胰腺疾病副教授1、掌握急、慢性胰腺炎的病因、病理、臨床表現、診斷和治療。2、掌握胰頭癌、壺腹周圍癌的臨床表現、檢查和治療。3、熟悉胰腺的解剖生理。4、了解胰腺囊腫，胰島素瘤，胃泌素瘤的診斷和治療。目的要求

1.大小:15-20X3-4X2cm，重75-125g，

分頭、頸、體、尾四部分及鉤突部

胰腺疾病-解剖（2）3.淋巴：

胰頭部：淋巴結匯入胰十二指腸上下淋巴結

胰體部：淋巴結匯入胰上和胰下淋巴結

胰尾部：淋巴結匯入脾門淋巴結

以上淋巴注入腹腔動脈旁和腸系膜上淋巴結

4.神經支配：

交感和副交感神經：胰腺分泌和血管舒縮

感覺神經：內臟反射和疼痛胰腺疾病-解剖（4）5.胰管：

主胰管（Wirsung管）：直徑2-3mm，85%的人主胰管與膽總管匯合成Vater壺腹，形成共同通道開口于十二指腸乳頭；部分主胰管和膽總管雖共同開口，但兩者之間有分隔；少數兩者分別開口。

副胰管（Santorini管）：在主胰管開口上方，單獨開口于十二指腸胰腺疾病-解剖（5）主胰管（Wirsung管）副胰管（Santorini管）胰腺疾病-解剖（6）6.功能

外分泌：分泌物為胰液，由腺泡細胞和導管產生，堿性，750-1500ml/d，主要成分為水、碳酸氫鹽和消化酶，消化酶為胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶等

內分泌：來源于胰島，B細胞產生胰島素，A細胞分泌胰高血糖素，D細胞分泌血管活性腸肽，G細胞分泌胃泌素等

胰腺疾病-解剖（7）急性胰腺炎

AcutePancreatitis胰腺疾病-胰腺炎（2）掌握內容定義

急性胰腺炎是胰腺的急性炎癥過程，在不同的病理階段，可不同程度地波及鄰近組織和其它臟器系統。胰腺疾病-胰腺炎（3）病因膽道結石酒精高脂血癥高鈣血癥感染創傷外傷手術

ERCP膽、胰管梗阻膽道蛔蟲腫瘤胰腺分裂畸形十二指腸乳頭狹窄藥物缺血休克心肺血循環短路動脈性栓子血管炎遺傳性混合型-兩個以上的致病因素存在特發性-原因尚未確定胰腺疾病-胰腺炎（4）膽道疾病：共同通道學說解剖78%其他如蛔蟲、腫瘤、乳頭狹窄膽汁中的細菌可還原成游離膽汁酸急性胰腺炎的致病病因學說胰腺疾病-胰腺炎（5）膽道疾病：共同通道學說解剖78%其他如蛔蟲、腫瘤、乳頭狹窄膽汁中的細菌可還原成游離膽汁酸急性胰腺炎的致病病因學說胰腺疾病-胰腺炎（6）

發病機制提前激活酶損害胰腺酶↑局部損害壞死、膿腫出血、穿孔全身臟器損害死亡+細胞因子多器官功能障礙（胰蛋白酶）（胰脂肪酶）（彈力蛋白酶）（磷脂酶A2）（激肽）

……致病因素休克胰腺疾病-胰腺炎（8）病理分型

水腫型出血壞死型

間質水腫型胰腺炎壞死型胰腺炎無菌性壞死感染性壞死急性期后胰腺假性囊腫胰腺膿腫胰腺疾病-胰腺炎（9）臨床表現

腹痛、腹脹、惡心嘔吐腹膜炎體征消化道出血、休克、黃疸、發熱Gray-Turner征、Cullen征

胰腺疾病-胰腺炎（10）Gray-Turner征—發生率約3%，為重癥急性胰腺炎的表現胰腺疾病-胰腺炎（11）嚴重腹脹-----腹腔間隔室綜合癥胰腺疾病-胰腺炎（12）診斷

臨床表現(癥狀與體征）腹痛腹脹惡心、嘔吐發熱腹部及腰部體征黃疸休克表現胰腺疾病-胰腺炎（13）淀粉酶的變化規律

血淀粉酶3

12小時始升高，24

48小時達高峰，2

5天后正常尿淀粉酶12

24小時始升高，持續1

2周。淀粉酶的高低并不一定反應疾病的嚴重度。血清淀粉酶可來自胰外的組織或器官。

胰腺疾病-胰腺炎（15）可引起血和尿淀粉酶升高的各種原因一、胰腺疾病1.胰腺炎4.巨淀粉酶血癥(1)急性胰腺炎5.燒傷、電擊傷(2)慢性胰腺炎、胰管堵塞6.糖尿病酮癥酸中毒(3)胰腺炎的并發癥7.妊娠胰腺假性囊腫8.腎移植胰源性腹水9.腦外傷胰腺膿腫10.藥物影響2.胰腺外傷3.胰腺癌三、其他腹部疾病二、非胰腺疾病1.膽道疾病1.腎功能不全膽囊炎2.腮腺病變膽石癥腮腺炎2.消化性潰瘍穿孔腮腺結石，腮腺管梗阻3.腸梗阻放射性涎腺炎4.異位妊娠破裂頜面部手術后5.腹膜炎3.腫瘤性高淀粉酶血癥6.動脈瘤肺癌7.慢性肝病食管癌8.手術后高淀粉酶血癥乳腺癌和卵巢癌胰腺疾病-胰腺炎（16）影像學診斷

腹部x片超聲診斷CTMRI胰腺疾病-胰腺炎（18）正常胰腺與其他比鄰器官的平面解剖圖胰腺疾病-胰腺炎（19）急性胰腺炎的CT圖像胰腺疾病-胰腺炎（21）急性胰腺炎后胰周膿腫形成胰腺疾病-胰腺炎（23）治療非手術治療手術治療胰腺疾病-胰腺炎（24）非手術治療非手術治療是治療的主要手段，幾乎所有的輕型和70%～80%重型可以用非手術治療治愈。非手術治療措施包括西醫和中醫的綜合性治療措施。胰腺疾病-胰腺炎（25）監護胰腺“休息”的措施禁食、禁水、胃腸減壓水、電解質平衡防治胰周感染營養支持腹腔灌洗對癥處理

中醫湯藥（柴芩承氣湯等）胃管注入或灌腸中藥靜脈制劑（生脈注射液等）外敷藥物（如六合丹等）西醫中醫胰腺疾病-胰腺炎（26）手術指征1.非手術治療，病情惡化。2.胰腺和胰周組織繼發感染或形成胰腺膿腫。3.出現了需要外科處理的并發癥，如消化道瘺、腹腔或大出血等。4.出現間隔室綜合癥。5.暴發性胰腺炎。6.不能排除其它急腹癥時。胰腺疾病-胰腺炎（27）手術方式1.規則性胰腺切除術（已少用）2.壞死組織清除、胰周引流術（1）網膜囊引流術（2）開放引流術（3）后上腰腹膜后引流術3.并發癥的手術：腸造瘺術假性囊腫內、外引流術胰腺疾病-胰腺炎（28）網膜囊引流術胰腺疾病-胰腺炎（29）開放引流術胰腺疾病-胰腺炎（30）胰腺疾病-胰腺炎（31）胰腺疾病-胰腺炎（32）經后上腰腹膜后引流術胰腺疾病-胰腺炎（33）胰腺疾病-胰腺炎（34）慢性胰腺炎

ChronicPancreatitis掌握內容胰腺疾病-胰腺炎（35）其特征是反復發作上腹部疼痛伴不同程度的胰腺內、外分泌功能減退或喪失。胰腺疾病-胰腺炎（36）病因慢性胰腺炎最常見原因為過多飲酒，特別是在西方國家。在我國膽道疾病為主要病因之一。胰腺疾病-胰腺炎（37）病理胰腺縮小變硬呈管狀，胰管狹窄伴節段性擴張，其內可有胰石形成，也可有囊腫形成。組織學表現為胰腺組織的不可逆破壞，如腺泡細胞丟失，胞體皺縮，纖維增生，鈣化和導管狹窄。胰腺疾病-胰腺炎（38）臨床表現腹痛：反復發作伴血清淀粉酶和脂肪酶升高體重下降后期可能出現內分泌功能不足（糖尿病）和外分泌功能不足（脂肪瀉）胰腺疾病-胰腺炎（39）診斷CT:可見胰腺實質鈣化，結節狀，密度不均，假囊腫形成或胰管擴張等。ERCP:可見胰管擴張，平時見不到的Ⅱ、Ⅲ級小分支也顯影，顯示主胰管多處狹窄伴窄后擴張，結石影，也可見假囊腫形成。胰腺疾病-胰腺炎（40）慢性胰腺炎的臨床癥狀--特征性疼痛--消化不良癥狀（服用消化酶可以改善臨床癥狀）--血漿胰蛋白酶或糞便彈力蛋白酶水平異常篩選試驗腐部X光平片、腹部B超腹部CT（+ERCP）

功能試驗慢性胰腺炎功能低下

臨床再評估（3~6月）其他問題

？胰腺疾病-胰腺炎（41）CT顯示胰腺導管擴張和結石胰腺疾病-胰腺炎（42）治療鎮痛飲食療法糖尿病者，應用飲食控制，控制血糖營養支持

主要目的在于控制腹痛，處理內分泌和外分泌不足。非手術治療包括：胰腺疾病-胰腺炎（43）外科手術—目的是緩解疼痛和去除并發癥如膽道梗阻等，主要有引流術和切除術引流術胰管縱行切開減壓胰腸側側吻合術胰十二指腸切除術保留十二指腸的胰頭切除術胰體尾或胰尾切除術切除術胰腺疾病-胰腺炎（44）胰管切開減壓和取石、胰腸吻合術胰腺疾病-胰腺炎（45）胰腺疾病-胰腺炎（46）胰腺疾病-胰腺炎（47）胰腺疾病-胰腺炎（48）保留十二指腸的胰頭切除術胰腺疾病-胰腺炎（49）胰腺疾病-胰腺炎（50）胰腺疾病-胰腺炎（51）第三節胰腺囊腫

PancreaticCyst胰腺疾病-胰腺囊腫（1）了解內容?假性囊腫：是急性胰腺炎的并發癥，

少數是由外傷引起，囊壁無上皮細胞

?真性囊腫：可為先天或后天因素所致，

囊壁為上皮細胞，又稱潴留性囊腫

?腫瘤性囊腫：囊腺瘤和囊腺癌胰腺疾病-胰腺囊腫（2）胰腺假性囊腫

PancreaticPseudocyst胰腺疾病-胰腺囊腫（3）急性胰腺炎或胰腺損傷后，胰腺實質和胰管破裂，胰液外溢，刺激周圍臟器腹膜形成纖維包膜，構成囊腫壁。胰腺疾病-胰腺囊腫（4）胰腺疾病-胰腺囊腫（5）臨床表現和診斷

?壓迫癥狀：壓迫胃和十二指腸，上腹飽

脹不適，惡心嘔吐；壓迫膽

總管下段，黃疸

?上腹脹痛，上腹腫塊：

?血尿淀粉酶升高：

?B超、CT：胰腺疾病-胰腺囊腫（6）了解內容胰腺疾病-胰腺囊腫（7）胰腺疾病-胰腺囊腫（8）胰腺疾病-胰腺囊腫（9）治療

▅囊壁尚未成熟，<6周非手術治療，

B超、CT密切觀察囊腫的變化，必要時

（迅速增大、明顯疼痛、合并感染）手術治療。

▅囊壁已成熟，>6cm應手術治療：

?內引流術：囊腫-空腸或囊腫-胃吻合術

?外引流術：適用于明顯感染，囊壁時間

短，不能行內引流者

胰腺疾病-胰腺囊腫（10）了解內容胰腺疾病-胰腺囊腫（11）第四節胰腺癌

PancreaticCarcinoma胰腺疾病-胰腺癌（1）掌握內容胰腺癌是一種較常見的惡性腫瘤。40歲以上好發，男性比女性多見。90%的病人在診斷后一年內死亡。5年生存率僅1%~3%。胰腺癌概念胰腺疾病-胰腺癌（2）胰腺癌包括胰頭癌、胰體尾癌和胰腺囊腺癌等，90%的胰腺癌為導管細胞腺癌，另外還有黏液癌和腺鱗癌。最常見的部位是胰頭部，稱為胰頭癌。胰腺疾病-胰腺癌（3）發病情況胰腺癌發病率有逐年增多的趨勢男性比女性多見好發部位—胰頭多見胰腺疾病-胰腺癌（4）致病因素與年齡增長有關與富含脂肪和蛋白質飲食有關與吸煙飲酒有關與糖尿病有關與慢性胰腺炎有關胰腺疾病-胰腺癌（5）組織分類胰管癌胰管上皮細胞癌，約占90％腺泡細胞癌胰島細胞癌胰腺疾病-胰腺癌（6）轉移和擴散途徑淋巴轉移癌浸潤門靜脈、腸系膜上靜脈胰內轉移跳躍式轉移、多灶癌腹腔內播散性轉移血行轉移肝、肺、骨胰腺疾病-胰腺癌（7）臨床表現（不典型）腹痛

上腹痛和上腹飽脹不適。黃疸

黃疸出現的早晚和癌腫在胰頭的部位有關。消瘦患病初期即有消瘦、乏力，體重下降。胰腺疾病-胰腺癌（8）診斷實驗室檢查血尿淀粉酶、肝臟功能、胰腺外分泌腫瘤標記物，如CEA、CA19-9，CA125影像診斷B－US、CT、ERCP、PTCD、DSA、PET細胞學檢查胰液、FNA胰腺疾病-胰腺癌（9）胰頭癌的CT圖像胰腺疾病-胰腺癌（10）胰頭癌的MRI圖像—顯示膽道和胰管梗阻胰腺疾病-胰腺癌（11）早期診斷和鑒別診斷早期診斷重視相關癥狀影像學和血清標志物的應用被誤作下列疾病:肝炎、胰腺炎、膽石癥、胃病、胃癌、肝癌胰腺疾病-胰腺癌（12）治療胰腺癌的治療原則，仍應該提倡早期發現、早期診斷和早期手術治療。手術切除是胰腺癌治療的有效方法，放化療和生物治療是治療的輔助方法。胰腺疾病-胰腺癌（13）治療外科手術治療根治性切除術姑息性手術非手術治化療和介入化療（5-Fu,MMC,健擇（氟胞苷）放療生物治療胰腺疾病-胰腺癌（14）外科手術治療根治性胰十二指腸切除—胰頭癌根治性胰體尾切除—胰體尾癌姑息性膽腸短路手術、胃腸短路手術等胰腺疾病-胰腺癌（15）圖示保留幽門的胰十二指腸手術胰腺疾病-胰腺癌（16）胰十二指腸手術胰腺疾病-胰腺癌（17）胰十二指腸手術胰腺疾病-胰腺癌（18）胰十二指腸手術胰腺疾病-胰腺癌（19）現狀與展望現狀轉移早、發現晚手術切除率低，根治切除率更低五年生存率0％～18％之間展望早期發現高危人群普查——腫瘤標記物、B超、CT提高手術的根治性胰腺疾病-胰腺癌（20）壺腹周圍癌

PeriampullaryAdenocarcinoma胰腺疾病-壺腹周圍癌（1）掌握內容

壺腹周圍癌指膽總管下段、Vater壺腹及十二指腸乳頭的惡性腫瘤，包括膽總管下端癌、壺腹癌和十二指腸乳頭癌。胰腺疾病-壺腹周圍癌（2）

臨床表現

?黃疸：除膽總管下端癌外，黃疸程度呈

間斷性進展

?消化道出血：少量出血，多數糞便隱血

陽性

?腹痛：

?其它：食欲減退、乏力消瘦、惡心嘔吐、

膽道感染胰腺疾病-壺腹周圍癌（3）掌握內容

診斷

?

ERCP

?MRCP

?十二指腸鏡及活檢胰腺疾病-壺腹周圍癌（4）掌握內容胰腺疾病-壺腹周圍癌（5）胰腺疾病-壺腹周圍癌（6）

治療

■根治手術：胰十二指腸切除術

（Whipple手術）

■姑息手術：膽道引流術，伴十二指腸

梗阻時，胃空腸吻合術

■輔助治療：放療、化療、生物學治療、

中醫藥治療胰腺疾病-壺腹周圍癌（7）掌握內容第五節胰腺內分泌瘤

PancreaticEndocrineNeoplasm胰腺疾病-胰腺內分泌瘤（1）了解內容

胰腺內分泌瘤的類型和臨床癥狀

腫瘤名稱細胞類型分泌激素癥狀

胰島素瘤B胰島素低血糖

胃泌素瘤G胃泌素Zollinger-Ellison綜合癥

腸肽瘤D1血管活性腸肽Verner-Morrison綜合癥

胰高糖素瘤A胰高糖素糖尿病、皮炎

生長抑素瘤D生長抑素糖尿病、脂肪瀉、膽結石

胰多肽瘤PP胰多肽無癥狀或腹瀉

神經降壓素瘤NT神經降壓素低血壓

類癌EC5-羥色胺類癌綜合癥

胰腺疾病-胰腺內分泌腫瘤（2）胰腺疾病-胰腺內分泌腫瘤（3）胰島素瘤

Insulinoma胰腺疾病-胰腺內分泌腫瘤（4）☆來源于胰腺B細胞，占胰島細胞瘤

的70-80%

☆90%以上是單發良性，直徑一般

1-2cm胰腺疾病-胰腺內分泌腫瘤（5）

診斷

臨床表現

發作性低血糖：

?低血糖腦部癥狀：頭痛、復視、焦慮、行為

異常、神志不清；或一過性驚厥、癲癇發作

?低血糖一般癥狀：出汗、心慌、面色蒼白、

脈速胰腺疾病-胰腺內分泌腫瘤（6）Whipple三聯癥：

?空腹時發生低血糖癥狀

?空腹或發作時血糖低于2.8mmol/L

?進食或靜脈注射葡萄糖后癥狀緩解胰腺疾病-胰腺內分泌腫瘤（7）實驗室檢查

?反復測定空腹血糖<2.2mmol/L

?糖耐量試驗呈低平曲線

?發作時伴有血清胰島素水平>25μU/ml

?病人經一夜禁食，胰島素/血糖>0.4胰腺疾病-胰腺內分泌腫瘤（8）影像學檢查

B超、CT、MRI、超聲內鏡（EUS）、放射性核素、選擇性動脈造影、經皮經肝門靜脈置管分段取血測胰島素（PTPC）、動脈刺激靜脈取血試驗（ASVS）、術中B超

胰腺疾病-胰腺內分泌腫瘤（9）胰腺疾病-胰腺內分泌腫瘤（10）胰腺疾病-胰腺內分泌腫瘤（1