臨床超聲引導下前列腺穿刺活檢適應癥、禁忌癥、操作方法、并發癥及處理概述隨著我國人口平均壽命的延長并呈現老齡化趨勢，前列腺疾病的發生率呈逐年升高之勢，特別是前列腺癌的發生率呈明顯上升趨勢。早診斷、早治療是前列腺疾病的關鍵。前列腺的分葉分區多樣，目前多采用McNeal劃分方法，前列腺腺體組織可分為三個獨立的區域，即周圍區、中央及交界區。交界區即尿道周圍組織和移行區，約占正常前列組織的5%，為傳統分區的前列腺內腺，是良性前列腺增生的好發區域。中央區和周圍區是前列腺癌的好發區域。目前，直腸指診、血清前列腺特異性抗原(PSA)、經直腸前列腺超聲檢查（TRUS）是臨床普遍采用的“三合一”診斷方法。TRUS在引導采用經直腸或經會陰方式進行前列腺穿刺活檢中發揮著舉足輕重的作用。適應證及禁忌證適應證目前，前列腺活檢主要應用于臨床和相關檢查懷疑惡性病變者，需要進一步明確診斷。如：①直腸指診（DRE）觸及硬結，懷疑腫瘤；②經直腸前列腺超聲（TRUS）檢查發現異常回聲，懷疑腫瘤；③血清前列腺特異性抗原(PSA)＞10.0ng/ml；④DRE或TRUS可疑異常，PSA在4.0-10.0ng/ml；⑤鄰近器官腫瘤侵犯前列腺的鑒別診斷；⑥轉移性腫瘤的鑒別診斷。禁忌證①心肺功能不全，不能耐受手術；②肛周或會陰區存在感染；③凝血功能異常，血小板明顯減低者；④嚴重的內外痔。操作方法術前準備①需完善血、尿常規，肝、腎功能及凝血功能檢查，PSA及游離前列腺特異抗原（fPSA）檢測；②術前清潔灌腸，預防性使用腸道抗生素。經會陰穿刺者不需要；③血糖、血壓需控制在正常范圍，抗凝、抗血小板藥物至少停藥1周；④簽署手術知情同意書。儀器①超聲診斷儀，單平面凸陣探頭或雙平面線陣及凸陣直腸探頭，5-10MHz；②全自動活檢穿刺槍，18號Tru-cut穿刺針，或半自動活檢槍。操作流程經會陰穿刺方法超聲引導。患者膀胱適度充盈，取截石位墊高臀部，托起陰囊，用膠布固定。直腸指檢了解前列腺及直腸情況。常規消毒，超聲對前列腺進行全方位掃查并對穿刺點預先布針，2％利多卡因會陰區局部麻醉。目前常用6點、12點穿刺法，6點位穿刺即在前列腺周緣區左、右各3針，由于難以完全覆蓋全部前列腺，目前采用在6點位基礎上分別增加前部和移行區部位的12點穿刺法。（如圖1）穿刺針必須與探頭線陣平面保持平行，進針部位根據上述測得的距離和探頭旋轉的角度決定，務必使穿刺針與待穿刺目標能同時在屏幕上清晰顯示。經會陰穿刺不必用穿刺架，經會陰穿刺能看到穿刺針進入前列腺的全過程。手法在穿刺針接近目標處按常規穿刺步驟進行；自動活檢槍自動彈射、切割靶組織、完成取樣，即可退針。標本單針單瓶保存并標明穿刺部位，必要時對條狀標本的兩端應染色標明。拔針后，穿刺處敷以紗布。經會陰前列腺穿刺優點在于出血、感染等并發癥少，標本更能滿足病理的需求，前列腺尖部和前部病變容易獲取。缺點是操作難度相對較大，需要兩人配合完成，完成時間相對較長圖1

Transversevie

經直腸穿刺法

術前準備術前2d口服氟哌酸0.2g/次，每天3次。或甲硝唑0.2g/次，每天3次。術前清潔洗腸，可明顯減少或避免術后感染。體位取左側臥位，患者屈髖屈膝各90度，暴露臀部，經直腸緩放入附有探頭套的經直腸探頭，探及前列腺時緩慢進退及左右轉動來觀察前列腺各個切面情況，預先選定穿刺點。穿刺部位根據實際情況采用以下穿刺法。6點法：將前列腺分為左右兩側，分別于每側前列腺的底部、中部、尖部各穿刺1針。12點法：在6點系統穿刺法的基礎上，再分別于前列腺外側外周帶底部、中部、尖部各穿刺1針，共12針。13點法：在標準的經直腸超聲引導6點前列腺系統穿刺活檢術的同時，增加在前列腺的中間部位間隔穿刺3點，在前列腺兩側旁正中線的遠側各間隔穿刺2點，共13點。也可將前列腺分為5區，即A-E區，相對應穿刺點數為A2/B3/C3/D3/E2，此為通常說的5區13針穿刺法。穿刺步驟在經直腸超聲引導下，選用橫斷面或斜冠狀切面，根據實際情況選定穿刺點，每條所取組織長1.5cm。然后對可疑病變部位DRE及超聲懷疑的結節部位增加活檢，根據情況取組織標本2-4條。經直腸前列腺穿刺活檢優點在于容易掌握，操作者一人可獨立完成。但不足之處在于對于前列腺尖部及前部病變難以取得，另外就是血尿、血便以及感染的發生率較經會陰穿刺高。前列腺穿刺結果出現以下情況需要重復穿刺①第—次穿刺病理發現非典型性增生或高級別PIN。②PSA>10ng/ml。③PSA4-10ng/ml，復查f/tPSA或PSAD值異常，或直腸指檢或影像學異常。④PSA4-10ng/ml，復查f/tPSA、PSAD、直腸指檢、影像學均正常。嚴密隨診，3月復查PSA，如連續2次＞10ng/ml應再穿刺；重復穿刺的時機：2次穿刺間隔時間尚有爭議，目前多為1-3個月；重復穿刺次數：對2次穿刺陰性結果，如仍出現上述指征可考慮進行2次以上穿刺。并發癥并發癥①血尿、血便，極少數人出現血精；②感染：經直腸穿刺時，由于直腸壁損傷進而引起菌血癥的可能較經會陰穿刺大，若術前腸道準備不充分，術后感染機會將明顯增加。嚴重者可引起敗血癥，血培養多為大腸桿菌。因此，預防性應用抗生素以及進行腸道準備可降低感染發生率。采用經會陰穿刺，正確操作下基本無感染發生；③尿頻、排尿困難。并發癥預防及處理①出現以上情況首先進行觀察，囑多飲水增加排尿，一般情況下血尿會逐漸消失，如血尿、血便不停止以及有感染出現時，及時與臨床科室聯系給予對癥處理；②血尿、血便、血精：一般在1-3d內消失，術后可多飲水，無需特殊處理；③感染：應重視術前腸道準備，術前、術后應用抗生素；④尿頻、排尿困難：避免同一部位反復穿刺，術中穿刺應避免靠近中央，以