神經外科

臨床診療指南

2021版

目錄

第一章一般診療技術.............................1

第一節神經外科病案記錄........................1

第二節輔助檢查...............................4

第三節術前常規準備..........................4

第四節術后處理................................5

第五節出院醫囑...............................6

第二章顱腦損傷..................................7

第一節一般原則................................7

第二節頭皮損傷...............................8

第三節顱骨損傷..............................11

第四節腦損傷...............................17

第五節外傷性顱內血腫........................23

第六節開放性顱腦損傷.........................30

第七節腦損傷的分級...........................33

第八節顱腦損傷的預后...........................34

附：顱內損傷風險的臨床評價.......................35

第三章顱腦腫瘤.................................39

第一節膠質瘤.................................39

第二節腦膜瘤................................63

第六節顱底腫瘤..............................131

第七節腦干占位病變..........................134

第八節腦轉移瘤..............................135

第四章腦血管疾病.............................138

第一節顱內動脈瘤............................139

第二節腦動靜脈畸形...........................148

第三節海綿狀血管畸形........................151

第四節頸動脈-海綿竇屢.......................152

第五節頸動脈粥樣硬化.........................154

笫六節高血壓腦出血.........................157

第五章脊髓疾病...............................162

第一節脊髓空洞癥.............................162

第二節椎管內腫瘤.............................164

第三節脊髓損傷...............................168

第六章神經功能性疾病..........................171

第一節三叉神經痛.............................171

第七章顱內感染和寄生蟲病.....................173

第一節神經外科手術后感染.....................173

第二節腦膿腫...............................179

第八章常見先天性腦發育畸形....................182

第一節蛛網膜囊腫.............................182

第一章一般診療技術

第一節神經外科病案記錄

一、病史采集

準確系統地采集神經外科病人的病史是正確診斷疾病的首

要條件，必須給予充分的重視，應在臨床工作中認真執行。病史

的采集應始終遵循客觀、真實、公正的態度進行，耐心傾聽病人

的陳述，避免暗示，條理清晰。一份符合診斷需要的病歷主要包

括下述幾個方面的內容：

（一）一般項目

病歷號、姓名、性別、年齡、身份證號、籍貫、住址、職業、

工作單位、家屬姓名及地址、聯系電話、入院日期、病史采集日

期、病史提供者和可靠程度等。

（-）主訴

記錄病人此次就診的主要原因及時間。對意識障礙、兒童或

智力障礙的病，可詢問家屬獲得主訴。主訴應簡潔、精練、重點

突出，不要用醫學術語來表示。

（三）現病史

1.起因或誘因許多神經外科疾病都有明確的發生時間、地

點和環境，如顱腦外傷的病案應重點記錄外傷經過、受傷時間、

致傷原因、頭顱著力部位及運動方向等；又如癲癇病人可以出現

意識障礙、抽搐突然發作，發病時間很明確，在吃飯、睡覺、走

路、交談、休息等任何情況下均可發作；而腦腫瘤多數起病隱匿,

缺少明確的發病時間、誘因等。

2.起病形式即急性、亞急性或慢性起病，有無進行性加重,

是發作性還是周期性的。多數血管性疾病、炎癥、外傷是急性起

病，而腫瘤、神經系統變性疾病是慢性起病的。

3.神經系統疾病的常見癥狀包括意識障礙、頭痛、眩暈、

言語障礙、癱瘓、感覺障礙、視力障礙、視物成雙、聽力下降、

吞咽困難、抽搐、精神異常、智能障礙、不自主活動、走路不穩、

尿便障礙、睡眠障礙、暈厥等。

4.癥狀發生的順序對定位診斷幫助較大，先出現的癥狀多

數與原發病灶有關。如髓外硬腦膜下腫瘤病人，先出現一側神經

根刺激癥狀，以后相繼出現該側肢體無力、對側肢體麻木、感覺

減退、大小便障礙，此時病變部位應考慮在肢體無力一側的脊髓,

感覺障礙平面提示脊髓受損節段。

5.癥狀嚴重程度有無緩解、加重、復發，如頭痛，可以是

輕微脹痛，不影響工作和學習；也可以是劇烈疼痛，伴噴射性嘔

吐、夜間痛醒。

6.伴隨癥狀腦外傷病人受傷后的意識狀態、昏迷時間；有

無中間清醒期、有無近事遺忘、傷后有無頭痛、嘔吐和抽搐等。

對可疑有顱內壓增高的病人，應詢問發病時間、頭痛的性質、部

位及與休息的關系；是否伴有惡心、嘔吐、視力障礙等；病后神

經系統體征及其他癥狀，如肢體力弱、語言障礙等出現的順序及

進展情況。有癲癇發作史的病人，應重點記載首次發作時的年齡、

有無先兆、抽搐發作開始部位，每次發作的持續時間及間隔時間，

全身性還是局限性發作，是強直性還是陣攣性。抽搐發作時有無

意識喪失、雙眼上翻、口吐白沫、誤咬唇舌、大小便失禁等。還

要詳細記載是否系統使用抗癲癇藥物、療效如何。

7.其他系統疾病腦血管意外的病人要詢問有無高血壓、糖尿

病、癲癇及服用抗凝藥物史，發病誘因、病后癥狀及病情進展，

以及有無類似發作史。

8.診斷治療經過腦腫瘤病人可以在整個病程中相對一段時

期保持穩定，沒有加重或反而減輕，但整個病程是慢性進行性加

重的。對以往的檢查結果和診斷，必須去偽存真、科學分析。

（四）既往史

包括心血管疾病、內分泌代謝疾病、感染性疾病、外傷手術、

中毒、過敏、腫瘤、免疫性疾病、輸血病史。許多兒童病人需特

別詢問生長發育病史，如母親懷孕期有無嚴重感染、缺氧、子癇;

是否高齡初產、足月順產；有無窒息、發弟、驚厥、黃疸；何

時會說話走路、學習成績如何、兒時生過何病等，這些對許多遺

傳性疾病、先天性畸形、腦性癱瘓等疾病有較高的診斷價值。

（五）個人史

指病人主要個人經歷，如文化程度、職業、工種、出生地、

煙酒嗜好、吸毒、性病、生活愛好、曾經去過何地等。

（六）家族史

對于確診神經系統遺傳性疾病十分重要。如家族中有無腫

瘤、癲癇、偏頭痛、肌萎縮、近親結婚、與病人類似的癥狀。

二、體格檢查

（-）常規系統全身體格檢查

包括頭部、面部、頸部、肢體、脊柱等部分。

（二）神經系統檢查

應進行神經系統的全面檢查，對危急病人應重點檢查生命體

征、意識、瞳孔、眼底、眼球位置、肢體活動、深淺反射和病理

反射。

第二節輔助檢查

一、一般實驗室檢查

應進行血型、血、尿常規檢查及血鉀、血鈉檢查。對準備手

術的病人應做出凝血時間測定，有條件的單位應行凝血功能檢

查。肝、腎功能、乙型肝炎標記物、丙型肝炎抗-HCV抗體、HIV

抗體檢查；對懷疑有顱內感染，如無腰椎穿刺禁忌證，可行腰椎

穿刺及腦脊液常規檢查，以及糖、蛋白、氯化物定量和細菌學檢

查。對有內分泌障礙的病人，應檢查內分泌功能，如血清泌乳素、

生長激素、皮質醇、性激素、甲狀腺功能和血糖等測定。

二、影像學檢查

應常規進行頭顱CT檢查，椎管內病變需拍攝脊柱正、側位

及相應某些特殊位置的X線片。根據病情選擇檢查或腦血管造影

等。X線平片對于診斷顱骨骨折、顱內金屬異物等疾病仍有重要

意義。

三、心、肺功能檢查

心電圖、超聲心動圖、胸部1線平片。

四、其他檢查

經顱多普勒、頸部超聲、腦電圖、腦血流圖、單光子發射體

層掃描（SPECT）、正電子發射體層掃描（PET）檢查等，可視臨

床需要和醫院條件選用。

手術切除的病變以及穿刺抽吸的囊液等標本，應進行化驗及

（或）病理學檢查。申請單中需描述術中肉眼所見。

第三節術前常規準備

L簽署手術知情同意書術前向病人家屬（病人）講清手術

目的、達到的預期效果、可能的術后并發癥。如病變不能根治，

術后病變可能復發以及手術意外等問題。講清手術治療的大致費

用，特別是一些手術所需特殊器械、材料及方法的費用等。征得

病人家屬（病人本人）的同意，雙方簽字。

2.簽署輸血意外知情同意書除老幼病人外，盡量采用自體

輸血。對良性病變，如外傷、動脈瘤、動靜脈畸形等手術，術中

自體血回吸收。如可能輸異體血，應向家屬（病人）說明輸血可

能發生的意外，如過敏反應、肝炎等，并簽署輸血意外知情同

意書。

3.麻醉醫師術前訪視病人，并簽署麻醉意

外知情同意書。

4.酌情備血。

5.術區備皮術前一日晚10時后禁食水；對特殊病人術前

一日晚可給予鎮靜劑以消除緊張。

6.擬選用的各種抗生素、特殊檢測劑（如碘劑）和一些麻醉

劑的術前敏感試驗。

第四節術后處理

1.轉運病人時防止震動病人頭部。

2.全麻術后，病人應送人病房觀察。

3.根據手術情況，每30?120分觀察一次病情，包括生命體

征、神志。

4.鞍區手術應特別注意記錄出人量。

5.術后6小時病人仍不清醒者，應進行CT檢查。

6.根據病情給予脫水、激素、抗癲癇治療等。

7.繼續對術前并發癥的治療。

8.切口無滲出，可不更換敷料。切口5?7天拆線。

9.若病人術后5天仍體溫升高，應及時行腰椎穿刺檢查，并

送腦脊液的常規、生化、細菌培養十藥物敏感試驗。如確有顱內

感染，選擇適宜的抗生素，控制感染，可每日腰椎穿刺釋放腦脊

液，或行腰椎穿刺蛛網膜下腔持續引流，直至腦脊液檢查細胞數

正常為止。

10.對中老年病人，伴肢體運動障礙，以及手術時間長的病

人，應常規采取預防靜脈血栓栓塞（VTE）的措施。靜脈血栓包

括深靜脈血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞（（PE）o物理性預防措施

有IPC（間歇氣壓裝置）以及GCS（梯度壓力彈力襪〉。藥物預防

措施有LDUH（低劑量普通肝素）或術后給予LMEH（低分子量肝素）,

但高出血風險患者慎用抗凝藥。

第五節出院醫囑

1.明確休息時間、門診復查時間。復查時包括神經系統體格

檢查，根據具體情況進行必要的神經電生理和神經影像學等檢

查。

2.出院后需繼續使用的藥物，要求具體寫出藥名、劑量、使

用方法、用藥持續時間。

3.是否需要放射治療、化療。

4.是否需要其他專科繼續治療。

5.一些需要特別交代的事宜。

第二章顱腦損傷

第一節一般原則

和平時期顱腦損傷多見于交通事故、廠礦事故、自然災害、

墜落、跌倒、爆炸、火器傷以及各種鈍、利器對頭部的傷害。常

與身體其他部位的損傷合并存在。

一、急診顱腦外傷病人接診處置

監測生命體征，觀察意識狀態，尤其是神志、瞳孔等重點體

征變化，詢問病情，確定GCS評分及分型。全身檢查，確定有無

胸、腹、脊柱、四肢復合傷，及時行頭顱CT檢查，做出初步診

斷以及適當的急診處置。根據病情，決定就地搶救或直接進入手

術室施行急診手術。

二、救治原則

搶救生命（心-肺-腦復蘇），解除腦疝，止血，預防感染,

復合傷的治療。

三、各種類型的急診手術

頭皮和顱骨損傷的清創手術，血腫鉆孔引流術，開顱血腫清

除術。

四、綜合治療

如降低顱內壓，改善腦循環，激素類制劑（如甲潑尼龍、地

塞米松）和止血藥物的使用，預防性使用抗生素，水電解質平衡，

全身營養與能量支持。

五、危重病人搶救及監護

有休克的頭部外傷病人應在急診就地抗休克治療。頭皮外傷

應止血包孔后再轉送。保持呼吸道通暢，懷疑合并頸椎損傷者應

佩帶頸托。

六、康復治療

預防和對癥治療各種外傷后并發癥，高壓氧，鍛煉神經功能

和認知能力的恢復，精神心理治療。

第二節頭皮損傷

一、頭皮血腫

頭皮血腫多因頭部鈍器傷所致，根據頭皮血腫的具體部位又

分為皮下血腫、帽狀腱膜下血腫和骨膜下血腫。

【診斷】

(一)臨床表現

1.局部腫塊皮下血腫一般體積小，有時因血腫周圍組織腫

脹隆起，中央相對凹陷，易誤認為凹陷性顱骨骨折。帽狀腱膜下

血腫，因帽狀腱膜組織疏松可蔓及范圍較廣。骨膜下血腫其特點

是局限于某一顱骨范圍內，以骨縫為界。

2.休克或貧血帽狀腱膜下血腫可蔓延至全頭部，小兒及體

弱者可導致休克或貧血。

(二)輔助檢查

1.實驗室檢查

(1)血常規化驗：了解機體對創傷的反應狀況，有無繼發

感染。

(2)血紅蛋白下降表明出血嚴重。

2.影像學檢查

(1)頭顱X線平片，包括正位、側位和血腫部位切線位平片。

（2）必要時可考慮行頭顱（CT）,以除外顱內異常。

【治療】

（-）非手術治療

較小的頭皮血腫在1?2周左右可自行吸收，巨大的血腫可

能需要4~6周吸收。采用局部適當加壓包扎，有利于防止血腫

繼續擴大。為避免感染，一般不采用穿刺抽吸。

（二）手術治療

小兒的巨大頭皮血腫出現明顯波動時，為促進愈合，在嚴密

消毒下可行穿刺抽吸，其后加壓包扎。包扎的松緊要適當，過松

起不到加壓作用，過緊可能導致包扎以下疏松組織回流障礙，出

現眶內及耳后積血。

二、頭皮裂傷

頭皮裂傷系由銳器或鈍器傷所致。由于帽狀腱膜具有纖維小

梁結構的解剖特點，頭皮血管破裂后血管不易自行收縮而出血較

多，可引起出血性休克。

【診斷】

（一）臨床表現

1.活動性出血接診后常能見到頭皮創口有動脈性出血。

2.休克在創口較大、就診時間較長的病人可出現出血性

休克。

3.須檢查傷口深度、污染程度、有無異物、有無顱底骨

折或碎骨片，如果發現有腦脊液或腦組織外溢，須按開放性顱

腦損傷處理。

（-）輔助檢查

檢查應在急診止血處置后進行。

1.實驗室檢查

(1)血常規化驗：了解機體對創傷的反應狀況，有無繼發

感染。

(2)血紅蛋白和血細胞比容持續下降表明出血嚴重程度。

2.影像學檢查

(1)頭顱X線平片，包括正位、側位和傷口部位切線位平片。

(2)必要時可考慮行頭顱CT以除外顱內異常。

【治療】

頭皮血供豐富，其清創縫合的時限允許放寬至24小時。

采用一期縫合，其后注射破傷風抗毒素，并根據創傷情況應用

抗生素、補液等。

三、頭皮撕脫傷

頭皮撕脫傷多因發辮受機械力牽扯，使大塊頭皮自帽狀腱

膜下層或連同顱骨骨膜被撕脫所致。

【診斷】

(一)臨床表現

L休克失血或疼痛性休克。

2.活動性出血接診后常能見到自頭皮創緣有動脈性出

血。

(二)輔助檢查(亦應在急診止血處置后進行)

1.實驗室檢查

(1)血常規化驗：了解機體對創傷的反應狀況，有無繼

發感染。

(2)血紅蛋白和血細胞比容持續下降表明出血嚴重程度。

2.影像學檢查

(1)頭顱X線平片，包括正位、側位以及切線位平片。

(2)必要時可考慮行頭顱CT,以除外顱內異常。

【治療】

治療上應在壓迫止血、防治休克、清創、抗感染的前提下，

行中厚皮片植皮術，對骨膜已撕脫者，需在顱骨外板上多處鉆孔

達板障，然后植皮。條件允許時，應采用顯微外科技術，行血管

吻合、頭皮原位縫合術，如獲成活，可望頭發生長。

第三節顱骨損傷

顱骨骨折系指顱骨受暴力作用所致的顱骨連續性中斷。顱骨

骨折的病人，不一定都合并有嚴重的腦損傷。但沒有顱骨骨折的

病人，由于力線作用可能存在嚴重的腦損傷。一般來講，凡有顱

骨骨折存在，提示外力作用較重，合并腦損傷的概率較高。根據

骨折部位可將顱骨骨折分為顱蓋及顱底骨折；又可根據骨折端形

態分為線形和凹陷骨折，如因暴力范圍較大與頭部接觸面積廣，

形成多條骨折線，分隔成多條骨折碎片者則稱粉碎性骨折；而顱

蓋骨骨折端的頭皮破裂稱開放性骨折，顱底骨折端附近的粘膜破

裂則稱內開放性顱骨骨折。開放性骨折和累及氣竇的顱底骨折易

合并骨髓炎或顱內感染。

一、顱蓋骨線狀骨折

【診斷】

（一）臨床表現

1.病史有明確的頭部受傷史。

2.頭皮血腫著力部位可見頭皮挫傷及頭皮血腫。

（二）輔助檢查

1.實驗室檢查同“頭皮損傷”節。

2.影像學檢查

（1）頭顱X線平片，包括正位、側位平片。

（2）必要時可考慮行頭顱CT,以除外顱內異常并經CT骨窗

像可明確骨折部位。

【治療】

單純性顱蓋骨線形骨折本身無須特殊處理，但應警惕是否合

并腦損傷；骨折線通過硬腦膜血管溝或靜脈竇所在部位時，要警

惕硬腦膜外血腫發生的可能。需嚴密觀察或復查。開放性骨折

可導致顱內積氣，應預防感染和癲癇。

二、顱底骨折

顱底部的線形骨折多為顱蓋骨骨折線的延伸，也可由鄰近顱

底平面的間接暴力所致。根據所發生的部位可分為顱前窩、顱中

窩和顱后窩骨折。由于硬腦膜與顱前窩、顱中窩底粘連緊密，故

該部位不易形成硬腦膜外血腫。又由于顱底接近氣竇、腦底部大

血管和腦神經，因此，顱底骨折時容易產生腦脊液漏、腦神經

損傷和頸內動脈-海綿竇屢等并發癥。顱后窩骨折可伴有原發性

腦干損傷。

【診斷】

（一）臨床表現

1.顱前窩骨折累及眶頂和篩骨，可伴有鼻出血、眶周廣泛

淤血（稱“眼鏡”征或“熊貓眼”征）以及廣泛球結膜下淤血。

如硬腦膜及骨膜均破裂，則伴有腦脊液鼻漏，腦脊液經額竇或篩

竇由鼻孔流出。若骨折線通過篩板或視神經管，可合并嗅神經或

視神經損傷。

2.顱中窩骨折顱底骨折發生在顱中窩，如累及蝶骨，可有

鼻出血或合并腦脊液鼻漏，腦脊液經蝶竇由鼻孔流出。如累及顆

骨巖部，硬腦膜、骨膜及鼓膜均破裂時，則合并腦脊液耳漏，腦

脊液經中耳由外耳道流出；如鼓膜完整，腦脊液則經咽鼓管流向

鼻咽部而被誤認為鼻漏。骨折時常合并有第vn、皿腦神經損傷。

如骨折線通過蝶骨和潁骨的內側面，尚能傷及垂體或第H、IIL

IV、V、VI腦神經。如骨折傷及頸動脈海綿竇段，可因頸內動脈-

海綿竇屢的形成而出現搏動性突眼及顱內雜音。破裂孔或頸內動

脈管處的破裂，可發生致命性鼻出血或耳出血。

3.顱后窩骨折骨折線通過潁骨巖部后外側時，多在傷后數

小時至2日內出現乳突部皮下淤血（稱Battle征）。骨折線通過

枕骨鱗部和基底部，可在傷后數小時出現枕下部頭皮腫脹，骨折

線尚可經過潁骨巖部向前達顱中窩底。骨折線累及斜坡時，可于

咽后壁出現粘膜下淤血。枕骨大孔或巖骨后部骨折，可合并后組

腦神經（IX-XII）損傷癥狀。

4.顱底骨折的診斷與定位主要根據上述臨床表現來定位。

淤血斑的特定部位、遲發型以及除外暴力直接作用點等，可用來

與單純軟組織損傷鑒別。

（二）輔助檢查

1.實驗室檢查對可疑為腦脊液漏的病例，可收集耳、鼻流

出液進行葡萄糖定量測定。

2.影像學檢查

（1）X線片檢查的確診率僅占50%。攝須頂位，有利于確診；

疑為枕部骨折時攝湯氏位；如額部受力，傷后一側視力障礙時，

攝柯氏位。

（2）頭顱CT對顱底骨折的診斷價值更大，不但可了解視神

經管、眶內有無骨折，尚可了解有無腦損傷、氣顱等情況。

【治療】

（一）非手術治療

單純性顱底骨折無須特殊治療，主要觀察有無腦損傷及處理

腦脊液漏、腦神經損傷等合并癥。當合并有腦脊液漏時，須防止

顱內感染，禁忌填塞或沖冼，禁忌腰椎穿刺。取頭高體位休息，

盡量避免用力咳嗽、打噴嚏和攜鼻涕。靜脈或肌內注射抗生素。

多數漏口在傷后1?2周內自行愈合。超過1個月仍未停止漏液

者，可考慮手術。

(二)手術治療合并癥

1.腦脊液漏不愈，達1個月以上者，在抗感染的前提下，開

顱手術修補硬腦膜，以封閉漏口。

2.對傷后出現視力減退、疑為碎骨片挫傷或血腫壓迫視神經

者，如果可能應在12小時內行視神經管減壓術。

三、凹陷性骨折

凹陷性骨折見于顱蓋骨骨折，好發于額骨及頂骨，呈全層內

陷。成人凹陷性骨折多為凹陷及粉碎性骨折，嬰幼兒可呈乒乓球

凹陷樣骨折。

【診斷】

(一)臨床表現

1.頭皮血腫在受力點有頭皮血腫或挫傷。

2.局部下陷急性期可檢查出局部骨質下陷。

3.神經功能障礙當骨折片下陷較深時，可刺破硬腦膜，損

傷及壓迫腦組織而出現偏癱、失語和(或)局灶性癲癇。

(-)輔助檢查

1.實驗室查同“頭皮血腫”。

2.影像學檢查

(1)X線平片：骨折部位切線位，可顯示出骨折片陷入顱內

深度。

(2)CT掃描：CT掃描不僅可了解骨折情況，且可了解有無

合并腦損傷。

【治療】

（-）非手術治療

L對位于非功能區凹陷不足1cm的小面積骨折，無臨床癥狀

者無須手術治療。

2.新生兒的凹陷性骨折，應盡量采用非手術復位方法。如使

用胎頭吸引器置于骨折處，通過負壓吸引多能在數分鐘內復位。

（二）手術治療適應證

1.合并腦損傷或大面積骨折片陷人顱腔導致顱內壓增高、CT

顯示中線結構移位、有腦疝可能者，應行急診開顱去骨片減壓術。

2.因骨折片壓迫腦重要部位，引起神經功能障礙如偏癱、癲

癇等，應行骨片復位或清除術。

3.開放粉碎凹陷性骨折，須行手術清創、去除全部骨片，修

補硬腦膜，以免引起感染。

4.在非功能區，下陷大于1cm者，視為相對適應證，可考慮

擇期手術。

5.位于大靜脈或靜脈疹處的凹陷性骨折，即使下陷較深，如

無明顯臨床癥狀，可經觀察，待充分準備后擇期手術。

四、創傷性窒息

為胸部和（或）腹部猛烈受壓后，胸腔內壓力和血管內壓力

急驟升高，傳遞至顱腔，產生沖擊波，導致腦損傷。壓力傳導是

造成腦損傷的首發因素，而后則是窒息、缺氧，在臨床救治中常

發現部分擠壓傷者在解壓后心肺亦復蘇，但復蘇后腦損害反而加

重，出現持續昏迷。這是因為腦組織損害在擠壓后30分鐘，以

出血為重；而在擠壓后24小時，神經細胞明顯腫脹變性，使腦

損害呈漸進性加重。擠壓傷引起血液流變學異常，導致微血管床

循環障礙，腦組織灌注減少，是胸部擠壓后腦繼發性損害的重要

原因。擠壓傷引起的腦損傷復雜而嚴重，多伴有復合性外傷，故

傷情多危重，致殘率、死亡率較高。

【診斷】

（一）病史

明確的胸部和（或）腹部猛烈受壓史，通常7?8倍于體重

的壓力方可導致腦損傷；遭受的壓力越重、擠壓的時間越長，受

損越嚴重。

（二）臨床表現

L多數傷后有意識障礙，清醒時有頭痛、頭昏、頭脹、煩躁,

少數病人可有抽搐、胸悶、呼吸急促等。

2,頸、面、肩、上胸部、上肢（肘以上）皮膚可見點狀或片

狀出血，淤斑樣面具臉、腫脹，皮膚可呈紫紅色，眼結膜和口腔

粘膜出血、發維。鼓膜出血或穿孔導致聽力障礙，眼球后出血可

使眼球突出，視網膜、視神經出血可出現短暫性或永久性視力障

礙。軀干下部不變色。

3.腦水腫、腦出血時可出現時間不同、程度不等的意識障礙,

甚至深昏迷、癲癇發作、肢體偏癱或四肢癱瘓。

4.依靠病史特征性表現，需注意深海潛水、難產分娩、劇烈

嘔吐、百日咳、哮喘、癲癇發作和爆炸傷等情況可引起同樣表現,

顱底骨折可能與創傷性窒息相混淆。創傷性窒息多為嚴重的擠壓

傷，常合并多發性肋骨骨折、血氣胸、脊柱損傷等，可出現咯血

或嘔血。此外，還需要注意是否有心臟損傷和胸腹復合傷的存在。

【治療】

1.采取支持療法，臥床休息、鎮靜、吸氧、止痛，防治并發

癥。皮下淤斑、出血點可自行恢復。

2.應針對合并傷，進行相應的治療。

3.一般不需要插管，頭抬高30°并吸氧是主要的治療措施；

嚴重者需心肺復蘇、人工呼吸。

4.擠壓過重、時間過長者會出現腦出血、腦水腫、持續性顱

內壓增高，甚至腦疝，可予以廣泛減壓顱骨切除術〈大骨瓣減

壓術〉。

第四節腦損傷

腦損傷是指暴力作用于頭部造成的腦組織器質性損傷。根據

致傷源、受力程度等因素不同，將傷后腦組織與外界相通與否而

分為開放性及閉合性腦損傷。前者多由銳器或火器直接造成，均

伴有頭皮裂傷、顱骨骨折、硬腦膜破裂和腦脊液漏；后者為頭部

受到鈍性物體或間接暴力所致，往往頭皮顱骨完整，或即便頭

皮、顱骨損傷，但硬腦膜完整，無腦脊液漏。根據暴力作用于頭

部時是否立即發生腦損傷，又分為原發性腦損傷和繼發性腦損

傷。后者指受傷一定時間后出現的腦損傷，如顱內血腫和腦水腫。

本節著重敘述原發性腦損傷，其余內容另述。

一、腦震蕩

腦震蕩是指頭部受力后在臨床上觀察到有短暫性腦功能障

礙。腦的大體標本上無肉眼可見到的神經病理改變，顯微病理可

有毛細血管充血、神經元胞體腫大、線粒體和軸索腫脹。

【診斷】

(-)臨床表現

1.意識改變受傷當時立即出現短暫的意識障礙，可為神志

不清或完全昏迷，常為數秒或數分鐘，大多不超過半個小時。

2.逆行性遺忘病人清醒后多不能回憶受傷當時乃至傷前一

段時間內的情況。

3.短暫性腦干癥狀傷情較重者在意識改變期間可有面色蒼

白、出汗、四肢肌張力降低、血壓下降、心動徐緩、呼吸淺慢

和各種生理反射消失。

4.其他癥狀可有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、乏力、畏光、

耳鳴、失眠、心悸和煩躁等。

5.神經系統檢查無陽性體征。

（二）輔助檢查

L實驗室檢查腰椎穿刺顱內壓正常；腦脊液無色透明，不含

血，白細胞正常。

2.影像學檢查

（1）頭顱X線平片檢查：無骨折發現。

（2）頭顱CT檢查：顱、腦內無異常。

【治療】

（一）觀察病情變化

傷后短時間內可在急診科觀察，密切注意意識、瞳孔、肢體

運動和生命體征的變化。對于離院病人，囑其家屬在當日密切注

意頭痛、惡心、嘔吐和意識障礙，如癥狀加重即應來院檢查。

（二）臥床休息

急性期頭痛、頭暈較重時，囑其臥床休息，癥狀減輕后可離

床活動。

（三）對癥治療

頭痛時可給予顱痛定等鎮痛劑。對有煩躁、憂慮、失眠者可

給予安定、三漠合劑等藥物。

二、彌漫性軸索損傷

屬于加速或減速的慣性力所致的彌漫性腦損傷。由于腦的扭

曲變形，腦內產生剪力或牽拉作用，造成腦白質廣泛性軸索損傷。

損傷可位于大腦半球、駢月氐體、小腦或腦干。顯微病理表現為神

經軸索斷裂。

【診斷】

(一)臨床表現

1.昏迷受傷當時立即出現昏迷，且昏迷時間較長。神志好轉

后，可因繼發性腦水腫而再次昏迷。重者可長期昏迷，甚至植物

生存或死亡。

2.瞳孔變化如累及腦干，可有一側或雙側瞳孔散大。對光反

射消失，或同向性凝視。

(二)輔助檢查

1.實驗室檢查

(1)血常規檢查：了解應激狀況。

(2)血生化檢查：鑒別昏迷因素。

2.影像學檢查

(1)頭顱CT掃描：可見大腦皮質與髓質交界處、脫月氐體、腦

干、內囊區或第三腦室周圍有多個點或片狀出血灶，并可表現為

蛛網膜下腔出血。

(2)頭顱MRI掃描：可精確反映出早期缺血灶、小出血灶和

軸索損傷改變。

【治療】

1.輕者同腦震蕩，重者同腦挫裂傷。

2.脫水治療。

3?昏迷期間加強護理，防止繼發感染。

4.重者保持呼吸道通暢，必要時行氣管切開術。

三、腦挫裂傷

暴力作用于頭部時，著力點處顱骨變形或發生骨折，以及腦

在顱腔內大塊運動，造成腦的著力或沖擊點傷。對沖傷和腦深部

結構損傷，均可造成腦挫裂傷和腦裂傷，由于兩種改變往往同時

存在，故又統稱腦挫裂傷。前者為腦皮質和軟腦膜仍保持完整；

而后者有腦實質及血管破損、斷裂、軟腦膜撕裂。腦挫裂傷的顯

微病理表現為腦實質點片狀出血、水腫和壞死。腦皮質分層結構

不清或消失，灰質與白質分界不清。腦挫裂傷常伴有鄰近的局限

性血管源性腦水腫和彌漫性腦腫脹。

【診斷】

(一)臨床表現

1.意識障礙受傷當時立即出現。一般意識障礙時間均較

長，短者半小時、數小時或數日，長者數周、數月，有的為持續

昏迷或植物生存。

2.生命體征改變常較明顯，體溫多在38c左右，脈搏和呼

吸增快，血壓正常或偏高。如出現休克時，應注意全身檢查。

3.局灶癥狀與體征受傷當時立即出現與傷灶相應的神經

功能障礙或體征，如運動區損傷的錐體束征、肢體抽搐或癱瘓，

語言中樞損傷后的失語以及昏迷病人腦干反射消失等。

4.顱壓增高為繼發腦水腫或顱內血腫所致。尚可有腦膜刺

激征。

5.頭痛嘔吐病人清醒后有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、記憶

力減退和定向力障礙。

(二)輔助檢查

1.實驗室檢查

(1)血常規：了解應激狀況。

(2)血氣分析：在遲緩狀態可有血氧低、高二氧化碳血癥存

在。

(3)腦脊液檢查：腦脊液中有紅細胞或血性腦脊液。

2.影像學檢查

(1)頭顱X平片：多數病人可發現有顱骨骨折。

(2)頭顱CT：了解有無骨折、有無蛛網膜下腔出血、有無中

線移位及除外顱內血腫。

(3)頭顱MRL不僅可以了解具體腦損傷部位、范圍及其周圍

腦水腫情況，而且尚可推測預后。

【治療】

L輕型腦挫裂傷病人，通過急性期觀察后，治療與彌漫性軸

索損傷相同。

2.如合并有休克的病人應首先尋找原因，積極抗休克治療。

3.重型腦挫裂傷病人，應送重癥監護病房。

4.對昏迷病人，應注意維持呼吸道通暢。

(1)對來院病人呼吸困難者，立即行氣管插管連接人工呼吸

機進行輔助呼吸。

(2)對呼吸道內分泌物多、影響氣體交換且估計昏迷時間較

長者，應盡早行氣管切開術。

5.對伴有腦水腫的病人，應適當限制液體入量，可酌情使用

脫水藥物和激素治療。

6.脫水治療顱內壓仍在4060mmIlg(5.38.OkPa)時，因勢必導

致嚴重腦缺血或誘發腦疝，可考慮行開顱去骨瓣減壓和(或)腦

損傷灶清除術。

四、腦干損傷

在頭、頸部受到暴力后立即出現，多不伴有顱內壓增高表現。

病理變化有腦干神經組織結構紊亂、軸索斷裂、挫傷和軟化。由

于腦干內除有腦神經核團、軀體感覺運動傳導束外，還有網狀結

構和呼吸、循環等生命中樞，故其致殘率和死亡率均較高。

【診斷】

(-)臨床表現

L昏迷受傷當時立即出現，且昏迷程度較深，持續時間較

長。意識障礙恢復比較緩慢，恢復后常有智力遲鈍和精神癥狀。

如網狀結構受損嚴重，病人可長期呈植物生存。

2.瞳孔和眼球運動變化雙側瞳孔不等大、極度縮小或大小

多變。對光反射消失。眼球向外下或內凝視。

3.去大腦強直。

4.病理反射陽性肌張力增高，交叉性癱瘓或四肢癱。

5.生命體征變化

(1)呼吸功能紊亂：常出現呼吸節律紊亂，表現為陳-施呼吸、

抽泣樣呼吸或呼吸停止。

(2)心血管功能紊亂：心跳及血壓改變多出現在呼吸功能紊

亂之后。

(3)體溫變化：多數出現高熱，當腦干功能衰竭后體溫不升。

6.內臟癥狀

(1)消化道出血：是腦干損傷后多見的一種臨床表現。

(2)頑固性呃逆：癥狀持久，難以控制。

(二)輔助檢查

1.腰椎穿刺腦脊液多呈血性，壓力多為正常或輕度升高，

當壓力明顯升高時，應除外顱內血腫。

2.頭顱X線平片多伴有顱骨骨折。

3.頭顱CT掃描在傷后數小時內檢查，可顯示腦干有點片

狀高密度區，腦干腫大，腳間池、橋池、四疊體池及第四腦室

受壓或閉塞。

4.頭颯1頸段MRI掃描有助于明確診斷，了解傷灶明確部位和

范圍。

5.腦干誘發電(立波峰潛伏期延長或分化不良。

【治療】

1.一般治療措施同腦挫裂傷。

2.對一部分合并有顱內血腫者，應及時診斷和手術。對合并

有腦水腫或彌漫性軸索損傷及腦腫脹者，應用脫水藥物等予以控

制。

3.傷后1周，病情較為穩定時，為保持病人營養，應由胃管

進食。

4.對昏迷時間較長的病人應加強護理，防止各種并發癥。

5.有條件者可行高壓氧治療，以助于康復。

第五節外傷性顱內血腫

外傷性顱內血腫形成后，隨血腫體積不斷增大，使臨床癥狀

進行性加重而引起顱內壓增高，導致腦疝形成，危及生命。是臨

床上常見的繼發性腦損傷的主要類型，早期及時血腫清除，可在

很大程度上改善預后。

一、血腫分類

L臨床上根據血腫的來源與部位，將血腫分為：

(1)硬腦膜外血腫。

(2)硬腦膜下血腫。

(3)腦內血腫。

(4)多發性血腫。

2.根據血腫癥狀出現的時間分為：

(1)急性血腫：傷后72小時以內出現癥狀者。

(2)亞急性血腫：傷后3日?3周內出現癥狀者。

(3)慢性血腫：傷后3周以上出現癥狀者。

二、硬腦膜外血腫

硬腦膜外血腫是指出血積聚于硬腦膜外腔與顱骨之間。出血

來源與顱骨損傷關系密切，當顱骨骨折或顱骨在外力作用下瞬間

變形，撕破位于骨溝內的硬腦膜動脈或靜脈竇引起出血或骨折端

的板障出血。在血腫形成過程中，除原出血點外，由于血腫的體

積效應不斷使硬腦膜與顱骨分離，又可撕破另外一些小血管，使

血腫不斷增大，最終出現顱內壓增高和腦受壓的癥狀。

【診斷】

(-)臨床表現

1.頭部外傷史由于硬腦膜外血腫出血來源的特點，一般病

史在傷后數小時至1、2日內。

2.意識障礙意識改變受原發性腦損傷及其后血腫形成的

繼發腦損傷的影響，常見有如下幾種類型。

(1)原發性腦損傷較輕，如腦震蕩，有一過性意識障礙。而

血腫形成得不是很快，因此在腦疝形成前可能有數小時的中間清

醒期，形成受傷后立即昏迷-清醒-再昏迷過程。

(2)原發性腦損傷較重，加之血腫形成較為迅速，此時無中

間清醒期，僅表現為意識障礙進行性加重。

(3)原發性腦損傷甚輕或原發性腦損傷很局限，不存在

原發昏迷，當血腫增大、腦疝形成后出現昏迷。

3.頭皮血腫或挫傷往往在血腫形成部位有受力點所造成

的頭皮損傷。

4.瞳孔變化在血腫形成后的早期，患側瞳孔一過性縮小，

繼之擴大，對光反射遲鈍或消失；同側眼瞼下垂。晚期對側瞳

孔亦散大。

5.錐體束征早期血腫對側肢體力弱，逐漸進行性加重。晚

期出現雙側肢體的去大腦強直。

6.生命體征表現為進行性血壓升高、脈搏緩慢以及體溫升

高。

7.其他昏迷前有頭痛、煩躁不安；嘔吐、遺尿和癲癇等。

（二）輔助檢查

1.頭顱X線平片約9?例伴有顱骨骨折。

2.頭顱CT掃描該項檢查可明確是否有血腫形成、血腫定

位、計算出血量、中線結構有無移位及有無腦挫裂傷等情況，骨

窗像對骨折的認識更加明了。典型表現為顱骨內板與腦表面有一

雙凸鏡形密度增高影。

【治療】

（-）非手術治療

僅用于病情穩定的小血腫，適應證如下：

L病人意識無進行性惡化。

2.無神經系統陽性體征或原有神經系統陽性體征無加重。

3.無顱內壓增高癥狀。

4.除潁區外大腦凸面血腫量＜30mL顱后窩血腫無明

顯占位效應（中線結構移位＜5mm）、環池和側裂池＞4mnu治療方法

基本同腦挫裂傷。但特別需要嚴密動態觀察病人的意識、瞳孔和

生命體征變化，必要時行頭顱CT復查。若發現病情變化或血腫

增大，應立即行手術治療。

（二）手術適應證

1.有明顯顱內壓增高癥狀和體征的顱內血腫。

2.CT掃描提示明顯腦受壓的顱內血腫。

3.幕上血腫＞30ml、潁區血腫量＞20ml、幕下血腫量

4.病人意識障礙進行性加重或出現昏迷。

三、硬腦膜下血腫

硬腦膜下血腫是指顱內出血，血液積聚于硬腦膜下腔。硬腦

膜下血腫是顱內血腫中發生率最高者，同時可為多發或與其他

類型血腫伴發。

(一)急性硬腦膜下血腫

急性硬腦膜下血腫是指傷后3日內出現血腫癥狀者。多數伴

有較重的對沖性腦挫裂傷和皮質的小動脈出血，傷后病情變化急

劇。

【診斷】

1.臨床表現

(1)臨床癥狀較重，并迅速惡化，尤其是特急性血腫，傷后

僅卜2小時即可出現雙側瞳孔散大、病理性呼吸的瀕死狀態。

(2)意識障礙：意識障礙的變化中有中間清醒或好轉期者少

見，多數為原發性昏迷與繼發性昏迷相重疊，或昏迷的程度逐漸

加深。

(3)顱內壓增高的癥狀出現較早，其間嘔吐和躁動比較多見,

生命體征變化明顯。

(4)腦疝癥狀出現較快，尤其是特急性硬腦膜下血腫，一側

瞳孔散大后不久，對側瞳孔亦散大，并出現去腦強直、病理性呼

吸等癥狀。

(5)局灶癥狀較多見，偏癱、失語可來自腦挫裂傷和(或)

血腫壓迫。

2.輔助檢查

(1)實驗室檢查：同腦挫裂傷。

(2)影像學檢查：

1)頭顱X線平片：半數病例伴有顱骨骨折。

2)頭顱CT掃描：在腦表面呈新月形或半月形高密度區，有

助于診斷。

【治療】

治療原則同硬腦膜外血腫。

(二)慢性硬腦膜下血腫

慢性硬腦膜下血腫為傷后3周以上出現血腫癥狀者，好發于

老年病人。血腫大多廣泛覆蓋大腦半球的額、頂和潁葉。血腫有

一黃褐色或灰色結締組織包膜，血腫內容早期為黑褐色半固體的

黏稠液體，晚期為黃色或清亮液體。

【診斷】

1.臨床表現

(1)病史：病史多不明確，可有輕微外傷史，或已無法回憶。

(2)慢性顱內壓增高癥狀：常于受傷2?3個月后逐漸出現頭

痛、惡心、嘔吐、復視、視物模糊、一側肢體無力和肢體抽搐

等。

(3)精神智力癥狀：表現為記憶力減退、理解力差、智力遲

鈍、精神失常，有時誤診為神經官能癥或精神病。

(4)局灶性癥狀：由于血腫壓迫導致輕偏癱、失語、同向性

偏盲、視乳頭水腫等。

2.輔助檢查

(1)實驗室檢查：

1)血常規檢查：了解機體狀態。

2)凝血象及血小板檢查：了解凝血因素是否正常。

(2)影像學檢查：

1）頭顱X平片：可顯示腦回壓跡、蝶鞍擴大和骨質吸收。

2）頭顱CT掃描：顱骨內板下可見一新月形或半月形混雜密

度或等密度陰影，中線移位，腦室受壓。

3）頭顱掃描：對本癥可確診。

【治療】

1.非手術治療對不適合手術的病人，可采用甘

露醇脫水治療。

2.手術治療

（1）顱骨鉆孔閉式引流術。

（2）骨瓣開顱血腫摘除術，適用于：

1）閉式引流術未能治愈者。

2）血腫內容為大量血凝塊。

3）血腫壁厚，引流后腦組織不能膨起者，手術旨在將血腫

及血腫壁一并切除。

四、腦內血腫

腦內血腫多發生在腦挫裂傷最嚴重的傷灶內，常見的血

腫部位有額葉底部、潁極以及凹陷骨折處的深方，有時可與硬腦

膜下血腫伴發，老年人好發于腦深部白質內。

【診斷】

（一）臨床表現

1.頭部外傷史受傷機制多為對沖傷。

2.意識障礙意識障礙呈進行性加重，或傷后持續性昏迷，

很少有中間清醒期。如血腫破人腦室，意識障礙則更加明顯。如

系凹陷性骨折所致腦內血腫，則病人可能有中間清醒期。

3.顱內壓增高癥狀一般較明顯。

4.局灶體征與血腫所在部位有密切關系，可見有偏癱、失

語、癲癇等。

(二)輔助檢查

1.實驗室檢查同慢性硬腦膜下血腫的檢查方法。

2.影像學檢查

(1)頭顱X線平片：除外顱骨骨折，特別是凹陷性顱骨骨折。

(2)頭顱CT掃描：在腦挫裂傷灶附近或腦深部白質內見到圓

形或不規則高密度或混雜密度血腫影，即可診斷。

【治療】

治療原則同硬腦膜外血腫。

五、遲發型外傷性顱內血腫

遲發型外傷性顱內血腫(DTIH)是指頭部外傷后首次頭顱影

像學檢查未發現血腫，經過一段時間后重復CT掃描或手術發現

的血腫；或原出血處逐漸擴大形成的血腫。遲發型血腫可發生在

硬腦膜外、硬腦膜下和腦實質內，短者傷后數小時、數日，長者

數周甚至數月。降低外傷性遲發型顱內血腫病死率和致殘率的關

鍵，在于早期診斷和治療。

【診斷】

(一)臨床表現

出現以下情況者可考慮本病的可能。

L嚴重的臨床癥狀，劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩躁不安及有意

識障礙，但是CT顯示的腦損傷卻較輕微，少量出血、單純顱骨

骨折、SAH等。

2.經正確恰當的治療后，傷者意識狀態無好轉或一度好轉后

又惡化。

3.在觀察及治療過程中出現新的神經系統損害表現，如偏

癱、失語、瞳孔散大等。

4.出現局限性癲癇發作。

5.傷后或術后病人長時間處于低意識水平，或減壓窗張力較

高。

6.ICP監測持續升高或一度平穩后突然升高。

（二）輔助檢查

1.首選CT掃描，早期復查有助于及時發現原來無血腫區的

新的血腫。

2.復查凝血機制，如有異常、則出現遲發型血腫的概率增

加，需更加密切監測病人。

【治療】

1.早期發現，及時行血腫清除手術。

2.小血腫無手術指征，可采用保守治療，脫水、抗生素、抑

酸、營養、神經代謝藥物等支持治療；但必須嚴密觀察病情和

CT監測。

3.積極防治并發癥。

4.對并發腦疝、病情嚴重者，在清除血腫的同時可行廣泛減

壓顱骨切除術。

5.如血腫發生在顱后窩且并發急性腦積水、急性顱內壓增高

者，應行腦室體外引流術，隨即行血腫清除術。

第六節開放性顱腦損傷

顱腦開放性損傷除頭部開放創傷外，常有不同程度的腦損

傷、出血、水腫、感染等繼發損害。而與閉合性腦損傷相比較，

除了損傷原因不同外，因有創口存在，可致失血性休克、易致顱

內感染等特點。

【診斷】

(一)臨床表現

1.病史詢問受傷時間、致傷物種類及經過何種處理。

2.頭部創口檢查應仔細檢查創口大小、形狀、有無活動性

出血、有無異物及碎骨片、有無腦組織或腦脊液流出。

3.意識障礙取決于腦損傷的部位和程度。局限性開放傷末

傷及腦重要結構或無顱內高壓病人，通常無意識障礙；而廣泛性

腦損傷、腦干或下丘腦損傷、合并顱內血腫或腦水腫引起顱內高

壓者，可出現不同程度的意識障礙。

4.局灶性癥狀依腦損傷部位不同，可出現偏癱、失語、癲

癇、同向偏盲、感覺障礙等。

5,顱內高壓癥狀創口小、創道內血腫和(或)合并顱內

血腫以及廣泛性腦挫裂傷而引起嚴重顱內壓升高者，可出現頭

痛、嘔吐、進行性意識障礙，甚至發生腦疝。

(二)輔助檢查

1.實驗室檢查

(1)血常規檢查：了解失血、失液情況。

(2)腰椎穿剌：主要了解有無顱內感染和顱內壓情況，但要

慎重。

2.影像學檢查

(1)顱骨平片：了解顱骨骨折的部位、類型、顱內金屬異物

或碎骨片嵌入的位置等情況。

(2)頭顱CT掃描：對診斷顱內血腫、腦挫裂傷、蛛網膜下腔

出血、腦中線移位、腦室大小形態等有意義，亦可顯示顱內異物

以及顱骨骨折。

【治療】

(-)非火器性顱腦損傷

1,及時清創處理，預防感染。應盡早清除糜爛腦組織、異物、

血腫，修復硬腦膜及頭皮創口，變有污染的開放性傷道為清潔的

閉合性傷道，為腦損傷的修復創造有利條件。

2.清創手術盡可能在傷后6?8小時內清創，但清創時間

多取決于病人傷后來院就診時間。目前在應用抗生素的條件下，

早期清創縫合時間最晚可延長至48小時。清創完畢后應縫好硬

腦膜與頭皮。傷道與腦室相通時，應清除腦室內積血，留置腦室

引流管。如果腦組織膨脹，術后腦壓仍高，可以不縫硬腦膜，并

視情況做外減壓（潁肌下減壓或去骨瓣減壓術）。傷后24小時內，

肌內注射破傷風抗毒素1500Uo

3.特殊傷的處理鋼釬、釘、錐等刺人顱內形成較窄的傷道,

有時因致傷物為顱骨骨折處所嵌頓，在現場急救時不要貿然將其

拔除，特別是傷在靜脈竇所在處或鞍區等部位時，倉促拔出致傷

物可能引起顱內大出血或附加損傷引起不良后果。接診后應行頭

顱正、側位及必要的特殊位置X線平片，了解傷道以及致傷物大

小、形狀、方向、深度、是否帶有鉤刺以及傷及的范圍；如果異

物鄰近大血管、靜脈竇，可進一步行腦血管造影、等查明致傷物

與血管等鄰近結構的關系。根據檢查所獲取的資料，分析可能出

現的情況，確定取出致傷物的方法。做好充分準備再行手術。

4.靜脈竇損傷的處理首先要做好充分的輸血準備。上矢狀

竇損傷時，應先在其周邊擴大顱骨骨窗，再取出嵌于靜脈竇裂

口上的骨片，同時立即以棉片壓住竇的破口，并小心檢查竇損傷

情況。小的裂口用明膠海綿或輔以生物膠，大的破裂口則需用肌

筋膜片覆蓋于裂口處，縫合固定，亦可取人工硬腦膜修補靜脈竇

裂口，以達到妥善止血。

（二）火器性顱腦損傷

顱腦火器傷的處理包括及時合理的現場急救、快速安全的轉

送、在有專科醫師和設備的醫院進行早期徹底清創和綜合治療。

其中顱腦穿透傷傷情較重，分為3種類型：①盲管傷：僅有射入

口，致傷物停留在傷道末端，無射出口。②貫通傷：投射物貫

通顱腔，有入口和出口，形成貫通傷道，多為高速槍傷所致，腦

損傷廣泛而嚴重，是火器性顱腦損傷最嚴重者。③切線傷：投射

物與頭部呈切線方向擦過，飛離顱外，射入口和射出口相近，頭

皮、顱骨、硬腦膜和腦組織淺層皮層呈溝槽狀損傷，所以又稱溝

槽傷。

L現場急救與轉送。

2,早期清創處理，清創的目的是把創道內污染物如毛發、泥

沙、碎骨片、彈片異物、壞死碎化的腦組織、血塊等清除，經清

創后使創道清潔、無異物、無出血、無壞死腦組織，然后修補硬

腦膜，縫合頭皮，由開放傷變為閉合傷。清創要求早期和徹底，

同時盡可能不損傷健康腦組織，保護腦功能。傷后24小時內，

過敏試驗陰性者應肌內注射破傷風抗毒素1500Uo

3.術后處理應定時觀察意識、瞳孔、生命體征的變化和神

經系統體征。觀察有無繼發性出血、腦脊液漏，必要時行CT動

態觀察。加強抗感染、抗腦水腫、抗休克治療，術后常規抗癲癇

治療，加強全身支持治療；昏迷病人保持呼吸道通暢，吸氧并加

強全身護理，預防肺炎、褥瘡和泌尿系感染。

第七節腦損傷的分級

腦損傷的分級便于評價療效和預后，有利于對傷情進行鑒定。

一、Glasgow昏迷評分法

Glasgow(GCS)昏迷評分法，適用于對傷情的臨床評定，以表

格法敘述如下(表2-1)：

表2-1GCS昏迷評分法

注：處于13?15分者定為輕度；8?12分者定為中度；3?7分

者定為重度

睜眼反應語言反應運動反應

能自行睜眼4能對答，定向正確5能按吩咐完成動作6

呼之能睜眼3能對答，定向有誤4刺痛時能定位5

刺激能睜眼2胡言亂語，不能對答3刺痛逃避4

不能睜眼1僅能發音，無語言2刺痛時雙上肢呈過度屈曲3

不能發音1刺痛時四肢呈過度伸展2

刺痛時肢體松弛，無動作1

二、傷情輕重分級

（一）輕型（I級）

主要指單純腦震蕩，沒有顱骨骨折和意識喪失不超過30分鐘者,

有輕度頭痛、頭暈等自覺癥狀，神經系統、神經影像和腦脊液檢查無

明顯改變，GCS13?15分者為輕型。

（-）中型（II級）

主要指輕度腦挫裂傷或顱內小血腫，有或無顱骨骨折、顱底骨折

及蛛網膜下腔出血，無腦受壓，昏迷在6小時以內，有輕度神經系統

陽性體征，有輕度生命體征改變，GCS8~12分者為中型。

（三）重型（III級）

主要指廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷、腦干損傷或顱內血腫，昏

迷在6小時以上，意識障礙逐漸加重或出現再昏迷，有明顯的神經系

統陽性體征和（或）生命體征改變，GCS在3~7分者為重型。

第八節顱腦損傷的預后

（-）格拉斯哥預后分級（GOS）

1975年Jennett和Bond提出傷后半年至一年病人恢復情況的分

級（表2-2）

表2-2GOS分級

I死亡

II植物生存,長期昏迷，呈去

m皮質和去腦強直狀態

IV重殘，需他人照顧

V中殘，生活能自理

良好,成人能工作/學習

（二）顱腦損傷的后期并發癥

長期存在的并發癥有

1.外傷后癲癇。

2.交通性腦積水。

3.外傷后綜合征（或“腦震蕩后綜合征”）o

4.促性腺激素減低性性腺功

能低下。

5.慢性創傷性腦病

6.Alzheimer病（AD）顱腦損傷尤其是重型盧頁腦損傷,

促進淀粉樣蛋白的沉積。

附：顱內損傷風險的臨床評價

一、低度顱內損傷風險

（一）臨床表現

1.無癥狀。

2.頭痛。

3.頭昏頭暈。

4.頭皮血腫、裂傷、挫傷、擦傷。

5.未出現中度和高度顱腦損傷的表現標準(無意識喪失等)。

(二)處置意見

L可以回家觀察。

1出現以下癥狀立即隨診：

(1)意識水平改變(包括不易喚醒)。

(2)行為異常。

(3)頭痛加重。

(4)言語含糊。

(5)一側上肢或下肢力弱或感覺喪失。

(6)持續嘔吐。

(7)一側或雙側瞳孔散大，用亮光照射時不縮小。

(8)癲癇(痙攣或抽搐發作)。

(9)受傷部位腫脹明顯加重。

3.24小時以內不要應用作用強于撲熱息痛的鎮靜安眠藥。不

要應用阿司匹林或其他抗炎癥藥物。

4.一般不需要行CT檢查。

5.非移位的線形骨折無須治療。

二、中度顱內損傷風險

(-)臨床表現

1.受傷當時或傷后有意識改變或喪失。

2.頭痛進行性加重。

3.外傷后癲癇。

4.年齡小于2歲(除非外傷輕微)。

5.嘔吐。

6.外傷后遺忘。

7.顱底骨折的征象。

8.多發損傷。

9.嚴重的面部損傷。

10.可能存在顱骨穿通或凹陷骨折。

11.兒童虐待。

12.明顯的帽狀腱膜下腫脹。

（二）院外觀察指標

L頭顱CT正常。

2.初次檢查GSF214。

3.未滿足高度風險的標準。

4.未滿足中度風險的標準。

5.病人當時神經系統功能正常（對受傷事件的遺忘是可以接

受的）。

6.有清醒可負責的成年人監護病人。

7.病人在必要時能夠方便地回到醫院急診室。

8,沒有伴隨的復雜情況（如沒有可疑家庭暴力，包括兒童虐

待）。

（三〉處置意見

L平掃頭顱CT檢查本組臨床表現本身易于遺漏嚴重的

顱內損傷，最常見的是出血性腦挫裂傷。

2.頭顱X線平片首選CT檢查，只有在明確有凹陷骨折

時此項檢查才有重要意義。

3.觀察

1）院外觀察：向家屬（病人）交代院外觀察事項。

2）住院觀察：如果病人的條件不符合院外觀察的指標（包

括無條件做CT檢查）,需要住院觀察除外神經系統功能的惡化。

三、高度顱內損傷風險

（一）臨床表現

1.意識障礙沒有明確的藥物、代謝疾病、癲癇發作等原因。

2.局灶神經系統體征。

3.意識水平進行性下降。

4.顱骨穿通損傷和凹陷骨折。

（二）處置意見

1.做CT檢查，住院。

2.如果出現局灶體征，通知手術室做好準備。

3.病情迅速惡化者，應考慮急診手術。

第三章顱腦腫瘤

第一節膠質瘤

神經膠質瘤是由神經外胚葉衍化而來的膠質細胞發生的一

大類原發顱內腫瘤的總稱，是顱內腫瘤中最常見的一種。從神經

外胚葉中衍化而來的膠質細胞有星形膠質細胞、少枝膠質細胞和

室管膜細胞等，它們都可以發生腫瘤。盡管就膠質瘤的一般意義

而言（尤其是高級別膠質瘤），它僅指星形細胞來源的腫瘤；但

“膠質瘤”一詞通常用于指所有膠質細胞來源的腫瘤（如“低

級別膠質瘤”通常用于指所有膠質細胞來源的低級別腫瘤）。為

了更準確地進行命名和分類，鑒于此類腫瘤起源于神經外胚葉，

世界衛生組織在顱腦腫瘤分類中將其歸入神經上皮性腫瘤。

【分類】

（一）星形細胞一星形細胞瘤

1.彌漫性浸潤性星形細胞瘤（這些腫瘤有惡變傾向）

（I）星形細胞瘤（IV級分類中的n級）：變異類型有：①纖

維型；②肥胖細胞型；③原漿型；④混合型。

（2）間變（惡性）星形細胞瘤（III級）。

（3）多形性膠質母細胞瘤（GBM）（IV級）：惡性程度最高的

星形細胞瘤。變異類型有：①巨細胞型膠質母細胞瘤；②膠質肉

瘤。