心臟檢查診斷學心臟檢查心臟物理檢查的基本條件安靜的環境適當的光線，來自患者的左側患者臥位或坐位，檢查者在其右側適宜的聽診器

診斷學心臟檢查內容視診觸診叩診聽診診斷學心臟檢查1.視診檢查方法：視診時患者仰臥位，檢查者站在患者的右側，視線與胸廓同高，切線位觀察視診內容：

心前區心尖搏動心前區異常搏動診斷學心臟檢查心前區隆起與凹陷－1心前區隆起胸骨下段與胸骨左緣3、4、5肋間隆起見于：法洛四聯癥肺動脈瓣狹窄風濕性二尖瓣狹窄心包積液診斷學心臟檢查心前區隆起胸骨左緣2肋間隆起，見于：主動脈弓動脈瘤升主動脈擴張心前區扁平，見于：扁平胸雞胸漏斗胸心前區隆起與凹陷－2診斷學心臟檢查心尖搏動－1概念：左室收縮時，心尖向前沖擊前胸壁使肋間軟組織向外搏動正常心尖搏動:位于第五肋間，左鎖骨中線內0.5-1.0cm搏動范圍為2.0-2.5cm診斷學心臟檢查心尖搏動移位橫膈位置的影響縱隔位置的影響

一側胸膜增厚、肺不張——心尖搏動移向患側一側胸腔積液、氣胸——

心尖搏動移向健側心臟增大體位呼吸心尖搏動－2診斷學心臟檢查心尖搏動-3心尖搏動強度變化心尖搏動增強運動、激動發熱、貧血、甲亢左室肥大心尖搏動減弱擴心病、AMI心包積液、縮窄性心包炎肺氣腫、胸腔積液、氣胸負性心尖搏動粘連性心包炎重度右心室肥大（順鐘轉向）診斷學心臟檢查心前區異常搏動胸骨左緣第3、4肋間搏動右心室肥大劍突下搏動肺氣腫、右心室肥大腹主動脈瘤診斷學心臟檢查心底部搏動胸骨左緣第2肋間肺動脈擴張、肺動脈高壓胸骨右緣第2肋間主動脈弓動脈瘤、升主動脈擴張心前區異常搏動診斷學心臟檢查2.觸診觸診應與視診相互應證觸診的手法右手全手掌手掌掌側（小魚際）—震顫示指、中指的指腹—心尖搏動診斷學心臟檢查心臟觸診診斷學心臟檢查觸診內容心尖與心前區搏動心尖部抬舉性搏動：左心室肥厚特征性體征震蕩（shock）：一種短促的拍擊感心音亢進或奔馬律、開瓣音等震顫（thrill）心包摩擦感診斷學心臟檢查震顫是器質性心血管病的特征性體征之一機制：與雜音相同一般情況下，震顫的強弱與病變狹窄程度、血流速度和壓力階差成正比診斷學心臟檢查心前區震顫的臨床意義時相部位常見疾病收縮期胸骨右緣第二肋間AS胸骨左緣第二肋間PS胸骨左緣第3-4肋間VSD心尖區重度MR舒張期心尖區MS連續性胸骨左緣第二肋間PDA診斷學心臟檢查心包摩擦感部位：心前區胸骨左緣第4肋間為主時相：收縮期、舒張期—雙相觸診：粗糙磨擦感收縮期坐位前傾呼氣末為甚診斷學心臟檢查3.叩診叩診目的：確定心界的大小及形狀

叩診結果：絕對濁音區與相對濁音區

相對濁音區反映了心臟的實際大小診斷學心臟檢查叩診叩診方法患者坐位：板指與肋間垂直患者平臥位：板指與肋間平行順序：從清—濁注意：診斷學心臟檢查叩診叩診順序由左而右、由下而上、由外而內左側：由心尖搏動外2-3cm處開始逐個肋間向上，直至第2肋間右側：先叩出肝上界，在其上一肋間逐個肋間向上，直至第2肋間診斷學心臟檢查叩診心濁音界正常心濁音界心濁音界各部的組成診斷學心臟檢查心濁音界改變心臟移位橫膈位置上移：肥胖、小兒、妊娠、腹水等一側胸膜增厚、肺不張—心界移向患側一側胸腔積液、氣胸—心界移向健側心臟本身因素診斷學心臟檢查心臟本身因素1左心室增大

表現：心界向左下增大，心腰加深，靴形心

見于：主動脈瓣病變及高血壓心臟病右心室增大

表現：心界向兩側增大，心尖左上翹

見于：單純二尖瓣狹窄、肺心病左、右心室增大

表現：心界向兩側增大，稱普大心

見于：擴張型心肌病、克山病診斷學心臟檢查左心房及肺動脈段增大

表現：心界在胸骨左緣2、3肋間增大心腰豐滿或膨出，梨形心

見于：二尖瓣狹窄心包積液

表現：坐位時呈燒瓶樣臥位時心底部濁音界增寬升主動脈瘤或主動脈擴張

表現：心界在胸骨右緣1、2肋間增寬心臟本身因素2診斷學心臟檢查心臟邊界與肺臟重疊關系示意圖叩診

－附圖1診斷學心臟檢查叩診

－附圖2心臟的絕對濁音界和相對濁音界返回診斷學心臟檢查叩診

－附圖3叩診心臟濁音界時板指的位置返回診斷學心臟檢查叩診

－附圖4右（cm）肋間左（cm）2~3Ⅱ2~32~3Ⅲ3.5~4.53~4Ⅳ5~6Ⅴ7~9正常成人心臟相對濁音界返回診斷學心臟檢查叩診

－附圖5心臟各部在胸壁的投影返回診斷學心臟檢查二尖瓣狹窄－梨形心見：雙心影，第三弓返回診斷學心臟檢查返回診斷學心臟檢查聽診聽診體位平臥位左側臥位坐位前傾聽診體位：平臥位診斷學心臟檢查聽診體位：

左側臥位聽診診斷學心臟檢查聽診體位：

坐位前傾聽診診斷學心臟檢查心臟瓣膜聽診區聽診內容心率心律：早搏、心房纖顫心音心音改變額外心音雜音心包摩擦音聽診診斷學心臟檢查心瓣膜聽診區心臟各瓣膜在胸壁上的投影點及其聽診部位診斷學心臟檢查心音S1與S2的鑒別S3：健康兒童及青少年可及S4：病理性，高血壓、肥厚性心肌病心音的鑒別見下表診斷學心臟檢查標志機制：瓣膜起源學說特點音調強度性質歷時心尖搏動最響部位S1心室收縮開始二、三尖瓣關閉較低較響較鈍較長0.1s同時心尖部S2心室舒張開始主、肺動脈瓣關閉較高較S1低較S1清脆較短0.08s之后心底部S3心室舒張早期S2之后0.12-0.18s血流沖擊心室壁（心室充盈音）低弱重濁而低鈍短0.04s心尖部及內上方，仰臥或左側臥，呼氣末S4S1之前（收縮期前）心房收縮震動低很弱沉濁心尖部及內側診斷學心臟檢查心音改變心音強度改變心音性質改變鐘擺律或胎心律心音分裂S1分裂生理兒童與青少年病理完全性右束支阻滯、右心衰竭等S2分裂生理兒童與青少年病理任何原因引起一側心室排血量過多或排血時間延長診斷學心臟檢查心音強度改變－1S1增強：二尖瓣狹窄高熱、貧血、甲亢完全性房室傳導阻滯（大炮音）S1減弱二尖瓣關閉不全主動脈瓣關閉不全、P-R間期延長心肌炎、心肌梗塞、心肌病、心力衰竭S1強弱不等房顫完全性房室傳導阻滯（大炮音）診斷學心臟檢查心音強度改變－2S2=A2+P2S2增強原理：源于循環阻力增加或血流量增加A2增強：高血壓、動脈粥樣硬化P2增強：肺心病、左向右分流的先心病S2減弱原理：源于循環阻力減少或血流量減少瓣膜關閉不全、低血壓A2減弱：主動脈瓣狹窄或關閉不全P2減弱：肺動脈瓣狹窄或關閉不全診斷學心臟檢查額外心音舒張期額外心音奔馬律開瓣音心包扣擊音腫瘤撲落音收縮期額外心音收縮早期噴射音收縮中、晚期喀喇音醫源性額外心音

人工起搏音

人工瓣膜音診斷學心臟檢查收縮期額外心音收縮早期噴射音收縮早期緊隨第一心音之后，音調高而銳清脆呈爆裂樣聲音機制收縮中、晚期喀喇音非噴射性，性質與前相同常見于二尖瓣脫垂收縮中、晚期喀喇音+收縮晚期雜音

=二尖瓣脫垂綜合征診斷學心臟檢查舒張期額外心音奔馬律在每一心動周期中出現一響亮的額外心音，心率常增快，每分鐘在100次以上。與S1、S2所組成的韻律如奔弛的馬蹄聲舒張期奔馬律實為病理性S3，出現在舒張中期，短促而低調收縮期前奔馬律

S1之前出現一附加的聲音與S1、S2組成奔馬律。此音較低鈍，為病理性S4重疊型奔馬律舒張早期奔馬律與收縮期前奔馬律在心率相當快時互相重疊所引起診斷學心臟檢查舒張期額外心音2二尖瓣開放拍擊音（開瓣音）二尖瓣狹窄S2后，音調高、響度強、時限短促的尖銳拍擊性附加音心包叩擊音－舒張早期附加音S2后0.1s心尖區和胸骨下段左緣見于縮窄性心包炎腫瘤撲落音

性質類似開瓣音，但出現時間較晚，音調較低，且隨體位改變，心尖內側診斷學心臟檢查鐘擺律或/和胎心律鐘擺律（Pendularrhythm）：心尖部第一心音性質改變，音調類似第二心音，心率快，心室收縮與舒張時間幾乎相等，兩個心音強弱相等，間隔均勻,有如鐘擺的嗒聲音，故稱鐘擺律。若同時有心動過速，心率120次／min以上，酷似胎兒心音稱為胎心律（embryocardia）臨床意義主要由于心肌有嚴重病變心肌收縮無力，第一心音的低鈍性音調改變而似第二心音，常見于心肌炎、急性心肌梗塞診斷學心臟檢查S2分裂生理性分裂通常分裂（P2落后于A2）右室射血延長完右肺動脈瓣狹窄二尖瓣狹窄左室射血縮短二尖瓣關閉不全室間隔缺損診斷學心臟檢查固定分裂房間隔缺損反常分裂（逆分裂即A2落后于P2）完左主動脈瓣狹窄重度高血壓S2分裂診斷學心臟檢查診斷學心臟檢查雜音正常心音以外在收縮期和／或舒張期出現的一種持續時間較長的異常聲音可與心音分開或相連續，甚至遮蓋心音診斷學心臟檢查雜音機理血流加速或血流紊亂產生湍流，使心室壁、瓣膜、腱索或血管壁發生振動所致血液流速增快瓣膜口狹窄或大血管通道狹窄瓣膜關閉不全心腔或大血管間有異常的通道心腔內有漂浮物血管腔擴大診斷學心臟檢查雜音產生機理1血液流速增快血流速度越快，雜音也越響亮劇烈運動嚴重貧血發熱甲亢瓣膜口狹窄或大血管通道狹窄血流通過狹窄處產生湍流而形成雜音二尖瓣狹窄、主動脈瓣狹窄肺動脈瓣狹窄、主動脈縮窄腎動脈狹窄瓣口相對狹窄也可形成雜音診斷學心臟檢查雜音產生機理2瓣膜關閉不全器質性病變（畸形、粘連、穿孔）所致心腔擴大引起的相對關閉不全，如擴張型心肌病心腔或大血管間有異常的通道VSD（室間隔缺損）PDA（動脈導管未閉）動靜脈瘺ASD（房間隔缺損）診斷學心臟檢查雜音產生機理3心腔內有漂浮物心室內假腱索乳頭肌、腱索斷裂的殘端血管腔擴大動脈瘤動脈夾層診斷學心臟檢查雜音產生機理

診斷學心臟檢查聽診雜音應全神貫注、仔細分辨、分析有序診斷學心臟檢查雜音的特性與聽診要點最響的部位傳導方向雜音發生的時間雜音的性質強度與形態雜音與呼吸、運動及體位的關系

診斷學心臟檢查雜音的特性與聽診要點1最響的部位往往就是雜音發生的部位心尖區－二尖瓣病變主動脈瓣區－主動脈瓣病變肺動脈瓣區－肺動脈瓣病變胸骨左緣3、4肋間的粗糙收縮期雜音－VSD診斷學心臟檢查雜音的特性與聽診要點2傳導方向MR-左腋下AS-頸部MS-無傳導診斷學心臟檢查雜音的特性與聽診要點3雜音發生的時間首先識別S1與S2此點對判斷瓣膜病變的性質有重要意義收縮期雜音：器質性、功能性舒張期雜音：器質性連續性雜音：器質性雙期雜音：早期、中期、晚期、全期：MS：舒張中晚期MR：全收縮期診斷學心臟檢查雜音的特性與聽診要點4雜音的性質主要決定于心臟雜音的音色和音調（聲波的頻率）音調（柔和粗糙）功能性雜音往往柔和器質性雜音往往粗糙音色吹風樣、隆隆樣、雷鳴樣、機器樣噴射樣、嘆氣樣、樂音樣、鳥鳴樣等診斷學心臟檢查雜音的特性與聽診要點5－1強度與形態雜音的強度即雜音的響度與其在心動周期中的變化強度：Levine6級分級法用于收縮期舒張期不分級，也可分為輕、中、重診斷學心臟檢查雜音的特性與聽診要點5－1診斷學心臟檢查雜音的特性與聽診要點5－2雜音的形態是指在心動周期中雜音強度的變化規律用心音圖記錄類型：遞增型：MS遞減型：AR遞增遞減型：菱形AS連續型：高峰在S2處，下一個S1前消失一貫型：MR診斷學心臟檢查雜音的特性與聽診要點5－2雜音的形態診斷學心臟檢查雜音的特性與聽診要點6雜音與呼吸、運動及體位的關系體位左側臥位-MS坐位前傾-AR由臥位或下蹲改為站立（回心血量減少）：

MR、TR、AR、PS、PR、HOCM呼吸深吸氣（回心血量增加）：TS、TR、PS、PRValsava動作：HOCM運動使雜音增強診斷學心臟檢查雜音的臨床意義有重要價值，但并非必備條件功能性雜音與器質性雜音功能性雜音生理性雜音無害性雜音相對性雜音：有臨床意義（與器質性雜音可合稱病理性雜音）器質性雜音收縮期雜音與舒張期雜音診斷學心臟檢查收縮期雜音的臨床意義1二尖瓣區功能性：運動、發熱、貧血、妊娠、甲亢特點：柔和、吹風樣、短促、2/6級、局限相對性：左室擴大引起相對關閉不全高心病冠心病貧血性心臟病擴心病器質性：風濕性二尖瓣關閉不全、二尖瓣脫垂特點：粗糙、吹風樣、高調全收縮期、3/6級以上、向腋下傳導診斷學心臟檢查收縮期雜音的臨床意義2主動脈瓣區器質性：主動脈瓣狹窄特點：A2減弱、噴射性、響亮、粗糙常有震顫、向頸部傳導相對性：升主動脈擴張高血壓動脈粥樣硬化特點：A2增強、雜音柔和診斷學心臟檢查收縮期雜音的臨床意義3肺動脈瓣區生理性：尤多見于兒童及青少年特點：柔和、吹風樣、短促、2/6級以下相對性：肺血增多或肺動脈高壓引起肺動脈擴張產生肺動脈瓣相對性狹窄見于：ASD、二尖瓣狹窄器質性：肺動脈瓣狹窄特點:P2減弱、噴射性響亮、粗糙、常有震顫診斷學心臟檢查收縮期雜音的臨床意義4三尖瓣區相對性：右室擴大引起三尖瓣相對關閉不全柔和、吹風樣、短促、3/6級以下吸氣增強右室擴大時雜音可移向心尖器質性：極少見可伴有頸靜脈及肝臟的收縮期博動胸骨左緣3、4肋間室間隔