危重病人討論

神經外科三病區鄧燕、高潔、馮小惠內容大綱病史匯報問題討論0102基本資料患者：28床，劉時蘭，女，46歲管床醫生：周一管床護士：曾珍珍入院時間：2016-07-18

入院診斷：腦出血恢復期2016.7.18

13：07入院已行氣管切開，神志昏迷，雙側瞳孔D=2.5mm，光反射減弱。全身多處有紅疹，會陰部腫脹明顯。查體：右上肢肌張力高，余肢肌張力正常。生理反射存在，病理反射未引出。2016.7.1819：12診療經過C2016.7.1813：25解少量透明粘液狀大便（請消化內科會診：1.行抗感染治療；2.加用司連康、致康膠囊）

全身肌張力高，雙側瞳孔D=3mm，光反射減弱遵醫囑泵入德巴金泵，肌肉注射氯丙嗪針25mg間斷肌張力高伴右上肢抖動，大汗淋漓。遵醫囑肌肉注射氯丙嗪、苯巴比妥鈉，靜脈推注咪達唑侖，鼻飼奧卡西平，持續泵入德巴金泵等對癥處理。背部、頸部紅疹減輕，臀部仍有紅疹。尿道口白色分泌物會陰擦洗、呋喃西林膀胱沖洗等常規處理診療經過C2016.7.192016.7.21—2016.7.232016.7.26會陰部腫脹減退行高壓氧治療診療經過C2016.7.282016.7.31—間斷肌張力高伴右上肢抖動遵醫囑肌肉注射氯丙嗪、苯巴比妥鈉等對癥處理。2016.8.62016.8.9臀部大面積紅疹，表面有膿點--膿皰--結痂雙料喉風散局部通風、干燥、神燈照射2016.8.16—2016.7.282016.8.1輔助檢查C2016.7.182016.8.32016.8.11—顱腦CT：右側額顳葉血腫較前吸收胸部CT：雙肺墜積性炎癥；右側胸腔積液顱腦CT：右側額顳葉血腫較前吸收；雙側半卵圓中心多發腔梗超聲檢查：雙側胸部少量胸腔積液顱腦CT：右側額顳葉血腫較前吸收胸部CT：雙肺墜積性炎癥較前吸收；雙側少量胸腔積液輔助檢查2016.7.182016.8.11粘液便2016.7.18糞便檢驗顏色黃色性狀粘液便見于各類腸炎、細菌性痢疾、阿米巴痢疾、急性血吸蟲病紅細胞陰性腸道下段炎癥（如結腸炎、菌痢）及出血可見紅細胞。白細胞++++腸炎時白細胞小于15個/高倍視野；急性細菌性痢疾時大于15個/高倍視野。蟲卵陰性隱血（OB）+消化道疾病引起出血時，如消化道潰瘍、胃腸道腫瘤、炎癥等，大便OB呈陽性消化道少量出血，紅細胞被分解破壞以至顯微鏡下不能被發現，故稱為隱血（OB）全身肌張力高伴右上肢抖動治療用藥奧卡西平片苯海索片普拉克索片德巴金緩釋片氯丙嗪片美多芭氯消西泮7.18-7.21300mg

Q12h2mg

Tid0.125mg

Tid0.5gTid25mg

Q12h7.21-7.28----0.25mg

Tid0.25mg

Tid1mg

Tid7.28-7.31----0.375mg

Tid0.375mg

Q12h0.25mg

Qd37.31-8.16600mg

Q12h--0.5mg

Tid--1mg

Tid護理難點及重點皮膚的護理肌張力高的護理預防感染呼吸道的管理營養支持的觀察及護理2問題討論ProblemDiscussion危害持續的肌張力增高和痙攣狀態可導致永久性的關節攣縮畸形，從而造成患者終生殘廢。肌張力分級改良的Ashworth分級標準0級：正常肌張力。1級：肌張力略微增加:受累部分被動屈伸時,在關節活動范圍之末時呈現最小的阻力,或出現突然卡住和突然釋放。1+級：肌張力輕度增加:在關節活動后50%范圍內出現突然卡住，然后在關節活動范圍后50%均呈現最小阻力。

肌張力分級2級：肌張力較明顯地增加:通過關節活動范圍的大部分時，肌張力均較明顯地增加，但受累部分仍能較容易地被移動。

3級：肌張力嚴重增加:被動活動困難。

4級：僵直:受累部分被動屈伸時呈現僵直狀態，不能活動

腦出血后發作性自主神經功能不穩伴肌張力障礙(PAID）是以呼吸急促、血壓升高、心動過速、發熱、多汗、躁動等為臨床特征的綜合征。這種綜合征多見于重型顱腦損傷和蛛網膜下腔出血后，少見于顱內出血、缺氧、腦腫瘤和腦積水。

診斷標準診斷，即必須符合下列標準中的五個:嚴重的腦損傷(腦出血)后，1、體溫≥38.5℃；

2、脈搏≥130次/min；3、呼吸頻率≥20次/min；4、收縮壓≥140mmHg；5、躁動；6、多汗；7、肌張力障礙；并且在排除其他原因的情況下，上述癥狀每天發作1次，連續3d以上。

不良后果高代謝、高血壓、心肌壞死、肺水腫;間接導致顱內壓增高、血-腦屏障破壞、誘發腦水腫，加重腦缺血和壞死，有助于增加致殘率和死亡率。

藥物治療（推薦用藥）一線藥：

嗎啡（鎮痛、抑制呼吸、降低血壓和減慢心率的作用）

加巴噴丁、苯二氮卓類等。

二線藥：

溴隱亭、可樂定、巴氯芬預防（偏癱肢體肌肉分期）軟癱期（2—3w）痙攣期拮抗期早期良肢位的擺放有助于預防四肢肌張力高！預防問題2對于肛周濕疹我們如何治療與護理？問題討論麻疹：斑丘疹為主，顏色鮮紅，壓之退色，大小不等，直徑2～5mm，稀疏分明蕁麻疹：起病較急，常突然發生，為限局性紅色大小不等的風團，可自然消退1423病因

肌力下降，臥床時間較長大小便失禁，植物神經功能紊亂體質虛弱，病程長肛周的皮膚長期受到堿性液體的刺激系統療法局部療法聯合療法藥物治療光療法局部氧療電吹風物理治療皮下分離式肛周皮膚切除縫合術肛周皮膚樹葉狀切除術手術治療治療達克寧散劑粉末狀廣譜抗真菌制劑對革蘭陽性球菌和桿菌具有抑制作用保持皮膚干燥保護皮膚和抗真菌感染藥物貝復濟噴霧噴霧劑噴灑創面，干后形成一層生物膜起到保護創面的作用促進修復和再生改善局部血液循環

加速創面愈合藥物百多邦軟膏干性和濕性感染部位清潔不油膩能控制金黃色葡萄球菌，鏈球菌等微生物生長繁殖抗菌效果好藥物康惠爾泡沫貼有效吸收滲液卻不易與創面形成粘連外層能阻隔水分和各種微生物侵入，提供理想的濕性愈合環境，不但能維持細胞的存活，還能調節和刺激細胞的增殖藥物聯合治療參考文獻[1]趙辨．中國臨床皮膚病學[M]．南京：江蘇科學技術出版社，2010：715—731．[2]胡曉燕，謝正秀．大便失禁的研究概況與護理進展[J]．國外醫學：護理學分冊，2000，19(12)：555—558．[3]朱儒紅．食管癌及賁門癌術后早期腸內營養病人的護理[J]．護理研究，2006，20(3B)：671．[4]楊春玲，趙玉敏，張春燕．ICU患者腹瀉相關因素的調查分析[J]．中華護理雜志，2004，39(11)：868—869．[5]夏志潔．57例ICU易患真菌感染病人的回顧性分析[J]．中國危重病雜志，2000，20(9)：54J4．[6]國家中醫藥管理局．中醫病癥診斷療效標準[M]．南京：南京大學出版社，1994：137．[7]李雨農．中華肛腸病學[M]．重慶：科學技術出版社重慶分社，1990：432．[8]李懷英．無極膏治療腹瀉致肛周濕疹效果的觀察[J]．臨床護理雜志，2011，10(4)：28—29．[9]柯澤春．氧化鋅軟膏治療危重癥患者肛周皮膚損傷89例效果觀察[J]．齊魯護理雜志，2011，17(19)：121—122．[10]王曉亮，韓茂娟，張青．氧化鋅軟膏聯合濕潤燒傷膏治療壓瘡35例效果觀察[J]．齊魯護理雜志，2009，15(1)：103．[11]陸菊珍，李雪華，楊潤．電吹風聯合美寶濕潤燒傷膏預防重癥監護室腹瀉病人肛周濕疹的效果[J]．全科護理，2012，10(2)：397—398．[12]吳勤．美寶濕潤燒傷膏在壓瘡治療護理中實踐[J]．中國醫學研究與臨床，2007，5(5)：83—84．2016-08-102016-08-142016-08-16護理問題3問題討論為什么基底節區易發生出血？出血后患者為什么會出現“三偏征”？腦出血分類基底節區出血：殼核出血是最常見的腦出血（約占50%-60%）、丘腦出血、尾狀核出血腦干出血：腦橋出血、中腦出血、延腦出血（約占腦出血的10%）小腦出血：約占10%腦葉出血：約占腦出血的5%-10%腦室出血：約占3%-5%解剖出血部位表現基底節三偏征及病側凝視丘腦意識障礙和偏癱起病，丘腦性失語（語言慢，重復語言），容易發生腦疝腦葉顱高壓、腦膜刺激征、相應部位的神經功能障礙腦橋輕交叉癱及病側凝視重起病急，危重，多迅速死亡。四肢癱、去腦強直、針尖樣瞳孔、高熱，呼吸改變小腦后枕部頭痛、頻繁嘔吐、眩暈、眼震、小腦性共濟運動失調腦室不同程度意識障礙、嚴重者四肢癱，去腦強直不同部位腦出血臨床特點基底節區（內囊）出血

最常見的出血部位，典型表現為“三偏征”:偏癱、偏身感覺障礙、偏盲，嚴重者會出現昏迷、優勢半球受損（失語）解剖引起三偏癥的原因

由于內囊前支和膝部有運動神經纖維通過，后支有感覺神經纖維和視、聽放射纖維通過，也就是說，我們所感知的各種外界刺激及大腦皮層下達