壓瘡預防和治療名稱的演變1950年“褥瘡“（bedsores）“壓瘡”或“壓力性潰瘍”Pressureulcer9.3kpa壓力下持續受壓2h以上組織永久性損傷壓瘡的特征發生在骨隆突部位由于受壓引起深淺不一通常存在壞死組織邊緣硬而干燥輪廓常呈圓形或火山口狀疼痛不明顯分布于潰瘍床的肉芽組織常呈灰白色繼發感染時有惡臭或膿性分泌物流出，穿入深部組織，使肌腱、骨膜發炎、變厚、硬化，并破壞其骨質及關節。病人往往伴有營養不良可發生于任何的壓力源可以在數小時內發生壓瘡的Ⅰ~Ⅳ期NPUAP1998壓瘡分期

（分四期）Ⅰ期：皮膚完整且出現發紅區，在受壓發紅區以手指下壓，顏色不會變白。Ⅱ期：皮膚損傷在表皮或真皮，潰瘍呈淺表性。臨床上可見表皮擦傷、水泡、淺的火山口狀傷口。Ⅲ期：傷口侵入皮下組織，但尚未侵犯筋膜。臨床上可見深的火山口狀傷口，且已侵蝕周圍鄰近組織。Ⅳ期：組織完全被破壞或壞死至肌肉層、骨骼及支持性結構（如肌腱、關節囊等）NPUAP2007壓瘡分期可疑的深部組織損傷（SubspectedDeepTissueInjury）Ⅰ期（StageⅠ）Ⅱ期（StageⅡ）Ⅲ期（StageⅢ）Ⅳ期（StageⅣ）不明確分期Unstageable

階段Ⅰ(StageⅠ)

在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑。深色皮膚可能無明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周圍組織不同。

階段Ⅱ(StageⅡ)

真皮部分缺失表現為一個淺的開放性潰瘍伴有粉紅色的傷口床（創面）無腐肉也可能表現為一個完整的或破裂的血清性水皰Ⅱ期壓瘡組織剖面圖和患者照片

階段Ⅲ(StageⅢ)

全層皮膚組織缺失可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但組織缺失的深度不明確可能包含有潛行和隧道Ⅲ期壓瘡的組織剖面圖和患者照片階段Ⅳ(StageⅣ)全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露傷口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潛行或隧道

不明確分期(Unstageable)

全層組織缺失潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色），或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）進一步描述（補充說明）：只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷口床的底部，才能準確評估壓瘡的真正深度、確定分期足跟處穩定的焦痂（干的、黏附緊密的、完整但沒有發紅或者波動感）可以作為人體自然的（生物學的）覆蓋而不被去除不明確分期的患者照片壓瘡如何去治療？傳統的傷口處理方式消毒清潔，自然愈合傷口變干，傷口愈合時間長傳統的傷口處理方式缺點？傳統傷口愈合理念的弊端創面局部脫水

形成結痂，阻礙上皮細胞的爬行頻繁更換敷料

使創面局部溫度下降→細胞分裂增殖速度減慢敷料與傷口新生肉芽組織粘連→更換敷料時再次性損傷，患者疼痛創面與外界無阻隔性屏障，交叉感染的機會多細胞只會“游泳”，不會“飛”！傷口愈合觀念的轉變干性愈合------痂皮下愈合濕性愈合-----無痂皮愈合濕性愈合的優點調節創面氧張力，促進毛細血管的形成。有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解。促進多種生長因子釋放。保持創面恒溫，利于組織生長。無結痂形成，避免新生肉芽組織的再次機械性損傷。保護創面神經末梢，減輕疼痛。現代敷料的種類透明薄膜敷料：如3m薄膜等水膠體敷料：如康惠爾透明貼、潰瘍貼/粉、安普貼、多愛膚、德濕可等水凝膠：清創膠、清得佳、得濕舒等藻酸鹽敷料:優賽、藻酸鈣鈉鹽、德濕康等

泡沫類敷料：如滲液吸收貼、痊愈妥、得濕舒等親水性纖維：如愛康膚銀離子敷料：如徳濕銀、愛康膚銀、泡沫銀、優拓SSD等油紗敷料Ⅰ期壓瘡的敷料選用透明貼潰瘍貼滲液吸收貼皮膚保護膜1.改善局部供血供氧。2.減少摩擦，減輕局部壓力。3.吸收皮膚分泌物，保持皮膚的PH值。4.維持適宜溫度。Ⅲ-Ⅳ期壓瘡的敷料選用存在硬痂-可外科清創或水膠體敷料蓋于傷口上（24-48h可使痂皮軟化）。滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口—⑴水凝膠（清創）+泡沫敷料；⑵美鹽或藻酸鹽等吸收性敷料+紗布或泡沫類敷料或泡沫銀敷料（疑有或已經存有感染的傷口）。紅色期傷口：肉芽新鮮的，要注意保護，促進肉芽生長—⑴鹽水紗布濕敷；⑵根據滲液選擇藻酸鹽或潰瘍糊填充創面+紗布或封閉敷料覆蓋。疑有感染的傷口，禁用密閉性濕性愈合敷料傷口不可分期壓瘡的敷料選用有壞死組織/腐肉、硬痂清創，去除壞死組織，減少感染。壞死組織存在：1.影響傷口評估2.影響肉芽生長3.影響傷口收縮4.影響表皮細胞的爬行5.促進細菌的生長6.產生臭味傷口清創是基本的處理原則。清創方法：1.外科清創2.機械清創3.自溶清創4.酶解清創5.蛆蟲清創1.沒有紅、腫、浮動或滲出的→保留干痂。2.一旦出現紅、腫、浮動或滲出時→清創。自溶性清創干硬黑痂軟化后的干痂自溶性清創機械性清創壓瘡傷口護理壓瘡傷口護理內層敷料清創膠藻酸鹽、美鹽、濕紗布等潰瘍糊潰瘍粉外層敷料銀離子敷料潰瘍貼、透明貼泡沫敷料潰瘍貼、透明貼

壓瘡預防勝于治療why壓瘡的危險因素—1.壓力Braden&Bergstrom(1987)認為：壓瘡形成的關鍵是壓力的強度和持續時間,皮膚及其支持結構對壓力的耐受力。壓力圓錐形分布，最大壓力在骨突出的周圍。低壓長時間的壓迫造成的組織危害＞高壓短時間的壓迫。皮膚毛細血管最大承受壓力為16-33mmHg（2.01-4.4KPa），最長承受時間為2h。肌肉及脂肪組織比皮膚對壓力更敏感，最早出現變形壞死，萎縮的、疤痕化的、感染的組織增加對壓力的敏感性。壓瘡的危險因素—2.剪切力施加于相鄰物體的表面，引起相反方向的進行性平滑移動的力量作用于深層，引起組織的相對移位，能切斷較大區域的小血管供應，導致組織氧張力下降有實驗證明，剪切力只要持續存在＞30min，即可造成深部組織的不可逆損害如果將受壓部位的血管比喻為水管的話,壓力是將水管擠扁,而剪切力是將水管折彎,所以剪切力更易阻斷血流。

壓瘡的危險因素—3.摩擦力摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質層，增加皮膚的敏感性。皮膚溫度升高1℃，加快組織代謝并增加氧的需要量10%摩擦力大小與皮膚的潮濕程度：少量出汗的摩擦力＞干燥皮膚，大量出汗則可降低摩擦力。床鋪皺褶不平、有渣屑、皮膚潮濕或搬動時拖、拽、扯、拉病人均產生較大摩擦力。壓瘡的三力作用垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力造成皮膚缺血性損害損傷深層的皮膚損傷表皮壓瘡的危險因素—4.潮濕Reuler等報道濕潤皮膚使組織產生壓瘡的可能性比干燥皮膚高5倍潮濕→皮膚的酸堿度改變→皮膚角質層的屏障功能↓→表皮損傷，細菌增殖↑常見因素：大小便失禁、大汗或多汗、傷口大量滲液等美國皮膚護理規程①評估壓瘡危險因素②評估皮膚是否完整及其皮膚動態變化③每2h翻身1次④保持床頭低于30度角⑤降低身體與床和椅之間接觸表面的壓力⑥將肢體放置于特殊位置以支撐身體不移動或滑動⑦保持皮膚清潔、光滑、干爽⑧避免骨突出處受壓壓力的預防康惠爾泡沫敷料或減壓帖間歇充氣床墊Maklebust(1991),AHCPR(1994)：氣墊圈使局部血循環受阻，造成靜脈充血與水腫同時妨礙汗液蒸發而刺激皮膚，特別是水腫和肥胖者更不宜使用。局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應避免以按摩作為各級壓瘡的處理措施。預防壓力的誤區減少摩擦力和剪切力正確翻身和移動病人抬高病人再移動不要將病人在床單上拖拉抬空足跟保護性敷料的使用體位的擺放坐位:每小時更換體位，每15分鐘抬高身體臥床:1.每2小時更換體位2.使用翻身卡，時間+體位側臥1.避免直接壓迫股骨粗隆處2.采用30度斜臥位限制抬高床頭限制床頭抬高的時間有助于降低剪切力和摩擦力的影響保持經可能低的抬高角度除非治療需要，床頭抬高角度避免大于30度翻身輔助用具使用吊架或翻身單抬空病人在膝關節和踝關節放置枕頭法翻身床的使用不正確的翻身方法是導致皮膚破損的重要因素應盡量使床頭抬高的角度減小，并盡量縮短床頭抬高的時間？！危重病人是不可行的！預防剪切力的困惑熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚獨自搬動危重患者拖拉硬拽病人頻繁、過度清潔皮膚預防摩擦力的誤區使用烤燈等使皮膚干燥→組織細胞代謝及需氧量增加進而造成細胞缺穴、甚至壞死。涂抹凡士林等油性劑→無透氣性，亦無呼吸功能，其水分蒸發量維持在一個較低水平上，遠低于正常皮膚的水分蒸發量，導致皮膚浸漬。預防潮濕的誤區潮濕的預防

不能用烤燈，不能涂油，那我們還能做什么？皮膚保護膜