圍術期預防用藥的選擇

外科醫生的困惑★圍手術期應用抗菌素是預防什么感染？★怎樣選擇抗菌素？★什么時候開始用藥？★抗菌素要用多長時間？SSI的定義切口淺部感染：術后30天內發生，僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：切口淺層有膿性分泌物切口淺層分泌物培養出細菌具有下列癥狀之一：疼痛或壓痛，腫脹、紅熱，因而醫師將切口開放者外科醫師診斷為切口淺部感染縫線膿點及戳孔周圍感染不列為手術部位感染SSI的定義器官和腔隙的感染：術后30天內（如有人工植入物則術后1年內），發生在手術曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術打開或其他手術處理，并至少具備下述情況之一者：放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物器官/腔隙的液體或組織培養有致病菌經手術或病理組織學或影像學診斷器官/腔隙有膿腫外科醫師診斷為器官/腔隙感染SSI危險指數

（美國國家醫院感染監測系統制定）★病人術前已有≥3種危險因素★污染或污穢的手術切口★手術持續時間超過該類手術的特定時間（T）（或一般手術>2h)★不同類別切口的感染率有顯著不同，據Cruse統計清潔切口—1%

清潔-污染切口—7%

污染切口—20%

污穢-感染切口—40%★切口分類是決定是否需要進行抗生素預防的重要依據

一、外科圍手術期預防用藥原則預防性應用

為什么這樣給藥？術前用藥安排的目的是使在手術切口暴露時，局部組織中已達到足以殺滅入侵菌的藥物濃度術中追加第二劑是使藥物有效覆蓋整個手術過程和手術結束后4h若為污染手術,視具體情況而定。理由是已超過預防的范圍而屬于治療的范疇影響手術部位感染的危險因素病人方面：年齡、營養狀況、糖尿病、抽煙、肥胖、身體遠處有感染灶、免疫狀況以及手術前住院日數，等手術方面：刷手時間長短、手術前剃毛與皮膚準備、手術時間長短、手術技巧(止血效果不佳、死腔形成等)、手術部位有無異物植入、有無引流管、預防性使用抗菌藥物是否規范、器械滅菌質量，等抗生素手術預防的STAR星級方案START 開始預防 TIMING 應用時間ANTIBIOTIC 選用抗生素ROUTE 給藥途徑外科圍手術期預防用藥原則預防用藥應在手術開始前30分鐘內給藥(靜脈)，使局部組織在手術開始至術后4h(污染菌生長繁殖所需時間)均保持有效藥濃度，手術時間>3-4h者再用一劑一般應短程使用，預防用藥通常不超過24h。Classen的研究結果病例數用藥時間病例數術后感染率(%)2847術前2－24h3693.8術前2h17080.6術前2h內2821.4切口后3－24h4883.3總計28461.5術前2h及2h內預防用藥，術后感染率最低細菌污染定植感染一次性用藥24h用藥48

72h用藥數小時從數小時到十數小時預防用藥時機★趕在污染發生之前，“嚴陣以待”★過早給藥無益，屬無的放矢★應在手術開始前20

30min開始給藥，保證在發生污染前血清及組織中藥物已達到有效濃度（>MIC90）★在手術室給藥而不是在病房應召給藥短時間預防性應用抗生素的優點★減少毒副作用★不易產生耐藥菌株★不易引起微生態紊亂★減輕病人負擔★可以選用單價較高但效果較好的抗生素★減少護理工作量清潔手術通常不需用抗菌藥，僅下列情況考慮預防用藥手術范圍大，時間長，污染機會增加手術涉及重要臟器，一旦發生感染將造成嚴重后果，如頭顱、心臟、眼內手術等異物植入手術－如人工心辦植入，人工關節置換、永久性心臟起搏器放置等高危人群手術－高齡或免疫缺陷等患者重點是預防術后切口感染，常用頭孢唑啉，亦可用頭孢呋辛，不宜用第三代頭孢清潔－污染手術包括上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術或經以上器官的手術，如經口咽部大手術、經陰道子宮切除術，經直腸前列腺術、開放性骨折或創傷手術。由于手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術野引致感染，故此類手術需預防用藥。污染手術由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出，或開放性創傷未經擴創等已造成手術野嚴重污染的手術。此類手術需預防用抗菌藥物。手術前已存在細菌性感染的手術，腹腔臟穿孔腹膜炎、膿腫切除術、氣性壞疽截肢術等，屬抗菌藥治療性應用，不屬預防應用范疇。選擇適當時間停止

一般只需一次單劑量給藥即停除非下列幾種情況：

-手術時間過長，如4小時以上，則需補充一次劑量

-術間發現污染或已經有感染選擇合適的抗生素手術部位病人免疫力狀況抗生素的藥理學特性(抗菌譜,血濃度,半衰期,組織的滲透性，耐藥性)SSI與圍手術期用藥-<中華外科雜志〉心血管、頭頸、胸腹壁、四肢、軟組織和矯形手術—葡萄球菌—第一代頭孢菌素進入腹、盆腔臟腔的手術—G-桿菌—第二、三代頭孢菌素下消化道手術、某些婦產科手術及經口咽部黏膜的頭頸手術—厭氧菌+腸道桿菌——第二、三代頭孢菌素+甲硝唑或單用哌拉西林肝膽手術—組織濃度高的頭孢曲松/頭孢哌酮萬古一般不作預防用藥；喹諾酮一般不宜作預防用藥SSI與圍手術期用藥-<中華外科雜志>給藥方法：應靜脈給藥，20-30分鐘內滴完，不宜放在大瓶內慢慢滴入，否則達不到有效濃度給藥時機及療程：接受清潔手術者，應在手術開始前20-30分鐘（麻醉誘導時）開始給藥，以保證發生污染前血清及組織的藥物濃度已達到有效濃度；當手術延長到3-4小時，應補充一個劑量，必要時可用第3次，抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4小時，總預防時間不超過24小時，個別可延長至48小時。

Scher觀察801例清潔-污染手術，發現若手術時間長于3hr，追加1個劑量或用半衰期較長的抗菌藥物可以明顯降低感染發生率（AmSurg,1997,63:59）

手術時間長短與用藥對SSI的影響常見手術預防用抗菌藥物表手術部位抗菌藥物選擇頭頸外科手術 第一代頭孢菌素經口咽部粘膜切口的大手術第一代頭孢菌素+甲硝唑心臟手術 第一、二代頭孢菌素神經外科手術 第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松血管外科手術 第一代頭孢菌素乳房手術 第一代頭孢菌素腹外疝手術 第一代頭孢菌素應用植入物或假體的手術 第一、二代頭孢菌素骨科手術(包括用螺釘、鋼板、金屬、關節置換) 第一、二代頭孢菌素胸外科手術(食管、肺) 第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松胃十二指腸手術 第二代頭孢菌素膽道手術 第二代頭孢菌素，有反復感染史者可選頭孢曲松，頭孢哌酮，頭孢哌酮／舒巴坦闌尾手術 第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；+甲硝唑結、直腸手術 第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；+甲硝唑泌尿外科手術 第二代頭孢菌素；環丙沙星婦產科手術 第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；+甲硝唑應用抗感染藥物預防外科感染的治療指南**中華醫學會外科學分會危重病與感染學組2003應用抗感染藥物預防外科感染的治療指南**中華醫學會外科學分會危重病與感染學組2003頭孢菌素類抗生素體外抗菌活性第一代

G＋

注射頭孢唑林(先鋒Ⅴ)頭孢拉定(先鋒Ⅵ)

頭孢硫咪(仙力素)第二代

G＋

G－

注射頭孢孟多頭孢呋辛(西力欣)

頭孢美唑、頭孢西丁 第三代G－注射頭孢噻肟(凱福隆)頭孢曲松(羅氏芬)

頭孢哌酮(先鋒鉍)頭孢他啶(復達欣)第四代

G＋

G－

注射頭孢吡肟(馬斯平)頭孢甲肟頭孢克定β內酰胺類抗生素－－頭孢菌素類抗假單胞類三代頭孢菌素如耐PG/大環內酯肺炎鏈球菌對三代頭孢耐藥而對其敏感：產氣腸桿、陰溝腸桿、沙雷菌屬第一代

頭孢唑林；頭孢拉定；頭孢羥氨芐對革蘭氏陽性球菌活性最強，對需氧革蘭陰性桿菌如大腸桿菌，肺炎桿菌和奇異變形桿菌有一定作用腸球菌耐藥頭孢硫脒第二代

頭孢呋辛組頭霉素組頭孢呋辛、頭孢尼西、頭孢克洛、卡巴噻吩、頭孢呋辛酯、頭孢丙烯對革蘭陽性球菌的作用與一代頭孢菌素相仿，對大腸桿菌、肺炎桿菌和奇異變形桿菌的活性更強對產內酰胺酶的流感桿菌、卡他莫拉菌及低度耐藥的肺炎球菌(MIC<2μg/ml)具有抗菌作用頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦對革蘭陽性厭氧菌的作用不如第一代頭孢菌素，對脆弱類桿菌活性強抗菌譜=二代頭孢＋抗厭氧菌對大多數超廣譜B內酰胺酶穩定第三代

頭孢噻肟；頭孢唑肟；頭孢曲松；頭孢克肟；頭孢布烯；拉氧頭孢；對革蘭陽性球菌的作用不如一代頭孢菌素對大腸桿菌、克雷白桿菌和變形桿菌的活性最強對沙雷菌屬、腸桿菌、不動桿菌和假單胞菌屬的作用不穩定對厭氧菌有一定作用，其中頭孢克肟最強頭孢他啶；頭孢哌酮對需氧革蘭陽性球菌的作用不如一代頭孢菌素對需氧革蘭陰性桿菌的作用與其他三代頭孢菌素相似對假單胞菌活性最強對需氧革蘭陰性桿菌活性增強對假單胞菌作用增強氧頭孢烯類抗生素：1、拉氧頭孢moxalactam,latamoxef噻嗎靈：第一個引入臨床的氧頭孢烯類抗生素2、氟氧頭孢：對需氧、厭氧均敏感敏感：=三代頭孢菌素＋厭氧菌耐藥：腸球菌第四代頭孢菌素的特征:抗菌譜更廣（與第三代頭孢比較）對G+球菌（葡萄球菌，鏈球菌，耐青霉素肺炎鏈球菌）殺菌活性增強對ESBLG-桿菌作用增強（大腸桿菌、克雷伯氏菌）對綠膿桿菌作用類似頭孢他定劣勢厭氧菌嗜麥芽假單孢MRSA少數大腸桿菌和克雷伯氏桿菌（含SHV系譜ESBL）

單環β內酰胺類：

氨曲南、卡蘆莫南：對G－需氧菌作用強：大腸桿、克雷伯、沙雷、奇異變形桿、綠膿及其它假單胞菌屬對需氧G＋菌和厭氧菌無抗菌活性體內分布廣：膿液、心包液、胸水、膽汁、肺、腎耐一般的內酰胺酶，但可被ESBL水解免疫原性弱，交叉過敏少，費用低首選I代頭孢的手術

引自《圍手術期預防應用抗菌藥物指南》頭頸外科手術經口咽部黏膜切口的大手術（注：需加甲硝唑）心臟手術血管外科手術乳房手術腹外疝手術應用植入物或假體手術胸外科手術（食管、肺）選擇“頭孢唑啉”或“頭孢拉定”的理由？頭孢唑啉引用最廣泛，被認為是清潔手術預防性應用的首選。它對金葡菌（包括對青霉素敏感及耐藥株）、表葡菌均有較好的抗菌活性。頭孢菌素類中的頭孢唑啉是研究最透徹的，預防效果肯定。頭孢唑啉與頭孢拉定的比較抗菌譜相似，主要作用陽性球菌。抗菌活性：前者比后者稍強，后者對質粒介導的

-內酰胺酶卻較前者穩定。半衰期：前者的消除半衰期為1.8-2.0h，后者的消除半衰期為0.8-1.0h。首選“II代頭孢”的手術

引自《圍手術期預防應用抗菌藥物指南》1.胃十二指腸手術2.膽道手術3.闌尾手術4.結、直腸手術5.泌尿外科手術6.婦產科手術膽道系統感染的細菌學腸道桿菌科細菌(大腸桿菌、克雷伯肺炎桿菌、腸桿菌等)：60%～80%腸球菌：14%厭氧類桿菌：10%梭狀芽胞桿菌：7%葡萄球菌和鏈球菌肝膽系統感染時抗生素的選擇原則致病菌敏感膽汁中濃度高毒副作用小經濟實惠

經驗性用藥選擇種類 常見病原菌可選藥物肝膽系感染

腸道桿菌頭孢類(哌酮，曲松，他啶，拉氧頭孢)青霉素類(氨芐，哌拉西林)氨曲南，氨基糖苷類關于骨科手術預防用藥的說明骨科手術（包括用螺釘、鋼板置入和金屬人工關節置換），首選頭孢拉定或頭孢唑啉。理由：頭孢拉定在骨組織中的濃度可達血濃度的20%，頭孢唑啉在骨組織中的濃度低于頭孢拉定。神經外科抗菌藥物治療選擇原則藥物能透過血腦屏障進入腦脊液藥物應該對所懷疑或已證實的細菌感染有良好的殺菌活性所用藥物在腦脊液中的濃度,應比該藥物的最小殺菌濃度至少高出數倍,因此劑量必須夠大聯合用藥應該有協同作用神經外科預防用藥選擇三代頭孢中的頭孢曲松、頭孢他定等1-2克或氧哌嗪青霉素