）。血液灌流對嚴重氨茶堿中毒（清除率80－120ml/min）。嚴重農藥中毒，尤其是合并急性腎功能衰竭者，應盡早施行人工透析，中毒時間短于12hr效果較好。快速使用特效解毒藥：阿托品：有機磷農藥、毒蕈中毒，以及毛果云香堿、新斯的明中毒；長托寧（鹽酸戊乙奎醚）2.解磷定、氯磷定（解磷注射液）：有機磷農藥中毒；3.重金屬洛合物、二巰基丙醇：砷、汞、銻、鉍、錳、鉛中毒；4.硫代硫酸鈉：砷、汞、鉛、氰化物、碘、溴中毒；5.亞硝酸異戊酯：氰化物、木薯中毒；6.亞硝酸鈉：苦杏仁、桃仁、枇杷仁中毒；7.美蘭（亞甲蘭）、氧化還原劑：小劑量急救亞硝酸鹽中毒及高鐵血紅蛋白血癥，大劑量用于治療氰化物中毒；8.納洛酮：嗎啡類、乙醇；鎮靜催眠藥中毒；9.解氟靈（乙酰胺）：氟乙酰胺中毒；10.多價抗蛇毒血清：毒蛇咬傷及肉毒中毒；11.魚精蛋白鋅：肝素中毒；12.洋地黃單克隆抗體：洋地黃中毒

對癥支持治療：無特效解毒藥物者，及早排毒和積極對癥支持治療，維持生命臟器功能是搶救治療的主要措施。

1.中毒應激期主要任務是穩定生命體征，處理昏迷、抽搐、肺水腫、腦水腫、休克、肝腎損害、水電解質酸堿平衡紊亂等；恢復期應注意遲發毒性作用，如心律失常、神經損害等。

2.保護臟器功能：應用Vc、GS、能量合劑等保護CNS、心、肝、腎、造血器官等。

3.防治感染。

4.高壓氧治療：急性CO中毒；急性硫化氫、氰化物中毒；急性中毒性腦病；其他急性有害氣體中毒等。

5.腎上腺皮質激素：中毒性腦病、肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、中毒性肝腎功能衰竭及化學物引起的溶血性貧血。原則是：早期、足量、短程應用。DXM20－60mg/d或氫化可的松2