一例胃Ca根治術后、急性心梗并發心源性休克

引起心跳呼吸驟停患者的護理

1完整最新版課件護理問題治療經過基本資料010205Contents目錄陽性治療0304護理措施2完整最新版課件基本資料

王某，男，67歲，住院號826110。因“胃癌術后第4天心跳呼吸驟停，呼吸衰竭”由肝膽外科轉入我科。

既往史：高血壓、糖尿病、腦梗塞、喉部惡性腫瘤切除術，右眼青光眼術”。轉入診斷：心跳呼吸驟停、CPR術后、冠心病、急性心梗、休克入科查體：神志清楚，瞳孔左=右=3mm，光感敏，氣管插管接呼吸機輔助呼吸，心電監護示：BP110/80mmHg，HR110次/分，R24次/分，T36℃，SPO293%,胃管、鼻腸管、腹腔引流管(帶人),Autar評分11分，Braden評分13分3完整最新版課件三、治療經過03-30入科后患者神志清楚，予MV、擴冠、抗凝,營養神經臟器保護等治療，行深靜脈置管，去甲腎替代多巴胺行升壓治療，行橈動脈置管行ABP監測，B超示雙上肺多線，提示肺水，行血濾置管予CRRT治療，持續肝素4mg/h抗凝，替羅非班改善心肌損傷，力月西鎮靜。03-31繼續CRRT，予擴容輸血，加用阿司匹林等抗血小板及調脂擴冠藥物，予奧曲肽持續應用抑制腺體分泌。04-01心臟彩超示EF28%，肺水多，醫生囑托：CRRT負平衡，漸停去甲腎04-02調呼吸模式為PSV，夜間心電圖提示室性心動，予可達龍對癥處理04-03拔除氣管插管4完整最新版課件三、治療經過04-04~05白細胞較前增高，更改抗生素，拔出深靜脈置管，術后排氣，試吃SP，繼續CRRT治療。04-06患者血壓偏低，心功能差，多巴胺強心升壓04-07~08繼續鼻腸管營養，制酸護胃，營養神經、CRRT治療04-09胃管內抽出咖啡色內容物，調整抗凝用量，監測血常規，血凝常規，并予輸血治療04-10轉出。注：病程中X攝片提示肺部感染嚴重；痰培養、血培養報告均提示陰性。5完整最新版課件四、陽性資料

6完整最新版課件7完整最新版課件肌酐(umol/L)8完整最新版課件尿素氮(mmol/L)9完整最新版課件肌鈣蛋白（ng/mL）日期肌鈣蛋白正常值3-304.690?-0.13-31>300?-0.14-210.990?-0.110完整最新版課件日期白蛋白正常值3-3125.935-554-329.935-554-727.1835-55白蛋白（g/L）

11完整最新版課件五、護理問題3月30日1、維持組織灌注2、機械通氣的護理3、CRRT的護理4、抗凝的管理5、潛在并發癥：DVT、CLABSI12完整最新版課件

1、維持組織灌注護理措施：1、觀察患者生命體征，及時發現并糾正心率失常2、持續動脈血壓監測，防止SBP<90mmHg或平均動脈壓MAP<65mmHg，確保器官的血流灌注足夠【1】3、動態監測尿量、出入量及末梢灌注4、監測血氣，注意乳酸的變化5、遵醫囑使用多巴胺、去甲腎上腺素等血管活性藥物，嚴格使用規范6、遵醫囑補充膠體

[1]陳永強，《2015美國心臟協會心肺復蘇及心血管急救指南更新》解讀，[J].中華護理學雜志，2016,51（2）：253-613完整最新版課件評價：3-30：去甲用量1.0~2.0ug/kg.min，ABP在110/60mmHg、CV17.7cmH2O、尿量在15ml/h04~01：去甲停用，ABP125/60mmHg、CVP8~14cmH2O、尿量0-5ml/h04~09：多巴胺1.5ug/kg.min，BP120/70mmHg、尿量>30ml/h14完整最新版課件2、機械通氣的護理護理措施：1、人工氣道的管理：1.1、3M膠布+白色系帶雙重固定氣管插管1.2、監測氣囊壓應使充氣后氣囊壓力維持在25~30，當患者體位改變后宜重新測量氣囊壓【2】1.3、力月西2mg/h鎮靜，RASS評分0~-2分；按需吸痰，嚴格遵守吸痰操作流程；翻身拍背q2h、機械排痰q6h,排痰過程中注意選擇合適的頻率，注意有無心率失常的發生【2】2014人工氣道氣囊的管理專家共識（草案）,中華結核和呼吸雜志。2014,37(11)：816-81915完整最新版課件2、呼吸機的監測：2.1.設置合適的參數及報警線，動態查看呼吸機波形及時處理報警2.2.遵醫囑監測血氣，根據結果調整呼吸機參數，注意PO2、PCO2及氧合指數的變化，觀察缺氧改善情況。2.3

.使用機械通氣期間，密切觀察患者有無皮下氣腫等機械通氣并發癥的發生，做好VAP的集束化措施。評價：機械通氣期間呼吸機運行良好，報警能及時處理16完整最新版課件六、護理措施3、CRRT的護理護理措施：1、監測生命體征，低血壓期間，CRRT引血速度宜慢。2.監測血凝、電解質、腎功能、血氣情況，及時調整抗凝及置換液配方。3．妥善固定管路，嚴格執行無菌操作，防止血流感染4.觀察血濾機的運行情況，監測動靜脈壓、跨膜壓、濾器情況。5.記錄CRRT液體平衡，做好CRRT期間的液體管理6.CRRT并發癥觀察04~03血濾管阻塞，予更換置管后繼續行CRRT治療。17完整最新版課件4、抗凝的管理護理措施：1.遵醫囑班0.25m予替羅非g/h靜脈泵入改善心肌損傷（血小板IIb/IIIa受體拮抗劑替羅非班能夠予有效針對血液無復流現象，解決血小板激活和聚集情況，保證血液回流，保護心肌組織。【3】）2.使用肝素行CRRT抗凝，根據情況調節肝素用量，維持APTT1.5~2.0倍（約50~70s）(I,C)【4】3.予阿司匹林片100mg1/晚、辛伐他丁75mg1/日胃管注入行抗凝擴冠治療。4.觀察口腔、皮膚黏膜、胃腸道及穿刺點有無滲血。【3】2015急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南，中華心血管病雜志，2015,43（05）：380-393.【4】李昌、宗文霞，林俐，等，替羅非班在ST段抬高急性心肌梗死合并糖尿病急診經皮冠狀動脈腔內介入術治療中的作用分析，現代診斷與治療，2015（20）：126-127.18完整最新版課件評價：1.患者住院期間無再發心梗

2.04-09胃管內抽出咖啡色內容物，減少抗凝好轉19完整最新版課件5.潛在并發癥:DVT,CRBSIDVT的預防：

1.Autar評分11分2.禁止雙下肢穿刺、輸液3.早期床上主動及被動肢體活動4～6次/日，20-30min/次4.氣壓泵治療2/日，小幅度按摩5.觀察下肢遠端皮溫、色澤、足背動脈搏動評價：住院期間無DVT發生

20完整最新版課件5.潛在并發癥：DVT、CLABSICLABSI的預防:1.置管前充分評估置管的必要性。2.B超指引下行右橈動脈置管、右鎖下靜脈置管及雙錢血濾管置管，減少損傷3.24-48h內更換鎖骨下靜脈置管及雙腔血濾管，橈動脈置管處妥善固定，防止壓力性損傷4.其余措施按CLABSI標準SOP執行評價：04-05不排除CLABSI感染，予拔出鎖骨下靜脈21完整最新版課件五、護理問題4月2-4日1.脫機拔管護理2.并發癥：室性心率失常3.心理護理22完整最新版課件1.脫機拔管的護理護理措施:1.評估患者神志意識，生命體征等情況，行SBT實驗2.評估患者肌力、咳嗽咳痰等能力，協作醫生拔除氣管插管，予合適氧療3.指導患者有效咳嗽咳痰及呼吸功能鍛煉，合理霧化4.觀察患者呼吸頻率節律，深度，觀察患者有無呼吸困難的發生5、遵醫囑監測血氣分析評價：04-03成功脫機拔管，能自行咳痰，血氣分析結果滿意。23完整最新版課件2.并發癥:室性心律失常、心梗1.密切監護,及時識別處理2.詢問患者有無心悸、胸悶等不適，予可達龍對癥處理，觀察用藥后效果，注意不良反3.關注患者的血生化電解質及酸堿平衡情況，減少誘發心率失常的因素4.監測血凝常規。評價：患者04-02發生室性心動過速時能及時發現并處理24完整最新版課件2、心理護理護理措施：1.患者神志轉清后及時與患者溝通，避免其緊張、焦慮等誘發心梗的因素

2.遵醫囑使用力月西鎮靜，RASS評分q2h

3.條件許可，家人陪伴，鼓勵其正確對待疾病25完整最新版課件五、護理問題4月5日營養的護理1.關注患者營養情況，禁食期間予合理的腸外營養，能量1250kcal/日2.患者排氣后,鍛煉吞咽功能，協助飲水，遵醫囑予SP250ml緩慢鼻腸管注入，注意患者有無腹脹腹痛等腸內營養相關并發癥的發生3.監測血紅蛋白，白蛋白等生化指標,并遵醫囑輸血、輸注白蛋白