中醫病歷書寫規范與評價標準解讀一、遵循國家相關法規.二、嚴格醫療文書.三、力求簡明.一、《規范與標準》遵循de原則湖南省中醫藥管理局2中醫病歷書寫規范與評價標準解讀一、第一本中醫病歷書寫規范與評價標準.二、增添了與病歷書寫相關de法規性文件.二、《規范與標準》de主要特點湖南省中醫藥管理局3中醫病歷書寫規范與評價標準解讀三、章節更流暢.四、突出中醫特色.湖南省中醫藥管理局4中醫病歷書寫規范與評價標準解讀一、《中醫病歷書寫基本規范》主要內容

新版de《中醫病歷書寫基本規范》繼承了舊版規范de絕大部分內容.也結合了中醫醫院管理和醫療質量管理面臨新形勢和新特點.三、《規范與標準》de主要內容湖南省中醫藥管理局5中醫病歷書寫規范與評價標準解讀第一:增加了時間、日期書寫規范,新版第九條規定,病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間,采用二四小時制記錄.湖南省中醫藥管理局6中醫病歷書寫規范與評價標準解讀

第二:新規范對門（急）診記錄de內容進行了豐富,明確急診留觀記錄要重點記錄觀察期間病情變化和診療措施,記錄簡明扼要,并注明患者去向.搶救危重患者時,應當書寫搶救記錄.門（急）診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執行.湖南省中醫藥管理局7中醫病歷書寫規范與評價標準解讀

第三:增加了計算機打印病歷de規范,新版第四條規定,計算機打印de病歷應當符合病歷保存de要求.第四章用專章規定打印病歷內容及要求,打印病歷應當及時打印,由相應醫務人員手寫簽名,已完成錄入打印并簽名de病歷不得修改.湖南省中醫藥管理局8中醫病歷書寫規范與評價標準解讀

第四:新版對住院病歷書寫內容及要求更加詳細、嚴格、規范,第三章第十九條對住院記錄有具體de要求,從一一個方面予以詳細闡述.湖南省中醫藥管理局9中醫病歷書寫規范與評價標準解讀現病史:①發病情況:記錄發病de時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能de原因或誘因.②主要癥狀特點及其發展變化情況:按發生de先后順序描述主要癥狀de部位、性質、持續時間、程度、緩解或加劇因素,以及演變發展情況.③伴隨癥狀:記錄伴隨癥狀,描述伴隨癥狀與主要癥狀之間de相互關系.④發病以來診治經過及結果:記錄患者發病后到入院前,在院內、外接受檢查與治療de詳細經過及效果.對患者提供de藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區別.⑤發病以來一般情況:結合十問簡要記錄患者發病后de寒熱、飲食、睡眠、情志、二便、體重等情況.湖南省中醫藥管理局10中醫病歷書寫規范與評價標準解讀個人史:

記錄出生地及長期居留地,生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好,職業與工作條件及有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史,有無冶游史.

湖南省中醫藥管理局11中醫病歷書寫規范與評價標準解讀婚育史、月經史:

婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等.女性患者記錄經帶胎產史,初潮年齡、行經期天數、間隔天數、末次月經時間（或閉經年齡）,月經量、痛經及生育等情況.湖南省中醫藥管理局12中醫病歷書寫規范與評價標準解讀家族史:

父母、兄弟、姐妹健康狀況,有無與患者類似疾病,有無家族遺傳傾向de疾病.

湖南省中醫藥管理局13中醫病歷書寫規范與評價標準解讀中醫望、聞、切診應當記錄神色、形態、語聲、氣息、舌象、脈象等.湖南省中醫藥管理局14中醫病歷書寫規范與評價標準解讀輔助檢查如系在其他醫療機構所作檢查,應當寫明該機構名稱及檢查號.對待查病例應列出可能性較大de診斷.第二十三條病程記錄中de首次病情記錄、會診記錄de書寫都作了具體de要求.湖南省中醫藥管理局15中醫病歷書寫規范與評價標準解讀第五:增加了病情記錄規范四項內容,有創診療操作記錄、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、麻醉術后訪視記錄.第六:增加了病情告知規范三項內容:麻醉同意書、輸血治療知情同意書、病危（重）通知書.上述新增加de規范事實上在實踐中早已實施.只不過新版規定對其進行了統一規范而已.

湖南省中醫藥管理局16中醫病歷書寫規范與評價標準解讀新版對原版條款局部de表述變化有多處,有幾處應特別引起重視.湖南省中醫藥管理局17中醫病歷書寫規范與評價標準解讀

第一:刪除了“住院志”de表述,新版中沒有了住院志de表述,取得代之以“住院記錄”.湖南省中醫藥管理局18中醫病歷書寫規范與評價標準解讀第二:要求手術主刀醫師術前要親自檢查、知情同意書要親自簽字.新版第二十三條（十一）規定,術前小結內容增加了“記錄手術者術前查看患者相關情況等”,意味著手術者即主刀醫師在手術前一定要親自對患者進行面對面de接觸,這是針對許多專家術前不看患者直接上手術臺規定de.新版第二十四條將手術同意書內容中de“醫師簽名”細化為“經治醫師和術者簽名”,這就意味著如果是大牌醫師給患者手術,不能將告知義務推給助手完成,自己也必須參與.湖南省中醫藥管理局19中醫病歷書寫規范與評價標準解讀第三:知情同意書患者不僅簽字還要簽意見.新版第二十四條規定,手術同意書內容包括患者簽署意見并簽名,并增加了第二十五條——麻醉同意書和第二十六條——輸血治療知情同意書,均需患者簽署意見并簽名.新版第二十七條規定,特殊檢查、特殊治療同意書是實施特殊檢查、特殊治療前,由患者簽署是否同意檢查、治療de醫學文書.通過比較發現,新版知情同意書均需患者簽署意見,應該說新版更重視患者參與醫療決策de權利,在是否同意進行相關治療上,病人擁有充分de選擇權,這是對患者知情同意權充分尊重de表現.湖南省中醫藥管理局20中醫病歷書寫規范與評價標準解讀

第四:新版“為搶救患者,在法定代理人或被授權人無法及時簽字de情況下,可由醫療機構負責人或者授權de負責人簽字”.舊版“為搶救患者,在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字de情況下,可由醫療機構負責人或者被授權de負責人簽字”.湖南省中醫藥管理局21中醫病歷書寫規范與評價標準解讀第五:

對急診病歷書寫提出了具體要求.

新版第十六條規定急診留觀記錄要重點記錄觀察期間病情變化和診療措施,記錄簡明扼要,并注明患者去向.實施中醫治療de,應記錄中醫四診、辨證施治情況等.門（急）診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執行（搶救記錄是指患者病情危重,采取搶救措施時作de記錄.因搶救急危患者,未能及時書寫病歷de,有關醫務人員應當在搶救結束后六小時內據實補記,并加以注明.內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救de醫務人員姓名及專業技術職稱等.記錄搶救時間應當具體到分鐘.）湖南省中醫藥管理局22中醫病歷書寫規范與評價標準解讀第六:

對病情記錄作出了具體要求.

這是病歷書寫de核心部分.新版第二十三條從二三個方面用大篇幅做了詳細規定.和舊版相比在一五個方面有修改.湖南省中醫藥管理局23中醫病歷書寫規范與評價標準解讀一是明確規定中醫方藥記錄格式參照中藥飲片處方相關規定執行.湖南省中醫藥管理局24中醫病歷書寫規范與評價標準解讀二是首次病情記錄de三個內容具體化:①病例特點:應當在對病史、四診情況、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發現和具有鑒別診斷意義de陰性癥狀和體征等.②擬診討論(診斷依據及鑒別診斷):根據病例特點,提出初步診斷和診斷依據；對診斷不明de寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析.診斷依據包括中醫辨病辨證依據與西醫診斷依據,鑒別診斷包括中醫鑒別診斷與西醫鑒別診斷.③診療計劃:提出具體de檢查、中西醫治療措施及中醫調護等.湖南省中醫藥管理局25中醫病歷書寫規范與評價標準解讀三是日常病程記錄時間段縮至三個,取消了病情穩定de慢性病患者,至少五天記錄一次病程記錄de規定.實習醫務人員或試用期醫務人員書寫de記錄,應有經治醫師簽名.要求日常病程記錄應反映四診情況及治法、方藥變化及其變化依據等.湖南省中醫藥管理局26中醫病歷書寫規范與評價標準解讀四是疑難病例討論記錄要有主持人小結意見.五是對搶救記錄時間作出明確規定,因搶救急危患者,未能及時書寫病歷de,有關醫務人員應當在搶救結束后六小時內據實補記,并加以注明.湖南省中醫藥管理局27中醫病歷書寫規范與評價標準解讀

六是新增創診療操作記錄明確規定.在臨床診療活動過程中進行de各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等),應當在操作完成后即刻書寫記錄.內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況,記錄過程是否順利、有無不良反應,術后注意事項及是否向患者說明,操作醫師簽名.湖南省中醫藥管理局28中醫病歷書寫規范與評價標準解讀七是規定會診記錄應另頁書寫,常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出后四八小時內完成,急會診時會診醫師應當在會診申請發出后一零分鐘內到場,并在會診結束后即刻完成會診記錄,申請會診醫師應在病程記錄中記錄會診意見執行情況.八是術前小結要記錄手術者術前查看患者相關情況、術前討論要有具體討論意見及主持人小結意見.湖南省中醫藥管理局29中醫病歷書寫規范與評價標準解讀

十是新增了手術安全核查記錄.由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方,在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前,共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對de記錄,輸血de病人還應對血型、用血量進行核對.應有手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方核對、確認并簽字.湖南省中醫藥管理局31中醫病歷書寫規范與評價標準解讀

十一是規定要書寫麻醉術后訪視記錄.麻醉實施后,由麻醉醫師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視、記錄.麻醉術后訪視可另立單頁,也可在病程中記錄.內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號,患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫囑、是否拔除氣管插管等,如有特殊情況應詳細記錄,麻醉醫師簽字并填寫日期.湖南省中醫藥管理局32中醫病歷書寫規范與評價標準解讀

十二是手術同意書需患者簽署意見并簽名、經治醫師和術者簽名.十三是新增麻醉同意書.麻醉前,麻醉醫師向患者告知擬施麻醉de相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見.內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式,患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響de特殊情況,麻醉中擬行de有創操作和監測,麻醉風險、可能發生de并發癥及意外情況,患者簽署意見并簽名、麻醉醫師簽名并填寫日期.湖南省中醫藥管理局33中醫病歷書寫規范與評價標準解讀

十四是新增輸血治療知情同意書.輸血前,經治醫師向患者告知輸血de相關情況,并由患者簽署是否同意輸血.輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生de不良后果、患者簽署意見并簽名、醫師簽名并填寫日期.湖南省中醫藥管理局34中醫病歷書寫規范與評價標準解讀

十五是新增病危（重）通知書.患者病情危、重時,由經治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情,并由患方簽名.內容包括患者姓名、性別、年齡、科別,目前診斷及病情危重情況,患方簽名、醫師簽名并填寫日期.一式兩份,一份交患方保存,另一份歸病歷中保存.湖南省中醫藥管理局35中醫病歷書寫規范與評價標準解讀２、《規范與標準》主要內容

第一:新增了與病歷書寫相關de法規性文件.既方便大家學習,更重要de是提示大家要遵循法規性文件,病歷書寫要規范.湖南省中醫藥管理局36中醫病歷書寫規范與評價標準解讀

第二:新增了病歷書寫記錄示例.所有書寫記錄均附有示例:入院記錄、首次病程記錄、交（接）班記錄、轉科記錄、階段小結、搶救記錄、會診記錄、術前小結、手術記錄、術后首次病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論等等.湖南省中醫藥管理局37中醫病歷書寫規范與評價標準解讀

第三:新增了住院醫患談話記錄及示例.要求在患者住院２４小時內完成.湖南省中醫藥管理局38中醫病歷書寫規范與評價標準解讀第四:新增了病例分型.根據醫保、新農合de要求,住院醫師依據患者入院時de診斷和病情將病歷分為A、B、C、D四型（單純普通型、單純急癥型、復雜疑難型、復雜危重型）,C、D型病例必須有鑒別診斷.對病歷分型更改有明確規定.湖南省中醫藥管理局39中醫病歷書寫規范與評價標準解讀第五:新增了部分專科表格式病歷示例.如肛腸科、眼科、骨傷科、產科等專科可實行表格式病歷,各醫院其他專科適宜半表格、表格式病歷書寫de,可報省局醫政處審批后實施.湖南省中醫藥管理局40中醫病歷書寫規范與評價標準解讀第六:

刪減了部分內容.入院記錄及首次病程記錄中,中醫診斷只寫主要疾病診斷即可,如果西醫診斷過多,不用完全與西醫診斷相對應,以四個以內為宜,中醫癥候診斷針對主要疾病書寫,其他次要診斷可以不寫癥候診斷.在階段小結、交接班記錄、轉出記錄、轉入記錄等相關醫療文書重復de內容,予以簡化,重點書寫目前情況、目前診斷、下一步診療計劃（或診療建議）及轉科理由等內容.湖南省中醫藥管理局41中醫病歷書寫規范與評價標準解讀

第七:附錄了衛生部《醫學教育臨床實踐管理暫行規定》,方便帶教老師和實習同學遵循.湖南省中醫藥管理局42中醫病歷書寫規范與評價標準解讀１、經常性地開展各種形式de病歷質量教育；２、健全病歷質量管理制度；３、充分發揮科室質控小組de作用；４、加強院級質控；５、病歷質量與科室、個人績效評估掛鉤.四、病歷質量管理de長效機制:湖南省中醫藥管理局43中醫病歷書寫規范與評價標準解讀謝謝!湖南省中醫藥管理局44中醫病歷書寫規范與評價標準解讀中醫病歷書寫規范與評價標準解讀一、遵循國家相關法規.二、嚴格醫療文書.三、力求簡明.一、《規范與標準》遵循de原則湖南省中醫藥管理局46中醫病歷書寫規范與評價標準解讀一、第一本中醫病歷書寫規范與評價標準.二、增添了與病歷書寫相關de法規性文件.二、《規范與標準》de主要特點湖南省中醫藥管理局47中醫病歷書寫規范與評價標準解讀三、章節更流暢.四、突出中醫特色.湖南省中醫藥管理局48中醫病歷書寫規范與評價標準解讀一、《中醫病歷書寫基本規范》主要內容

新版de《中醫病歷書寫基本規范》繼承了舊版規范de絕大部分內容.也結合了中醫醫院管理和醫療質量管理面臨新形勢和新特點.三、《規范與標準》de主要內容湖南省中醫藥管理局49中醫病歷書寫規范與評價標準解讀第一:增加了時間、日期書寫規范,新版第九條規定,病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間,采用二四小時制記錄.湖南省中醫藥管理局50中醫病歷書寫規范與評價標準解讀

第二:新規范對門（急）診記錄de內容進行了豐富,明確急診留觀記錄要重點記錄觀察期間病情變化和診療措施,記錄簡明扼要,并注明患者去向.搶救危重患者時,應當書寫搶救記錄.門（急）診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執行.湖南省中醫藥管理局51中醫病歷書寫規范與評價標準解讀

第三:增加了計算機打印病歷de規范,新版第四條規定,計算機打印de病歷應當符合病歷保存de要求.第四章用專章規定打印病歷內容及要求,打印病歷應當及時打印,由相應醫務人員手寫簽名,已完成錄入打印并簽名de病歷不得修改.湖南省中醫藥管理局52中醫病歷書寫規范與評價標準解讀

第四:新版對住院病歷書寫內容及要求更加詳細、嚴格、規范,第三章第十九條對住院記錄有具體de要求,從一一個方面予以詳細闡述.湖南省中醫藥管理局53中醫病歷書寫規范與評價標準解讀現病史:①發病情況:記錄發病de時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能de原因或誘因.②主要癥狀特點及其發展變化情況:按發生de先后順序描述主要癥狀de部位、性質、持續時間、程度、緩解或加劇因素,以及演變發展情況.③伴隨癥狀:記錄伴隨癥狀,描述伴隨癥狀與主要癥狀之間de相互關系.④發病以來診治經過及結果:記錄患者發病后到入院前,在院內、外接受檢查與治療de詳細經過及效果.對患者提供de藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區別.⑤發病以來一般情況:結合十問簡要記錄患者發病后de寒熱、飲食、睡眠、情志、二便、體重等情況.湖南省中醫藥管理局54中醫病歷書寫規范與評價標準解讀個人史:

記錄出生地及長期居留地,生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好,職業與工作條件及有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史,有無冶游史.

湖南省中醫藥管理局55中醫病歷書寫規范與評價標準解讀婚育史、月經史:

婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等.女性患者記錄經帶胎產史,初潮年齡、行經期天數、間隔天數、末次月經時間（或閉經年齡）,月經量、痛經及生育等情況.湖南省中醫藥管理局56中醫病歷書寫規范與評價標準解讀家族史:

父母、兄弟、姐妹健康狀況,有無與患者類似疾病,有無家族遺傳傾向de疾病.

湖南省中醫藥管理局57中醫病歷書寫規范與評價標準解讀中醫望、聞、切診應當記錄神色、形態、語聲、氣息、舌象、脈象等.湖南省中醫藥管理局58中醫病歷書寫規范與評價標準解讀輔助檢查如系在其他醫療機構所作檢查,應當寫明該機構名稱及檢查號.對待查病例應列出可能性較大de診斷.第二十三條病程記錄中de首次病情記錄、會診記錄de書寫都作了具體de要求.湖南省中醫藥管理局59中醫病歷書寫規范與評價標準解讀第五:增加了病情記錄規范四項內容,有創診療操作記錄、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、麻醉術后訪視記錄.第六:增加了病情告知規范三項內容:麻醉同意書、輸血治療知情同意書、病危（重）通知書.上述新增加de規范事實上在實踐中早已實施.只不過新版規定對其進行了統一規范而已.

湖南省中醫藥管理局60中醫病歷書寫規范與評價標準解讀新版對原版條款局部de表述變化有多處,有幾處應特別引起重視.湖南省中醫藥管理局61中醫病歷書寫規范與評價標準解讀

第一:刪除了“住院志”de表述,新版中沒有了住院志de表述,取得代之以“住院記錄”.湖南省中醫藥管理局62中醫病歷書寫規范與評價標準解讀第二:要求手術主刀醫師術前要親自檢查、知情同意書要親自簽字.新版第二十三條（十一）規定,術前小結內容增加了“記錄手術者術前查看患者相關情況等”,意味著手術者即主刀醫師在手術前一定要親自對患者進行面對面de接觸,這是針對許多專家術前不看患者直接上手術臺規定de.新版第二十四條將手術同意書內容中de“醫師簽名”細化為“經治醫師和術者簽名”,這就意味著如果是大牌醫師給患者手術,不能將告知義務推給助手完成,自己也必須參與.湖南省中醫藥管理局63中醫病歷書寫規范與評價標準解讀第三:知情同意書患者不僅簽字還要簽意見.新版第二十四條規定,手術同意書內容包括患者簽署意見并簽名,并增加了第二十五條——麻醉同意書和第二十六條——輸血治療知情同意書,均需患者簽署意見并簽名.新版第二十七條規定,特殊檢查、特殊治療同意書是實施特殊檢查、特殊治療前,由患者簽署是否同意檢查、治療de醫學文書.通過比較發現,新版知情同意書均需患者簽署意見,應該說新版更重視患者參與醫療決策de權利,在是否同意進行相關治療上,病人擁有充分de選擇權,這是對患者知情同意權充分尊重de表現.湖南省中醫藥管理局64中醫病歷書寫規范與評價標準解讀

第四:新版“為搶救患者,在法定代理人或被授權人無法及時簽字de情況下,可由醫療機構負責人或者授權de負責人簽字”.舊版“為搶救患者,在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字de情況下,可由醫療機構負責人或者被授權de負責人簽字”.湖南省中醫藥管理局65中醫病歷書寫規范與評價標準解讀第五:

對急診病歷書寫提出了具體要求.

新版第十六條規定急診留觀記錄要重點記錄觀察期間病情變化和診療措施,記錄簡明扼要,并注明患者去向.實施中醫治療de,應記錄中醫四診、辨證施治情況等.門（急）診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執行（搶救記錄是指患者病情危重,采取搶救措施時作de記錄.因搶救急危患者,未能及時書寫病歷de,有關醫務人員應當在搶救結束后六小時內據實補記,并加以注明.內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救de醫務人員姓名及專業技術職稱等.記錄搶救時間應當具體到分鐘.）湖南省中醫藥管理局66中醫病歷書寫規范與評價標準解讀第六:

對病情記錄作出了具體要求.

這是病歷書寫de核心部分.新版第二十三條從二三個方面用大篇幅做了詳細規定.和舊版相比在一五個方面有修改.湖南省中醫藥管理局67中醫病歷書寫規范與評價標準解讀一是明確規定中醫方藥記錄格式參照中藥飲片處方相關規定執行.湖南省中醫藥管理局68中醫病歷書寫規范與評價標準解讀二是首次病情記錄de三個內容具體化:①病例特點:應當在對病史、四診情況、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發現和具有鑒別診斷意義de陰性癥狀和體征等.②擬診討論(診斷依據及鑒別診斷):根據病例特點,提出初步診斷和診斷依據；對診斷不明de寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析.診斷依據包括中醫辨病辨證依據與西醫診斷依據,鑒別診斷包括中醫鑒別診斷與西醫鑒別診斷.③診療計劃:提出具體de檢查、中西醫治療措施及中醫調護等.湖南省中醫藥管理局69中醫病歷書寫規范與評價標準解讀三是日常病程記錄時間段縮至三個,取消了病情穩定de慢性病患者,至少五天記錄一次病程記錄de規定.實習醫務人員或試用期醫務人員書寫de記錄,應有經治醫師簽名.要求日常病程記錄應反映四診情況及治法、方藥變化及其變化依據等.湖南省中醫藥管理局70中醫病歷書寫規范與評價標準解讀四是疑難病例討論記錄要有主持人小結意見.五是對搶救記錄時間作出明確規定,因搶救急危患者,未能及時書寫病歷de,有關醫務人員應當在搶救結束后六小時內據實補記,并加以注明.湖南省中醫藥管理局71中醫病歷書寫規范與評價標準解讀

六是新增創診療操作記錄明確規定.在臨床診療活動過程中進行de各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等),應當在操作完成后即刻書寫記錄.內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況,記錄過程是否順利、有無不良反應,術后注意事項及是否向患者說明,操作醫師簽名.湖南省中醫藥管理局72中醫病歷書寫規范與評價標準解讀七是規定會診記錄應另頁書寫,常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出后四八小時內完成,急會診時會診醫師應當在會診申請發出后一零分鐘內到場,并在會診結束后即刻完成會診記錄,申請會診醫師應在病程記錄中記錄會診意見執行情況.八是術前小結要記錄手術者術前查看患者相關情況、術前討論要有具體討論意見及主持人小結意見.湖南省中醫藥管理局73中醫病歷書寫規范與評價標準解讀

十是新增了手術安全核查記錄.由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方,在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前,共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對de記錄,輸血de病人還應對血型、用血量進行核對.應有手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方核對、確認并簽字.湖南省中醫藥管理局75中醫病歷書寫規范與評價標準解讀

十一是規定要書寫麻醉術后訪視記錄.麻醉實施后,由麻醉醫師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視、記錄.麻醉術后訪視可另立單頁,也可在病程中記錄.內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號,患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫囑、是否拔除氣管插管等,如有特殊情況應詳細記錄,麻醉醫師簽字并填寫日期.湖南省中醫藥管理局76中醫病歷書寫規范與評價標準解讀

十二是手術同意書需患者簽署意見并簽名、經治醫師和術者簽名.十三是新增麻醉同意書.麻醉前,麻醉醫師向患者告知擬施麻醉de相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見.內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式,患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響de特殊情況,麻醉中擬行de有創操作和監測,麻醉風險、可能發生de并發癥及意外情況,患者簽署意見并簽名、麻醉醫師簽名并填寫日期.湖南省中醫藥管理局77中醫病歷書寫規范與評價標準解讀

十四是新增輸血治療知情同意書.輸血前,經治醫師向患者告知輸血de相關情況,并由患者簽署是否同意輸血.輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生de不良后果、患者簽署意見并簽名、醫師簽名并填寫日期.湖南省中醫藥管理局78中醫病歷書寫規范與評價標