第二節、肝癌的外科治療SurgicalTreatmentofPrimaryLiverCancer一、肝臟外科解剖(一)肝臟的位置和毗鄰關系1.位置2.毗鄰關系膈面觀臟面觀（二）肝臟的韌帶1．與膈肌、腹壁連接的韌帶2．與腹腔臟器連接的韌帶

Couinaud8段法（四）肝臟的管道系統1.Glisson系統2.肝靜脈系統（五）肝門1．第一肝門2．第二肝門3．第三肝門二、肝癌的發病率、死亡率和流行病學（一）發病情況全球每年肝癌26萬例

中國 42.5%東南亞11.9%俄羅斯2.9%日本 4.4%東非 6.2%中南亞 4.1%南歐 4.1%西非 2.8%其它 11.1%

（二）死亡率大陸部分城市19.98/10萬第二位部分農村23.59/10萬第一位臺灣31.68/10萬（男性）第一位（三）流行病學地區分布：沿海>內地，東部>西部沿海島嶼、江河?？谟绕涓甙l啟東、海門、崇明、扶綏時間分布：1973―1975年12.63/10萬1990―1992年17.83/10萬人群分布：發病率越高，年齡越輕

莫桑比克20歲

廣西扶綏42.5歲

江蘇啟東48.5歲

甘肅55.0歲發病率越高，男女性別差越大

廣西扶綏5.46:1

江蘇啟東3.46:1

甘肅1.6:1三．肝癌的病因

多因素→多步驟→多基因→多突變（一）HBV感染與肝癌的關系

1.流行病學資料（1）.肝癌病人血清HBV陽性率高

大陸 69.0-84.7%

臺灣 80.0%

香港 80.4%

日本 37.7%

意大利 17.0%

非洲 14.0-47.1%2.實驗研究資料肝癌組織內有HBV標志HBsAg與肝細胞不典型增生相關肝癌細胞分泌HBsAg肝癌細胞內有HBVDNA整合動物模型證實HBV感染導致肝癌生長（二）HCV感染與肝癌的關系

肝癌病人血清HCV陽性率發達國家50%

日本、西班牙、意大利 >70%發展中國家 13.3–38.5%我國 7.5–12.9%

上海11.1–28.6%

臺灣12.6–37.2%

香港 9.2%（三）HBV、HCV協同感染與肝癌的關系

肝癌發生的相對危險性臺灣 大陸HBsAg+ 13．96 43．79抗-HCV+ 27．12 46．61雙陽性 40．05 70．07 （四）黃曲霉毒素（AFT）與肝癌的關系AFT污染與肝癌發生的地理分布相一致

濕熱地區→AFT污染↑(玉米、花生霉變)→肝癌發病率↑AFT攝入量與肝癌發生正相關AFT代謝產物AFM，尿中含量高發區為188.1mg/L，低發區為40.4mg/L改糧后肝癌的發病率顯著下降（五）飲水污染與肝癌的關系啟東、海門、崇明、南匯、南寧的肝癌死亡率：宅溝水（塘水）>田間水（灌溉溝）>河水>淺井水>深井水>自來水啟東和海門的比較：啟東→改水→發病率↓海門→不改水→發病率↑（×3倍）上海市飲不同來源水的肝癌發病率（5萬人調查）楊浦>南市>長橋>閔行四、肝癌的預防一級預防（70年代）：改水、防霉、防肝炎免疫預防：乙肝疫苗食物和藥物預防：抗氧化劑、維生素A類、中藥、茶葉巨塊型結節型小癌型六、臨床表現（一）癥狀亞臨床期（早期）：無癥狀，或癥狀無特異臨床期（晚期）可有：1.肝區疼痛2.消化道癥狀3.乏力、消瘦4.發熱5.出血傾向（三）旁癌綜合征癌→異位激素、活性物質→內分泌、免疫和代謝等紊亂常見：低血糖、紅、白細胞增多癥、男性乳房發育等門靜脈癌栓肝癌肝內轉移肝癌骨轉移肝癌肺轉移（五）并發癥1.上消化道出血2.肝癌破裂出血3.肝功能衰竭4.肝腎綜合征5.胸水6.肺梗死肝癌破裂七、肝癌的診斷1個核心：早期2個要求：定性診斷，定位診斷3個要素：有臨床表現者或高危人群+血清學依據+影像學依據（一）肝癌診斷的基本方法1.臨床表現：癥狀+體征(中晚期）

高危人群（早期）2.血清學檢查(定性診斷)

肝癌標志物：AFP，AFP異質體，異常凝血酶原20余種

肝功能、HBV、HCV感染指標3.影像學檢查(定位+定性診斷)胸片、B超、CT、MRI、血管造影等甲胎蛋白（AFP）檢查方法及正常值：放射免疫法1-20μg/L肝癌陽性率：60-70%診斷標準：《常見惡性腫瘤診斷規范，1999》

AFP≥400μg/L，>1個月，AFP≥200μg/L，>2個月，排除活動性肝病，無妊娠和生殖腺胚胎源性腫瘤，肝癌診斷成立。

AFP20-200μg/L，密切隨訪可發現早期肝癌。甲胎蛋白異質體甲胎蛋白LCA結合型----肝癌LCA非結合型----肝病，胚胎源性，轉移性。

LCA：小扁豆凝集素(二）肝癌的早期診斷和小肝癌

早期診斷的方法

對象：高危人群——男性，年齡＞40歲，肝炎史，慢性肝炎或肝硬化篩選：高危人群的普查定期體檢、?？崎T診方法：AFP+B超(CT或MRI)小肝癌

概念：直徑≤5cm→≤3cm→≤2cm

高危人群+AFP+B超(CT或MRI)→診斷成立

（三）AFP陰性肝癌的診斷

AFP陽性率：60～70%

其它腫瘤標志物：異常凝血酶原、α1-巖藻糖甙酶

診斷方法臨床表現、高危人群其他腫瘤標志物肝功能，HBV、HCV感染指標B超、CT、MRI必要時肝穿刺活檢（四）鑒別診斷1、AFP陽性對象的鑒別診斷妊娠和生殖腺胚胎源性腫瘤轉移性肝癌慢性肝炎良性家族性AFP升高2、AFP陰性對象的鑒別診斷肝海綿狀血管瘤轉移性肝癌肝囊腫肝膿腫肝臟其它腫瘤(四）、鑒別診斷一、AFP（+）病例的鑒別診斷

活動性肝炎妊娠生殖腺、胚胎源性腫瘤二、AFP（—）病例的鑒別診斷轉移性肝癌肝海綿狀血管瘤肝囊腫肝膿腫肝包蟲病

（五）肝癌的臨床分期一、我國1977年的分期標準Ⅰ期（早期）：無明顯肝癌癥狀和體征Ⅱ期（中期）：超過Ⅰ期標準而無Ⅲ期依據Ⅲ期（晚期）：有惡液質、黃疸、腹水或遠處轉移之一者二、國際抗癌聯盟（UICC）:TNM分期T：腫瘤體積、數量、血管侵犯N：淋巴結轉移M：遠處轉移八、肝癌的治療多種方法：外科和非外科3種常用：切除、TACE、PEI

3個原則：早期、綜合、積極（一）肝癌的治療方法及其選擇

方法

外科：手術切除(肝切除術)肝動脈結扎(HAL)肝動脈化療栓塞(HAE)肝動脈化療泵置入(DDS)微波、激光、射頻、冷凍(冷和熱)肝移植

非外科：經皮肝動脈化療栓塞(放射介入治療、TACE)經皮瘤體內注射無水酒精(PEI)經皮多極射頻和微波固化超聲聚焦放療全身化療免疫和生物治療中醫中藥選擇判斷可切除或不可切除依據三個要素：全身情況、肝功能、腫瘤定位

肝切除術選擇可切除者

HAL、HAE、DDS、微波、冷凍大、多發TACE不可切除者小、單發PEI、射頻晚期

免疫、生物治療、中醫中藥1、肝切除術

適應癥：a.全身情況b.肝功能c.腫瘤

術式：規則性切除根治性局部切除肝段切除

療效：5年生存率16.0%(70年代以前)36.1%(80年代以后)

規則性肝切除

右后葉切除左三葉切除右三葉切除左外葉切除

右半肝切除左半肝切除右半肝切除術局部根治性肝切除2、TACE

適應征：手術不能切除或切除不能根治者

禁忌征：a.肝功能不全b.骨髓造血功能抑制c.門靜脈癌栓d.顯著的門靜脈高壓e.嚴重的心、肺、腎功能不全

方法：化療藥物(5-Fu，表阿霉素、卡鉑、絲裂霉素)+栓塞劑(碘油、明膠海綿）

療效：總的3年生存率5.8～48.0%肝癌TACE治療3、PEI

適應征：腫瘤直徑≤3cm和總數≤3個，因肝功能差或腫瘤部位不宜手術者

禁忌征：肝功能嚴重失代償、出血傾向、中等量以上腹水為絕對禁忌征，肝包膜下腫瘤為相對禁忌征

方法：B引導下細針穿刺，3～6ml/次，1～2次/周

療效：5年生存率19%（二）肝癌治療的三個原則

早期切除率5年生存率小肝癌＞90%65.5%～79.8%大肝癌25%30.5%～36.1%綜合

1+1＞1

復發率(%)3年生存率(%)

切除48.935.1

切除+TACE21.359.6

1+1≥2

綜合治療方案的優化

對手術切除：復發率↓生存↑對非手術切除：二期切除↑帶瘤生存時間↑積極二個新的治療概念大、不能切→縮小→切除（二期切除）5年生存率：61.0～64.5%復發→再切除→再切除（復發再切除）5年生存率：35.4～43.6%肝癌二期切除存在問題

復發：5年復發率70-80%目前防治定期隨訪早診早治再手術綜合治療

復發機制？

中晚期：目前方法：TACE、HAL、PEI

更有效方法？小結肝癌發病我國高肝炎黃水是禍苗高危人群早期找定期甲胎加B超手術酒精和栓療早期綜合方見效第三節、肝海綿狀血管瘤肝臟最常見的良性腫瘤一、病因：不明。二、臨床表現：

隱匿型腹塊型內出血型瘤蒂扭轉型三、診斷

1、女性，30-50歲2、B超：強回聲3、CT：充填良好4、MRI：T1低信號，T2為高信號四、治療

1、觀察隨訪（?。?、手術治療：肝切除，捆扎3、放射介入：肝動脈栓塞4、放療第四節、肝囊腫非寄生蟲性囊腫一、病因二、病理三、臨床表現

多數無癥狀壓迫癥狀腹痛、腹塊、黃疸四、診斷

B超其他（CT、MRI）五、治療

觀察、隨訪B超引導下穿刺抽液手術（囊腫開窗術等）

第五節肝棘球蚴病一、病因及病理

狗、狼

蟲卵

人、羊、豬

肝臟發育

棘球蚴

(終宿主)(中間宿主)

外囊→纖維包膜包蟲角質層—營養內囊生發層—本體二、臨床表現：1.早期無癥狀，發展慢2.肝區脹痛，上腹腫塊3.壓迫癥狀：胃腸：惡心、飽脹膽道：黃疸門靜脈：腹水、門脈高壓下腔靜脈：下肢水腫4.破裂：胸腔、腹腔、膽道5.過敏性休克三、診斷及鑒別：(一)診斷：1.牧區生活史；2.臨床表現；3.B超、CT、MRI：囊性占位，有分隔，鈣化環；4.包蟲皮