非創傷性急性腹痛患者的初步評估與管理中的重要問題

讀書報告非創傷性腹痛資料來源AmericanCollegeofEmergencyPhysicians.ClinicalpolicyAnnEmergMed.October2000;36:406-415非創傷性腹痛該臨床策略主要針對的是以原發性腹痛而非特定疾病為主訴的患者在急診科內的評估和處理，并通過采集重點病史、查體和輔助檢查發現潛在的危險情況。其重點在于發現腹痛患者可能的嚴重情況。

非創傷性腹痛該策略所作出的推薦主要是基于科學研究與證據，而不是專家的意見。還將提供明確腹痛原因時選擇的實驗室檢查和影像學檢查的相關數據。

非創傷性腹痛

美國每年以腹痛為主訴到急診科就診的患者：約5百萬

占就診總數的：5%~10%急性腹痛并不是總能找到原因。研究顯示約有30%的患者不能得到明確的診斷。非創傷性腹痛適用于：以非創傷性急性腹痛為主訴到急診科就診的患者。不適用于：

1、兒童2、有明確創傷史的患者3、孕晚期患者或產后1月內的患者非創傷性腹痛

方法：從MEDLINE收集1990年~1999年的文獻。證據分級：evidenceA：有干預措施的臨床研究，前瞻性隊列研究，隨機臨床研究的meta分析。evidenceB：回顧性隊列研究，病例對照研究，其他研究的meta分析。evidenceC：描述性研究，病例系列報道或病案報道，專家意見。非創傷性腹痛腹痛待診患者的診斷推薦管理意見：1、患者不明原因腹痛時，應給予腹痛待診的診斷，而不是給予一個不被病史、體格檢查或實驗室檢查所支持的診斷。2、腹痛待診的患者必須獲得醫療指導和及時隨訪。非創傷性腹痛腹痛的評價不同腹部病變情況引起的腹痛可能定位于腹部的不同部位。如果根據腹部四分法，而排除某些部位腹痛的鑒別診斷，就可能出現判斷失誤。疼痛的部位：非創傷性腹痛標準化數據收集：

1、采集主要病史、體格檢查（標準化的病史采集和體格檢查有助于提高急診科闌尾炎診斷的準確性）2、提出鑒別診斷3、安排輔助檢查非創傷性腹痛觀察和反復體格檢查可以提高診斷的準確性。

系列評價：非創傷性腹痛雖然體溫升高通常與腹腔內感染有關，但這項檢查的敏感性和特異性在不同的患者或不同疾病中卻有很大差異。目前還沒有充足的證據將體溫與特定的腹痛的病因聯系起來，因此腹痛患者體溫升高對于病因診斷的意義并不確切。對于老年患者而言，發熱并不能鑒別外科情況或非外科情況。盡管急性膽囊炎或闌尾炎的老年患者發生穿孔或膿腫的機率很高，但大部分發生都不會出現發熱。體溫測定：非創傷性腹痛

有研究報道，大約有一半的腹膜炎患者的腸鳴音是正常或增加的。

急性小腸梗阻的患者可能出現腸鳴異常或沒有腸鳴。

老年腹痛患者如果腸鳴音異常，往往提示有嚴重疾病存在。腹部聽診：聽診腸鳴音有助于對腹痛的評估。但是腸鳴音與特定腹痛原因之間的關系還沒有得到研究證實。非創傷性腹痛

反跳痛對于腹膜炎診斷的敏感性為81%，特異性為50%。

反跳痛對于闌尾炎診斷的敏感性為63%~76%，特異性為56%~69%。

在一個小型研究中，咳嗽性疼痛對于腹膜炎診斷的敏感性為77%，特異性為80%。腹膜炎征象：腹膜炎征象包括反跳痛、咳嗽性疼痛、突然運動時疼痛、足跟落地時疼痛。很多研究顯示這些征象對于腹膜炎的診斷或是否需要手術的判斷的敏感性和特異性都不高。非創傷性腹痛

只有小部分闌尾炎患者可能查到局限性的直腸壓痛，因此直腸指檢對于診斷闌尾炎的敏感性很低。

有研究發現直腸指檢對于右下腹痛的患者沒有任何診斷性意義。直腸指檢：直腸指檢引起的疼痛很常見，但是它不會引起任何腹部病變。獲取大便標本做大便隱血試驗是急診科最常見的進行直腸指檢的原因。非創傷性腹痛目前還沒有足夠的證據支持何種腹痛的患者需要在急診科行盆腔檢查。

盆腔檢查：非創傷性腹痛老年患者和愛滋病患者的腹部病變通常表現不典型，發病率和死亡率都較高。高風險患者非創傷性腹痛

50歲以上的患者，死亡率和誤診率以每10年為單位呈指數增長。一個系列研究顯示，大約14%的50歲以上闌尾炎患者出現全腹痛和壓痛，而年輕患者只有2%。而且出現反跳痛的可能性要小得多。老年人腹痛時，其原因為腸系膜缺血、腹主動脈瘤破裂和心肌梗死的可能性比年輕人大得多。

老年患者：老年腹痛患者比年輕患者出現嚴重原因的腹痛的可能性更高。非創傷性腹痛除了常見的腹痛原因外，愛滋病患者還可能發生伴有嚴重腹瀉和脫水的小腸結腸炎、由巨細胞病毒引起的結腸穿孔、由Kaposi’s肉瘤、淋巴瘤或不典型分支桿菌引起的腸梗阻、由巨細胞病毒或有些逆轉錄病毒藥物可能引起致命性胰腺炎。

愛滋病患者：非創傷性腹痛腹痛的誤診通常為引發醫療官司。對于有嚴重腹部病變的患者，常見的誤診診斷為胃腸炎、胃炎、尿道感染、盆腔炎和便秘。容易被誤診的危及生命的腹痛原因為腹主動脈瘤破裂、闌尾炎、異位妊娠、憩室炎、內臟穿孔、腸系膜缺血和腸梗阻等。常見的誤診非創傷性腹痛大部分腹主動脈瘤破裂的患者以前都沒有診斷過腹主動脈瘤。急性疼痛可能出現在背部、軀干或腹部，伴有低血壓，小部分患者可捫及腹部包塊，據統計出現上述三聯征的患者的比例還不到25%。有30%~60%的患者可能會被誤診，其主要原因是體格檢查并不可靠。在已知腹主動脈瘤的患者中，大約有25%不能捫及腹部包塊，也沒有皮膚青紫和脈搏消失等提示腹主動脈瘤的體征。很多腹主動脈瘤破裂的患者被誤診為腎結石，因為這些患者可能出現血尿，不能捫及搏動性包塊，并有軀干疼痛。其它誤診的診斷還包括憩室炎、消化道出血、急性心肌梗死或腰背部骨骼肌痛。

腹主動脈瘤（AAA）破裂：非創傷性腹痛闌尾炎常在急診科被首診為胃腸炎。雖然這是一個診斷和治療都比較成熟、經典的疾病，但由于其表現的多變性，在急診科診斷仍有一定困難。約有1/3的育齡婦女發生闌尾炎時會被誤診。常見的誤診診斷包括盆腔炎或尿路感染。

闌尾炎：非創傷性腹痛如果醫生沒有診斷妊娠，往往會將異位妊娠誤診。在診斷時，病史和體格檢查都不可靠。快速而方便的方法是檢測β-hCG，如果檢查結果為陰性，則發生異位妊娠的可能性極小。

異位妊娠：非創傷性腹痛心肌梗死可能表現為上腹痛，如果醫生沒有進行鑒別診斷，就容易被忽視。老年患者和那些有心臟危險因素，以及不明原因上腹痛的患者應該考慮做心電圖檢查。

心肌梗死：非創傷性腹痛增加靜脈內使用麻醉藥物的劑量可以消除疼痛但不消除壓痛。鎮痛劑可以減輕患者的焦慮，使患者的腹肌放松，這樣可以增加體格檢查所獲取的信息。有證據證明鎮痛治療不會影響腹部發現，也不會增加發病率或死亡率。（option）

麻醉鎮痛藥物在腹痛患者中的使用麻醉藥物用于腹痛患者的診斷性評估是安全的、人道的，在某些情況下還可能提高診斷的準確性。非創傷性腹痛CT敏感性100%，特異性95%~98%。CT檢查可以降低不必要的闌尾切除術，也可以降低懷疑闌尾炎患者的住院費用。

CT平掃敏感性90%，特異性97%B超

報道的最高敏感性93%，特異性91%。這種方法最適用于兒童和孕婦，但準確性可能因操作者不同而不同。

Tc-99mWBC掃描

放射性標記白細胞掃描有時非常有效，敏感性98%，特異性95%。

Tc-99mWBC免疫球蛋白掃描

敏感性91%，但耗時長，技術準備復雜，可能會有大量的非特異性發現。

腹部平片沒有發現腹部平片對闌尾炎診斷有益。闌尾炎的輔助檢查非創傷性腹痛腹主動脈瘤破裂CT和B超

CT和B超對腹主動脈瘤診斷的敏感性為100%。在生命體征平穩的患者，動脈瘤破裂用CT顯示效果最佳，也不會影響患者的預后。生命體征不穩定的患者，如果外科評估因影像學檢查而延遲，將增加患者的發病率和死亡率。復蘇期間的床旁超聲檢查可能證實或否定這一診斷。

MRI對于腹主動脈瘤的解剖診斷非常準確，但不適用于急診患者。

血管造影

敏感性不如CT和超聲掃描，對于急診患者也不適用。非創傷性腹痛膽道疾病超聲

超聲掃描對于顯示膽道解剖仍是最佳選擇。檢查膽結石的敏感性為91%，特異性為98%。超聲掃描因其迅速、價廉和方便而具有很強的實用性，應該作為首選的檢查。

放射性核素掃描

放射性核素掃描對于顯示膽道功能是最好的，對于急性膽囊炎診斷的敏感性為97%，特異性為90%。CT/MRICT和MRI對于常見膽道疾病和膽管結石優于超聲檢查。LFT肝功能檢查異常對膽道疾病的敏感性和特異性均為50%左右。

WBC不到40%的急性膽囊炎患者會出現白細胞計數升高。

非創傷性腹痛腸梗阻腹部平片腹部平片對于診斷小腸梗阻的敏感性為70%，特異性為80%左右。是首選的檢查。

CT敏感性94%~100%，特異性83%~96%，可能為90%的患者發現腸梗阻的原因。還可以準確鑒別小腸梗阻或其他腸道梗阻。

超聲

敏感性88%，特異性96%。非創傷性腹痛憩室炎CT敏感性100%，特異性100%超聲

敏感性84%~98%，特異性93%~97%鋇餐

敏感性80%，特異性100%非創傷性腹痛異位妊娠陰道超聲

準確性與操作者和孕期有關。最初用于檢測宮內妊娠而排除異位妊娠。當β-hCG達到1000~2000mIU/ml時，可能發現孕囊。當β-hCG小于1000mIU/ml時，診斷宮內妊娠或異位妊娠的敏感性只有17%。

腹部超聲

腹部超聲有時可以定位陰道超聲漏診的異位妊娠。

非創傷性腹痛胰腺炎淀粉酶

敏感性：80%，特異性：90%。如果將參考值上限的三倍作為診斷值，其特異性為100%，但這時敏感性將降低至72%。

脂肪酶

敏感性：97%~100%，特異性：83%~98%。CT/MRI/超聲都可以很好的顯示胰腺和胰周積液。CT顯示胰腺壞死最佳，可以幫助確定預后。

非創傷性腹痛尿路結石非增強CT非增強螺旋CT診斷尿路結石的敏感性為97%到98%，特異性為96%到100%。

IVP敏感性為85%到90%，特異性為95%到100%。超聲加KUB所報道的敏感性最高為93%，特異性100%。

單獨的KUB敏感性大約為60%，特異性為77%。

非創傷性腹痛尿路感染尿WBC大于10個WBC/高倍視野，陽性培養（大于50000CFU/毫升）的敏感性為82%，特異性為80%。

白細胞酯酶

敏感性為72%到89%，特異性為68%到92%。

亞硝酸鹽

敏感性為