氣道管理氣道管理無人工氣道人工氣道保證氣道通暢的重要性

1、氣道通暢是肺進行氣體交換（攝入氧氣、排出二氧化碳）的基礎(chǔ)，是復(fù)蘇和生命支持的第一步Heiberg1874－抬頜暢通氣道晉·葛洪(284-364)－以蘆管內(nèi)其口中至咽，令人噓之

2、氣道梗阻可以引起吸氣、呼氣阻力增高，導(dǎo)致呼吸肌疲勞并能引起致命的低氧血癥和高碳酸血癥上呼吸道解剖圖上呼吸道解剖圖舌根后墜是引起上呼吸道梗阻的最常見原因上呼吸道梗阻－－舌根后墜1、體位仰臥位2、舌、咽喉肌肉張力下降3、全身情況肥胖、舌體肥大原因：發(fā)生上呼吸道梗阻的危險人群心跳驟停昏迷麻醉術(shù)后、鎮(zhèn)靜劑（安定類）、止痛劑（度冷丁）的使用、麻醉泵肥胖、老年患者、大手術(shù)后上呼吸道梗阻的處理方法注意：

上呼吸道梗阻低氧血癥、高碳酸血癥心率血壓改變甚至心跳停止

在梗阻解除前，其他任何的生命支持、復(fù)蘇手段都是無效的。病人情況將快速惡化。氣道（上呼吸道）梗阻的處理方法體位與手法口咽管/鼻咽管、喉罩建立人工氣道（口、鼻插管、氣管切開）體位與手法口咽管置入鼻咽管無人工氣道－－管理目標

保證氣道（上呼吸道）通暢避免誤吸

誤吸定義口咽或胃內(nèi)容物經(jīng)過喉吸入下呼吸道胃酸化學(xué)性肺炎（Mendelson’ssyndrome）口咽分泌物吸入性肺炎（細菌性）其他：氣道阻塞、肺膿腫、慢性間質(zhì)纖維化等誤吸特點誤吸引起肺炎死亡率高近50％隱蔽性缺少特異度、靈敏高的標記物高發(fā)生率占總院內(nèi)感染的8-33%臨床認識不足“分類”、“肺部感染”、“病源微生物”、“目擊”誤吸重在管理，重在預(yù)防！！！嘔吐反射吞咽反射①聲門關(guān)閉②咳嗽反射誤吸發(fā)生機制誤吸病因聲門關(guān)閉受損1、神經(jīng)系統(tǒng)障礙：昏迷、吞咽障礙2、藥物：全麻、鎮(zhèn)靜劑胃內(nèi)壓增高1、仰臥位2、腸道喂飼3、小腸梗阻、胃張力遲緩返流增加1、藥物及一些操作2、鼻胃管3、胃食道返流疾病氣道管理無人工氣道人工氣道人工氣道管理1、人工氣道建立方式2、氣管導(dǎo)管選擇3、人工氣道管理的目標2、導(dǎo)管選擇導(dǎo)管內(nèi)徑選擇成人：女性－內(nèi)徑7.0~8.0，距門齒為21cm左右；男性－內(nèi)徑7.5~8.5，距門齒23cm左右。

經(jīng)鼻插管時深度應(yīng)比經(jīng)口插管的深度多3cm左右小兒：大于1歲：經(jīng)口插管深度（cm）=1/2年齡+13；經(jīng)鼻插管深度（cm）=1/2年齡+15。

小于1歲：經(jīng)口（鼻）插管深度（cm）=1/2體重+8(9)

一、保證人工氣道通暢人工氣道梗阻的特點

1、隱蔽性2、原因復(fù)雜3、危害嚴重－－潮氣量↓呼吸頻率↑反比呼吸－－產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP，通氣惡化－－呼吸作功增加，呼吸肌疲勞－－影響對病人的評估，尤其在撤機時

人工氣道梗阻原因

－－氣管插管扭曲－－氣管插管位置不佳－－外部受壓

－－痰痂形成如何發(fā)現(xiàn)人工氣道梗阻－－對于不明原因的人機對抗、撤機困難、血氣惡化者皆需排除人工氣道梗阻

－－壓力時間、流速時間波形的特征性改變－－吸痰管進入不暢－－可以通過纖支鏡、更換氣管插管來明確

3、人工氣道管理的目標一、保證人工氣道通暢二、減少或延遲“導(dǎo)管相關(guān)性肺炎”的發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生基礎(chǔ)人工氣道的建立削弱了正常的氣道防御微生物進入下呼吸道的機制（上呼吸道加溫、加濕、過濾功能、纖毛運動）人工氣道的存在使得咳嗽的能力和效率下降（痰液廓清）呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生基礎(chǔ)細菌通過血液途徑到達肺導(dǎo)致肺炎發(fā)生細菌通過霧化、冷凝水倒流、吸痰操作等由氣管插管內(nèi)進入，導(dǎo)致肺炎發(fā)生細菌由氣管插管的氣囊上方進入下呼吸道，導(dǎo)致肺炎發(fā)生（主要途徑）呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生基礎(chǔ)人工氣道削弱正常生理防御機制：吸入氣過濾和濕化、咳嗽氣囊上方分泌物的吸入是引起呼吸機相關(guān)性肺炎的主要原因呼吸機相關(guān)性肺炎預(yù)防措施1、吸入氣體的過濾、加溫加濕（37℃，濕度100％）2、保留患者咳嗽功能，促進氣道分泌物排出3、減少經(jīng)氣囊吸入氣囊管理（壓力、位置、型號）

CDCGuidelineforPreventionofHealthcareAssociatedPneumonias,2003Drakulovicetal,Lancet,1999,354:1851Intheabsenceofmedicalcontraindication(s).半臥位聲門下引流Valles,J.et.al.AnnInternMed1995;122:179-186氣囊管理氣囊壓力20cmH2O-30cmH2O口咽部的病原體以及氣管插管氣囊上方含有細菌的分泌物的吸入是細菌進入下呼吸道引起HAP與VAP的重要途徑，氣囊壓力不足將使VAP的風(fēng)險增加4－6倍

氣囊管理20cmH2O<氣囊壓力<35cmH2O壓力過高引起支氣管粘膜潰瘍甚至壞死壓力過低則氣囊上方的分泌物易進入下呼吸道引起肺部感染現(xiàn)在通用的高容積、低壓氣囊不需要定時放氣