醫務科工作制度

1、在院長和分管院長的領導下，實施對全院醫療質量和醫療安全的

管理。

2、具體制定醫療質量管理和醫療安全防范實施方案，修定《醫療質

量管理和醫療糾紛防范的相關法規和考核細則》。經院長批準后組織

實施和督促檢查，并定時總結、匯報、修正、補充和完善。

3、深入了解和掌握各專科臨床運行狀態。組織和協調好門急診，醫

技與臨床科室、臨床與臨床科室之間的各種關系。貫徹“一切為病人,

全院為臨床”的宗旨。

4、醫務科每月底拿出下月工作計劃，并落實到人。

5、檢查、督促好醫療相關工作。包括首診負責制、查房制度、病例

討論、病歷書寫制度、技術準入、急診急救、醫務人員在班在崗、醫

技科室管理、醫生交接班等制度的落實，每人按分工落實好。

6、對涉及醫療行為的醫療糾紛進行調查、了解協調、組織討論，并

提出處理建議。7、負責組織、實施、督查全院醫、技人員的業務培

訓和技術考核，不斷提高醫療技術水平。協助人事科作好醫務人員的

晉升、獎懲、調配工作。

8、作好應對社會健康突發事件的預案，組織重大搶救，院內外大型

會診。協助醫院市場開發部做好義診、巡回醫療等社會公益活動。

9、參與督查藥品，一次性材料、醫療器械的供應和管理工作。

10、醫務科工作人員必須將工作重心放在醫療質量管理上，做到愛崗

敬業。每周從事本人專業時間不超過兩個半天（8小時）。

11、遇有特殊任務、突發事件，服從院長統一安排，并努力完成任務。

12、努力學習醫療管理理論，勇于實踐，進行開拓性思維，為醫院建

設和發展提出合理化建議。

臨床科主任制度

1、在院長和醫務科領導下負責本科醫療、教學、科研和行政管理工

作。2、制定本科工作計劃，組織實施，督促檢查，按期總結匯報。

3、對全科醫療質量進行全面控制，督促執行首診負責制度，三級查

房制度、會診討論制度，組織對重大診療措施和方案進行制定和綜合

評估。

4、組織學習國內外新經驗，開展新技術、新療法，開展科研活動，

及時總結經驗。5、督促檢查本科人員認真執行規章制度和各項操作

常規，嚴防差錯事故發生，積極參加醫療糾紛和處理和醫療事故的調

查和應訴。

6、搶救病人、疑難病例討論、衛生突發事件，科主任必須隨叫隨到，

手機24小時開機。7、科主任參加各類學術會議，每年全國性會議

一次，省內兩次，必須提前向醫務處請假。

8、科主任必須按時參加院周會和專科主任會議，不能按時到會者，

則實行一次補課。三次無特殊理由缺席者就地免職。

9、決定科內人員門診、會診、值班等工作調動。

10、對主治醫師以下衛技人員組織進行專業培訓，提高本專科技術水

平。

11、科主任因私請假或因公出差、外出學習，必須到醫務科辦理登記,

在科主任動態牌上注明去向、時間，回院后親自銷假O

醫療工作篇

第一章醫務科

醫療質量與安全管理委員會

一、委員會成員

主任委員：

副主任委員：

委員：

秘書：

委員會下設辦公室，辦公室設在醫務科。辦公室主任由XXX副

院長兼。

二、工作職責

（-）在院長和業務院長領導下全面管理全院醫療質量運行情

況。

（二）研究國內外醫療質量管理體系，掌握國內外醫療質量管理

現狀，促進我院醫療質量的全面提高。

（三）制定醫院醫療質量評價標準及醫療質量檢查操作程序，指

導科室開展醫療質量管理工作，促進醫療安全。

（四）開展醫療質量、醫療知識教育培訓工作，定期舉辦醫療質

量培訓會，共同提高醫療質量管理水平。

（五）向院領導反映醫院醫療質量管理工作情況。

（六）對醫療質量管理的發展趨勢進行前瞻性研究，探索更為嚴

謹、更為科學的醫療質量評價方法。

三、工作制度

（一）在院長和業務院長領導下全面管理全院醫療質量運行情

況。

（二）按照上級衛生行政部門的相關規定，結合醫院實際情況制

定醫療質量評價標準及醫療質量檢查程序。

（三）督導檢查科室對醫療相關制度和操作規程的執行情況，并

及時反饋，促進醫療質量的持續提高。

（四）定期舉辦不同專業不同層次的專業知識培訓。

（五）向院領導反映醫院醫療質量管理工作情況，為院領導決策

提供科學依據。

（六）對醫療質量管理的發展趨勢進行前瞻性研究，探索更為嚴

謹、更為科學的醫療質量評價方法。

（七）醫療質量管理與安全委員會根據實際情況每季度召開一次

會議。

病案管理委員會

一、委員會成員

主任委員：

副主任委員：

委員：

委員會下設辦公室，辦公室設在醫務科。辦公室主任由XXX副

院長兼。

二、工作職責

（-）在院長領導下，全面負責醫院門急診、住院病案資料的管

理和病案質量的審核監督工作。

（二）制定本院病案管理制度，審定全院醫用表格的式樣，并監

督實施；定期對病案管理工作進行督促、檢查和指導。

（三）制定病案書寫標準，及時提出對臨床醫師、護理人員寫好、

用好病案要求，密切配合臨床教學和科研工作的開展。

（四）在臨床醫師和病案管理人員之間發揮橋梁作用，收集科室

對病案管理工作的意見和建議。推進相互間的密切協作，促進病案書

寫和管理質量的不斷提高。

（五）根據有關材料討論和確定疾病診斷和手術名稱的統一命

名，正確應用ICD編碼。

（六）組織各種形式的病案書寫質量檢查，評選優秀病案，交流

書寫和管理經驗。

三、工作制度

（-）按照相關規定加強門急診、住院病案資料的管理。

（-）制定本院病案管理制度，審定全院醫用表格的式樣，對病

案管理工作進行督促、檢查和指導。

（三）按照上級衛生行政部門的相關要求制定醫院的病歷書寫標

準，并督導執行。

（四）加強病案管理工作，密切配合臨床教學和科研工作的開展。

（五）根據有關材料討論和確定疾病診斷和手術名稱的統一命

名，正確應用ICD編碼。

（六）組織各種形式的病案書寫質量檢查，獎勵優秀病案，對不

合格病案進行通報批評。

（七）每季度至少召開一次病案管理委員會會議，研究病案管理

的相關工作。

倫理委員會

一、委員會成員

主任委員：

副主任委員：

委員：

秘書：

委員會下設辦公室，辦公室設在醫務科。辦公室主任由XXX副

院長兼。

二、工作職責

（一）在院長的領導下，全面負責我院醫學倫理相關工作。

（二）按照有關規定和要求，規范開展倫理審查工作。

（三）加強倫理委員會的自身建設，定期開展人員培訓，督促委

員會各成員互相學習，提升基本素質，充分發揮其社會職能。

（四）認真學習各項法規制度，領會有關文件精神，把握生命倫

理學的主要內容，積累處理實際問題的能力和經驗。

（五）開展對內、對外的交流，掌握新的信息，學習外界經驗，

不斷提高。

（六）制定倫理委員會的各項制度，加強對重點問題的管理力度。

三、工作制度

（一）全面負責我院醫學倫理相關工作。

（二）嚴格執行各項法律法規，按照有關規定和要求，規范開展

倫理審查工作。

（三）積極學習新知識，掌握新信息，提高自身素質，積累處理

實際問題的能力和經驗。

（四）定期回顧總結，必要時開展自身考察和評估，促進各項工

作的持續提高。

（五）完善倫理委員會的各項制度，加強對重點問題的管理力度。

（六）普及深化倫理知識。

（七）每季度至少舉行一次會議，研究我院與醫學倫理相關的問

題。

醫務科工作制度

一、在院長和主管院長的領導下，根據醫院工作計劃，結合我院

醫療工作實際，擬定醫療工作計劃，經領導批準后具體組織實施；分

析和研究醫療工作中存在的問題和措施，為醫院領導決策提供可靠的

依據。

二、每月督導和檢查醫療質量和安全十四項核心制度等醫療工作

制度，醫療技術操作規程和醫務人員工作職責的貫徹執行情況，提高

醫療質量和醫療技術水平。

三、制定我院的醫療質量考核方案，評價標準和實施辦法。經醫

院辦公會批準后具體組織實施。

四、組織、調度、協調全院的各項醫療活動。

五、負責組織協調危重病人搶救，疑難病例討論，負責重大手術、

大劑量用血等的審批，負責院內外的會診工作。

六、負責組織新技術項目的論證、準入工作。一類技術項目審核;

二類、三類技術項目審核、申報工作。支持和幫助臨床醫技科室開展

新技術項目。

七、每月對全院所有臨床科室病歷進行檢查，將結果以工作簡報

的形式通報，把存在的問題通過和科室溝通進行反饋，并進行持續改

進。

八、組織全院醫務人員進行“三基、三嚴”培訓和考核。做好全

院醫務人員“醫師定期考核”工作，按時將考核情況上報主管部門，

做好資料整理和儲存。

九、做好醫療事故和糾紛防范工作，保證醫療委安全，協助相關

科室及時對醫療事故和糾紛進行調查、討論。

十、做好病案及其他醫療文書的管理。

十一、組織實施對基層醫院的技術指導工作和臨時性院外醫療任

務。

十二、按照各委員會的工作制度和職責開展工作。

十三、根據醫院管理需要，每年進行法律、法規及相關管理知識

培訓。

住院時間超過30天患者管理與評價制度

一、各科室必須嚴格執行住院患者管理的相關規定。

二、患者因某種原因需長時間（超過30天）住院，科室應實行

動態管理，應進行嚴格的監控和管理。

三、住院時間超過30天患者，科室主任應加強管理意識，進行

大查房，并作為大查房的重點，組織專題討論，必要時邀請醫務科或

其他專業醫師參加，對患者長時間住院的原因進行討論和分析，并將

評價與分析結果記錄在病歷中，同時:經治醫師要填寫《XXXX住院

超過30天患者病情評估表》，主要內容有目前診斷、病情評估、醫患

溝通、住院超過30天原因等。此表入病歷，出院時隨病案歸檔。

四、同時填寫《XXXX住院時間超過30天患者上報表》本表一

式兩份，一份存科室，一份報送醫務科。

五、經治醫師要及時做好患者及家屬的溝通工作，避免因溝通不

及時出現糾紛。

六、醫務科將定期（至少每季度一次），對各科室出現的住院時

間超過30天的患者監督檢查，并有分析、匯總、反饋和改進措施，

指導和督促臨床科室落實改進措施，促進醫療質量的持續提高。

七、將住院時間超過30天患者的管理納入醫療質量考核體系。

縮短患者平均住院日的具體措施

一、建立以縮短平均住院日為中心的綜合目標管理責任制

（一）加強對臨床科室醫務人員的教育和監管，提高其縮短平均

住院日的積極性和自覺性。在醫院統一組織領導下，醫務科直接負責

對平均住院日的管理工作。各級管理工作者及醫護人員必須明確縮短

平均住院日是提高醫院效率和收益，提升醫院形象，維護患者切身利

益的重要手段。

（二）通過科學方法制訂院、科平均住院日標準。在我院平均住

院日的基礎上，根據科室臨床工作實際，通過科學方法，制訂平均住

院日標準，制定標準應以保障醫療質量和醫療安全為前提。

（三）將平均住院日列入醫院考核體系。

（四）定期召開臨床、醫技科室溝通會，進一步研討相關對策，

建立起縮短平均住院日的長效機制。

二、落實醫院質量管理和持續改進方案，提高診療質量，縮短平

均住院日

（一）完善和落實醫療工作制度，保障醫療質量和醫療安全，使

患者得到及時、有效的救治。

（二）加大“三基三嚴”培訓力度，提高醫務人員整體素質，為

患者制定安全性高、用藥合理、檢查合理、創傷小、恢復快的診療方

案，縮短住院時間。

（三）鼓勵開展新技術、新業務，尤其是微創技術。

（四）加強對護士的培養、教育和訓練考核，提高業務水平。

（五）加強醫患溝通，尊重患者知情同意權，保障醫療安全，減

少醫療糾紛。

三、開展單病種質量管理和臨床路徑工作

單病種和臨床路徑的開展，有利于規范臨床診療行為，保障醫療

質量和醫療安全，有利于縮短患者平均住院時間。

四、落實雙向轉診制度

建立長期的社區幫扶機制，開展雙向轉診，充分發揮社區的功能。

普通病例、慢性患者及需要康復治療的患者分流到社區衛生服務中心

等下級醫療機構。

五、重點加強影響平均住院日關鍵環節的控制措施

（一）確立醫技科室質量時限目標。加強檢驗科、影像科、病理

科、心電圖室等醫技科室的時效性管理，優化流程，縮短輔助檢查的

等待時間，減少無效就診時間。各科室應按照規定的檢查時限出具報

告,讓等結果不再成為醫院平均住院日的瓶頸問題。

（二）加強各臨床科室的配合。強調首診負責制，嚴格會診醫師

資格和時效管理，保證會診質量和會診時效性。

（三）加強會診制度的管理，縮短疑難和涉及多專業患者的診斷

時間，疑難危重病例及時向醫務科報告，由醫務科組織相關科室、專

家會診，提出全面有效的診療方案，縮短疾病診治時間。

（四）積極進行術前檢查，縮短術前準備時間。

（五）加強手術室、各手術科室、麻醉科的配合。手術室應合理

安排手術，設立麻醉恢復室，加速手術室的周轉；手術醫師準時進入

手術室，與麻醉、手術室護士共同進行安全核查，保證第一臺手術及

時進行。

（六）醫護人員應嚴格消毒隔離制度和無菌操作規范，預防院內

感染發生。

（七）強化質量效益觀念和規章制度，盡量減少并發癥發生。

（八）縮短康復時間，積極指導患者術后康復。

患者參與醫療安全活動的具體措施

為了鼓勵患者及其家屬主動參與醫療安全活動，尊重患者的知情

同意權、選擇同意權。提升疾病的治愈好轉率，保障醫療質量和患者

生命安全，制定本措施與流程。

一、醫務人員有鼓勵患者參與醫療安全活動的責任和義務。

二、患者及家屬主動參與醫療安全活動，是對患者和家屬知情同

意權、選擇權的重視，讓患者醫療活動中實施自己的知情同意權、選

擇權，并且參與其中，同時獲取信息。

三、進一步落實醫務人員根據患者疾病對患者及其家屬的健康知

識教育，以公休座談、知情告知等形式對患者及其家屬的健康教育知

識進行宣傳。

四、落實出院患者回訪制度。醫院職能科室及病區進行出院患者

回訪工作，并進行記錄。主管醫師在病人出院2周內進行回訪，職能

科室在1月內進行回訪，對患者治療效果，滿意度情況，改進意見等

調查，促進醫療持續改進。

五、臨床醫療、醫技科室醫務人員主動為患者及其家屬提供相關

的健康宣教，提供健康管理相關信息，積極配合醫務人員實施預防和

處理措施。

六、教育患者在就診時應提供真實病情、真實信息，并告知其對

診療服務質量與安全的重要性。

七、主動邀請患者及其家屬參與治療計劃的制定、實施和醫療決

策過程。最大限度地促進醫患溝通，有利于醫務人員根據患者病情及

個體差異的不同制定出適應每個患者的詳細、科學的治療（手術）方

案。當患者病情變化的時候能夠及時調整修改治療（手術）方案。以提

高患者/家屬的知情權和自我護理能力，利于改善患者的健康狀況。

八、醫務人員給患者采集標本、給藥或輸血等各類診療活動時，

應該至少同時使用兩種患者身份識別方法，并主動要求患者及家屬參

加。

九、對需要手術（含介入診療）的患者。主動邀請患者參與手術

安全核查。術前醫師應標示手術部位，主動邀請患者參與認定；手術、

麻醉實施前實施“患者身份和手術部位確認”程序，由手術醫生、麻

醉師、手術或巡回護士執行最后確認程序后，方可開始實施手術、麻

醉。嚴格防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤。

十、在實施任何有創診療活動前，實施者應親自與患者（或家屬）

溝通，作為最后確認的手段。對住院患者使用“腕帶”。作為診療活

動辨識病人的一種必備識別手段。

十一、醫生、護士、藥師應采用多種形式和渠道向患者宣傳用藥

安全知識，讓患者了解用藥的目的和不良反應，主動提供既往用藥情

況，留意核對藥袋、輸液瓶上的姓名、藥名等，避免出錯及時提供與

用藥相關的病史如過敏史、糖尿病史等。

十二、藥劑師在適當的場合張貼安全用藥知識宣傳資料，印制常

用藥物使用科普折頁，特殊藥物（抗菌藥物、激素、抗高血壓、抗腫

瘤、血液制劑、中藥注射劑等）小貼士，在相應科室護士站、藥物咨

詢窗口分發。鼓勵患者向藥學人員提出安全用藥咨詢。

十三、各科室利用黑板報、宣傳欄、專題講座，工休座談會等方

式，為患者及其家屬提供參與醫療安全活動的知識。鼓勵患者參與醫

療安全活動。

十四、公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途經。

相關職能部門對患者參加安全活動進行監管，并總結持續改進。

十五、鼓勵患者在醫務人員實施診療活動前要求醫務人員進行洗

手。

十六、流程

1患者

2教育參與醫療安全活動

3患者或家屬參加公休座談會，掌握相應知識

4患方對病情、診斷、檢查、治療、手術、預后等充分知情，并

參與相關安全活動及溝通簽名

5參與并理解出現病情惡化、并發癥的治療

6出院后接受回訪，促進醫療質量的持續改進

保障患者合法權益管理制度

為了踐行醫院“以患者為中心”的核心價值觀，為患者提供優質、

高效、便捷、經濟的醫療服務，特制定保障患者合法權益制度。

一、患者的權益指患者在患病就醫期間所擁有的而且能夠行使的

權利和應該享有的利益。醫務人員應當尊重和維護患者的合法權益。

二、醫務人員應該依法維護患者基本的權益即有權獲得適宜的醫

療診治。

（一）享受平等醫療權，凡患者不分性別、國籍、民族、信仰、

社會地位和病情輕重，都有權受到禮貌周到、耐心細致、合理連貫的

診治服務。

（二）享受安全有效的診治，凡病情需要，有助于改善健康狀況

的診斷方法、治療措施、護理條件，都有權獲得。

（三）有權要求清潔、安全的醫療環境，并有權知道經治醫師及

護士的姓名。

（四）有權了解有關診療、治療、處置及病情預后等確切內容和

結果，并有權要求

對此做出通俗易懂的解釋。從醫療角度不宜相告的或當時未明確

診斷的，應向家屬解釋。

（五）有權了解各種診治手段的有關情況，如有輔助作用，對健

康的影響，可能發生的意外及合并癥、預后等。

三、醫務人員應尊重患者自由選擇和拒絕治療的權利。

（-）患者有權根據醫療條件或自己的經濟條件選擇醫院、醫護

人員、醫療及護理方案。

（二）患者在法律允許范圍內（精神病、傳染病患者的某些情況

屬不允許范圍）可拒絕治療、也有權拒絕某些實驗性治療。但醫生應

說明拒絕治療的危害。

（三）不違反法律規定的范圍內，有權自動出院，但出院后產生

的一切后果，醫療機構及醫生不承擔任何責任。

四、醫務人員應尊重和維護患者的隱私權。

（-）患者在醫療過程中，對由于醫療需要而提供的個人的各種

秘密、肖像或隱私，有要求保密的權利。醫務人員應嚴守私密，不隨

意向外人泄露。

（二）患者有權對接受檢查的環境要求具有合理的聲音、形象方

面的隱蔽性。有異性醫務人員進行某些部位的體檢治療時，有權要求

第三者在場。

（三）在進行涉及床邊會診、討論時，可要求不讓不涉及其醫療

的人參加；有權要求其病案只能由直接涉及其治療或監督病案質量的

人閱讀。

五、患者有監督自己的醫療及護理權益實現的權利。

（-）患者有權監督醫院對自己所實施的醫療護理工作，如果患

者的正當要求沒有得到滿足，或由于醫護人員的過失造成患者身心的

損害，患者有權向醫院提出質問或依法提出上訴。

（二）患者在接受治療的過程中，無論由誰支付醫療費用，患者

有權審查其支付的賬單，并有權要求解釋各項支出的用途。

六、醫務人員應充分尊重患者的知情同意權，嚴格遵守我院《知

情同意制度》的相關規定，履行告知義務。

七、醫務人員應主動了解患者的民族和有無宗教信仰，尊重患者

的民族風俗習慣和宗教信仰，對患者提出的關于民族風俗習慣和宗教

信仰的要求，在客觀條件允許和不影響治療的前提下，應充分配合，

盡量滿足。

護患者隱私權的制度和措施

一、維護診療服務中病人隱私權制度

（-）隱私權是公民具有與公共利益無關的一切個人信息、個人

領域不受他人侵擾的權利。病人隱私是患者不愿意告人或不愿意公開

的有關人格尊嚴的私生活秘密。它主要包括：患者個人身體的秘密，

主要指患者的生理特征、生理心理缺陷和特殊疾病，如奇特體征、性

器官異常，患有性病、婦科病等“難言之隱”；患者的身世和歷史秘

密，包括患者的出生、血緣關系，如系非婚生子女、養子女、生育婚

戀史及其他特殊經歷：患者的性生活秘密、包括夫妻性生活、未婚先

孕、墮胎、性功能缺陷等；患者的家庭生活和社會關系秘密，包括夫

妻生活關系，家庭倫理關系、親屬情感狀況和其他各種社會關系。

（二）強化法律意識，樹立維護病人隱私的觀念，加強相關的衛

生行政法規的學習及宣傳，提供全體醫務人員法律素質。正確處理權

利與義務，保護患者隱私，把法律意識轉化為自覺的依法行使權利、

履行義務的法律行為。

（三）強化法規意識，提高道德修養。加強職業道德教育，嚴格

區分正常介入隱私和利用職務之便侵犯患者隱私的界限，醫務人員應

按照技術操作規程辦事。不僅執行職務的程度和方式必須合法，而且

介入患者隱私行為的形式和內容也必須合法。即介入患者隱私的行為

完全是基于診療患者疾病的目的，如檢查女性患者必須有女護士或家

屬在場：一般性體檢沒有必要裸露身體，特殊檢查的確需要病人裸露

檢查時，必須向病人說明原因，并要求其他醫護人員在場；在診療中

與治病無關的事不做，與診斷無關的話不問。

（四）強化保密意識，提供職業自律性。衛生部頒布的《醫務人

員醫德規范及實施辦法》明確要求醫務人員做到“為患者保守秘密，

不準泄露患者隱私與秘密”。《執業醫師法》明文規定醫師在執業活動

中，有“關心、愛護、尊重患者的隱私”的義務，病案管理人員對病

人的隱私了解較多，工作中對病人的隱私要嚴格保密，守口如瓶，不

得外泄，不得宣揚、任意傳播；更不能利用工作之便索取非法利益。

（五）加強患者的維權意識，提高病人自我保護能力，為了便于

醫生準確診斷，應積極主動配合，講清有關個人秘密。同時，患者應

懂得自己享有的一些權利，如要求醫務人員為其保密，有權拒絕回答

與診治疾病無關的詢問；當需要患者在就診時協助醫院完成教學或科

研任務，并且在此過程有可能涉及患者隱私時，必須明確告知患者，

并且要經過患者同意后方可進行。患者必須有知情同意權，醫院應該

履行義務告知權。對醫務人員干涉、侵害自己隱私的行為患者有權向

有關部門和領導反映，要求處理；對嚴重侵犯自己隱私，并造成一定

后果的行為，要學會運用法律武器來維護自己的合法權益，捍衛自己

的人格尊嚴。

（六）加強就醫環境的改造、設施更新，使病人隱私能夠得到最

大限度的保護，建立單獨隔離小診室、急救室、注射室、換藥室，男

女病人分開。男醫生檢查女病人隱私部位要有屏障遮掩且要有女護士

或家屬在場。檢驗人員要妥善保管好病人化驗單，核對

好被檢驗者后方發給其檢驗結果單。為了不暴露病人病情隱私，

床頭卡片、患者一覽表注意保護患者隱私。

（七）加強病案管理與監督，提高病案使用者保護病人隱私權的

意識。認真落實病案借閱制度、病案的外調、復印制度、病案保密制

度，不得以口頭形式、或書面形式公開病案中的隱私。

（八）醫療行為當中應避免侵犯病人隱私的下列情況：

1、醫生詢問病情隱私被候診患者或他人“旁聽”；

2、化驗單隨時公開引出各種有關隱私被泄露；

3、醫學觀摩未經病人同意隱私變成活教材；

4、床頭卡曝光病情泄露患者疾病隱私；

5、以書面形式（撰寫醫學論著、科研論文等）公開病人隱私；

6、少數醫務人員非法觸摸、窺視病人隱私部位；

7、少數醫、技、管人員以口頭形式宣揚病人隱私；

8、病案管理人員因工作疏忽造成病案損壞、丟失、被盜而發生

病人隱私泄露；

9、電子病案技術的應用，由于網絡系統不完善、操作人員不注

意保密，密碼被他人竊取進入醫生、護士工作站，病人病情被泄露；

10、少數院外辦案人員調閱、復印病歷，窺探到與本案無關的病

人隱私內容，予以宣揚。

二、保護患者隱私權具體措施

（一）為患者做診療查體，行導尿術，灌腸，會陰沖洗等處置、

及超聲、心電等輔助檢查時可以通過諸如進行屏風遮擋，床單位間進

行活動簾隔離、嚴格就診區劃分、醫護人員與病人交談時的語言輕柔

等措施來保護病人的隱私權。

（二）醫務人員在執業活動中，要關心、愛護、尊重患者，保護

患者的隱私。患者享有不公開自己的病情、家庭史、接觸史、身體隱

私部位、異常生理特征等個人生活秘密和自由的權利，醫務人員不得

非法泄露，如情節嚴重者將依法追究當事人責任。為診療或學術報道

需要，需先征得患者或其家屬同意后方可拍攝、報道。

（三）醫務人員未經縣以上政府衛生行政部門批準，不得將就診

的淋病、梅毒、艾滋病病人及其家屬的姓名、住址和個人病史公開。

（四）當患者利益與社會公共利益發生沖突時，應以社會公共利

益優先。比如被查出傳染病的病人，醫生有義務和權利按照規定上報,

并告知與病人親密接觸的人。

（五）對患者隱私權的保護不得違反國家法律。

尊重民族習慣和宗教信仰的制度和措施

尊重民族的風俗習慣和宗教信仰是貫徹民族政策和宗教政策的

一項重要內容，為了在醫療活動中更好地落實相關政策，確保醫療診

治的順利開展和患者的身心健康，結合我院實際，特制定本制度。

一、范圍

本制度適用在我院診療期間的少數民族患者及不同宗教信仰的

患者。

二、措施

（-）醫院重視宗教信仰和民族風俗知識的宣教工作，通過醫院

網站、公共授課等形式宣傳少數民族風俗習慣和宗教信仰知識。

（二）入院接待時通過入院介紹使少數民族患者盡快熟悉和了解

醫院、病區、病房環境。根據患者的文化背景及需求，盡量安排語言

溝通較好的導診人員負責接待少數民族患者。在溝通中要尊重患者的

民族風俗習慣及宗教信仰，從語言、飲食、治療方式、生活習慣等各

方面給予充分尊重。

（三）醫護人員接待少數民族患者時一，要求態度平和，語調親切;

對危重、創傷患者，不能有厭惡的表情；對不治之癥的患者，給予同

情。醫護人員在診療過程中，應主動了解其在生活和飲食方面的禁忌,

詢問患者的需求，并設法幫助患者安排檢查、治療及生活細節等。

（四）醫護人員在診療過程中，應做好接待工作，對患者提出的

關于民族風俗習慣和宗教信仰的要求，在客觀條件允許和不影響治療

的前提下，應充分配合，盡量滿足。

（五）患者在院期間進行的宗教和民族活動，凡屬國家法律允許

的，醫務人員要尊重和保護，在條件許可時一，應主動提供相應的服務,

不得嘲笑、歧視和在公共場所議論。

（六）當患者的宗教和民族活動已經影響到醫院工作秩序和其他

患者的就醫環境時，醫務人員應做好勸導工作，注意方式方法，避免

粗暴干涉。

出院患者健康教育制度

為有效發揮健康教育在疾病治療和康復中的作用，為患者及其家

屬提供健康管理相關信息的教育，以提高患者、家屬自我護理能力，

改善健康狀況，制定本制度：

一、健康教育按評估患者及家屬實際需求進行，由醫務人員、患

者、家屬共同確定完成。

二、各病區為患者提供個別指導、集體講解、文字宣傳與圖片及

影視資料等方式的健康教育。

三、醫務人員應評估出院患者的健康教育需求，主要包括以下幾

（一）患者、家屬現有文化程度和獲取知識的能力與需求：

（二）患者住院日長短和患者能力進行教育；

（三）患者、家屬與醫務人員的目標是否一致；

（四）健康教育的障礙，主要包括：

1、宗教信仰；

2、文化程度/語言；

3、閱讀、視、聽、講方面的障礙；

4、心理成熟程度；

5、其它影響健康教育的生理障礙、生理并發癥；

6、經濟狀態；

7、影響健康教育的消極情緒。

四、健康教育內容：

（一）評估患者及家屬對健康教育的接受程度，采取適當的教育

方式;

（二）講解診療活動的一般常識及配合要點;

（三）講解疾病的一般常識、藥物指導；

（四）心理衛生教育；

（五）出院后繼續用藥方法；

（六）飲食、活動、休息的要求及注意事項;

（七）心理調節方法和重要性；

（八）復診時間安排及重要性。

“危急值”報告制度

一、“危急值”是指檢驗、檢查結果與正常參考范圍偏離較大，

表明患者可能正處于生命危險的邊緣狀態，此時如果臨床醫生能及時

得到檢驗、檢查信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，可能挽

救患者的生命，否則就可能出現嚴重后果，失去最佳搶救時機，甚至

危及生命。

二、各醫技科室在確認檢查結果出現“危急值”后，應立即報告

患者所在臨床科室，不得瞞報、漏報或延遲報告，并填寫《XXXX危

急值報告登記本》，詳細記錄檢查日期、患者姓名、住院號、病床號、

檢查項目、檢查結果、復查結果、臨床電話、臨床聯系人、報告人等

項目，并將檢查結果發出。臨床科室接到“危急值”報告后，詳細填

寫《XXXX危急值報告登記本》，立即采取相應措施，搶救病人生命,

保障醫療安全，并做好病程記錄。門診患者出現危急值時，填寫

《XXXX危急值報告登記本》的同時在門診病歷中記錄診治措施。

三、“危急值”報告流程

（-）醫技科室工作人員發現“危急值”情況時，在確認儀器設

備和檢查過程正常的情況下，立即復查，復查結果與第一次結果吻合

無誤后，立即電話通知臨床科室,并填寫《XXXX危急值報告登記本》,

詳細記錄檢查日期、患者姓名、住院號、科室床號、檢查項目及結果、

復查結果、電話報告時間（具體到分）、臨床電話、臨床聯系人、報

告人等項目，并將檢查結果發出。

（二）臨床科室接到醫技科室“危急值”報告后，應立即報告主

管醫師或值班醫師并在《XXXX危急值報告登記本》詳細記錄，主管

醫師或值班醫生接到通知時應立即確認標本的采集與送檢等環節是

否正常，如果認為該結果與患者的臨床病情不相符或標本的采集有問

題，可重新留取標本送檢復查或請患者重新檢查，醫技科室必須立即

復檢，及時向臨床報告“危急值”復檢結果。確認出現危及生命的‘'危

急值”報告時，下級醫師應立即報告上級醫師并進行相應處理。在病

程記錄中詳細記錄危急值結果及處置情況。

四、“危急值”報告涉及全院臨床科室，重點對象是重癥醫學科、

急診科、手術室、各類重癥監護病房等部門的急危重癥患者。

五、“危急值”報告科室包括：檢驗科、核醫學科、輸血科、病

理科、放射科、超聲醫學科、CT磁共振、內窺鏡室、電生理檢查室

等科室。

重癥醫學科醫療管理制度（試行）

一、建設標準

（-）全院重癥醫學床位納入重癥醫學科統一管理。患者管理應

符合收入范圍和收入、轉出指征。

（二）重癥醫學科布局、設備設施、人力資源配置符合《重癥醫

學科建設與管理指南（試行）》的基本要求。

二、工作特點

（一）重癥醫學科是診治危重病急救患者的病區，是醫院“綠色

通道”的重要組成部分，是體現醫院綜合救治水平的病區。

（二）重癥醫學科收治的危重病急救患者是指急性致病因素引起

的生命特征不穩定或臟器功能不全或內環境紊亂的患者以及慢性病

急性發作并威脅生命的患者。

（三）重癥醫學科患者病情嚴重、危急復雜，常涉及多系統多臟

器。重癥醫學科工作人員需要具備扎實的醫學基礎理論和危重病急救

患者的臨床診療知識，并能熟練掌握危重癥急救診療操作技術。

（四）重癥醫學科實行封閉式管理。

三、任務

（-）重癥醫學科承擔全院危重病急救患者的綜合救治。

（二）重癥醫學科接收突發公共衛生事件中的危重傷病患者。

（三）重癥醫學科對全院開放，接收各科要求轉入的危重病急救

患者。

（四）每天24小時、全年每天對社會開放。

四、運行體制

重癥醫學科和急診搶救室、急診留觀病房等實行連貫性一體化的

運行管理體制。

五、工作常規

（-）實行院長領導下的科主任負責制。

（二）實行24小時值班制。值班醫務人員不得離開崗位，具體

負責重癥醫學科病人醫療工作。

（三）實行三級查房制。

（四）實行床邊交接班制度，對重點病人同時做好交接班記錄。

（五）到急診就醫符合收入重癥醫學科的患者盡快直接收入重癥

醫學科。

（六）其他專業科室要求轉入重癥醫學科的患者，轉入前重癥醫

學科醫師先行會診。接到會診通知，及時前往，不得拖延。會診時要

明確轉入目的，了解病人的經濟情況，經家屬及原經治醫師同意后方

可轉入重癥醫學科，如不同意轉入須在會診單上注明原因。

（七）急診入院病人，8小時內完成首次病程記錄和24小時內

完成入院記錄。他科轉入重癥醫學科的病人應及時完成轉入記錄的書

寫，并進行APACHE、GCS評分。搶救病人隨時記錄病程記錄，病

情穩定后，每天至少記錄一次，及時完成患者的轉科及出院記錄。

（八）對新入重癥醫學科的病人常規進行血、尿、便常規、血氣、

血糖、電解質、肝腎功能、心電圖、X線胸片等檢查。

（九）定期對重癥醫學科進行紫外線消毒。

（十）嚴格執行無菌操作和隔離制度，以減少污染和降低交叉感

染率。

（H）病人家屬一律不準陪護。

（十二）及時告知和進行醫患溝通。為便于家屬了解病情變化，

穩定病人每日上午由主任或值班醫師向家屬交代病情變化及搶救措

施，溝通醫患之間關系，危重病人及時告知病危，隨時向家屬交代病

情并按規定完成簽字。

六、醫師基本技能要求

（一）經過嚴格的專業理論和技術培訓并考核合格。

（二）掌握重癥患者重要器官、系統功能監測和支持的理論與技

能，要對臟器功能及生命的異常信息具有足夠的快速反應能力：休克、

呼吸功能衰竭、心功能不全、嚴重心律失常、急性腎功能不全、中樞

神經系統功能障礙、嚴重肝功能障礙、胃腸功能障礙與消化道大出血、

急性凝血功能障礙、嚴重內分泌與代謝紊亂、水電解質與酸堿平衡紊

亂、腸內與腸外營養支持、鎮靜與鎮痛、嚴重感染、多器官功能障礙

綜合癥、免疫功能紊亂。要掌握復蘇和疾病危重程度的評估方法。

（三）除掌握臨床科室常用診療技術外，應具備獨立完成以下監

測與支持技術的能力：心肺復蘇術、中心靜脈壓監測技術、人工氣道

建立與管理、機械通氣技術、深靜脈及動脈置管技術、血流動力學監

測技術、持續血液凈化等技術。

七、收治范圍

重癥醫學科收治范圍

（一）各種嚴重休克；

（二）嚴重心力衰竭；

（三）嚴重心肌梗塞；

（四）嚴重心律失常；

（五）急性肺損傷，ARDS；

（六）嚴重呼吸衰竭；

（七）嚴重急性腎功能不全；

（八）嚴重肝功能不全；

（九）MODS（MOF）；

（十）DIC；

（十一）嚴重代謝功能障礙；

（十二）昏迷；

（十三）嚴重體液失衡；

（十四）各種嚴重中毒；

（十五）嚴重中暑；

（十六）嚴重創傷及多發傷；

（十七）擠壓綜合征；

（十八）脂肪栓塞綜合征；

（十九）嚴重產科并發征；

（二十）心肺腦復蘇術后；

（二十一）重大手術、操作、全麻等術后。

八、重癥醫學科的收治與轉出標準

總體收住原則：

（一）需嚴密的呼吸監測或支持治療的病人。

1、吸入氧濃度大于50%的病人。

2、需要呼吸支持治療，包括需要機械通氣治療或呼吸功能突然

急性惡化需立刻進行氣管插管和機械通氣的病人。

3、需要面罩式持續正壓通氣或無創性通氣治療。

（二）需要循環支持的病人。

1、需要血管活性藥物維持動脈血壓和心輸出量。

2、任何原因引起的循環血容量減少所導致的循環不穩定。

3、心肺復蘇后患者。

（三）需要神經系統監測和支持的病人。

（四）需要腎臟支持治療的病人，包括緊急腎臟替代療法、血液

透析、血液濾過或血液超濾。

（五）其它專業科室重癥情況，如糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏

迷、消化道大出血、嚴重感染、嚴重的水電解質和酸堿平衡紊亂等。

具體疾病收治與轉出標準如下：

（一）心跳呼吸驟停

收入指征：

不明原因或急性因素導致心跳呼吸驟停，經心肺復蘇搶救成功

后，均應收入重癥醫學科持續進行監護與治療（不包括病程晚期的心

臟停搏及暫不能搬動者）。

轉出指征：生命體征基本平穩，不再需要對呼吸、循環等各項參

數進行嚴密監測，

也不需要進行機械通氣治療。

（二）各種類型休克

收入指征：

1、有下列休克的基本臨床表現

收縮壓低于90/60mmHg或較原收縮壓降低30mmHg以上，并伴

有下列二項：

（1）意識障礙；

（2）皮膚濕冷；

（3）尿量減少，24h尿量＜400ml或17ml/h;

（4）代謝性酸中毒。

2、各類休克（低血容量性休克、心源性休克、感染性休克、過

敏性休克等），經擴容及初步病因治療后，生命體征扔不平穩者。

轉出指征：休克糾正，繼發性損傷基本控制。

（三）急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征（ALI/ARDS）

收入指征：

1、存在ALI/ARDS急性誘發因素。

2、呼吸困難或紫絹。

3、血氣分析有下列任何一項異常者：

PH值＜7.30

PaO2<60mmHg

PaCO2>50mmHg

SpO2<90%

轉出指征：呼吸困難、紫絹及血氣分析均有明顯改善，不再需要

機械通氣治療。

（四）重癥哮喘

轉入指征：哮喘持續發作導致二氧化碳潴留和低氧血癥，

PaO2<60mmHg；PaCO2>50mmHgo

轉出指征：二氧化碳潴留和低氧血癥糾正，穩定24小時。

（五）急性冠脈綜合征（包括不穩定型心絞痛和急性心肌梗塞）

收入指征：

具有下列情形之一者：

1、臨床診斷為不穩定型心絞痛；

2、可疑急性心肌梗塞（心絞痛持續并伴有急性心梗早期心電圖

變化）;

3、確診為急性心肌梗塞。

轉出指征：

1、不穩定型心絞痛癥狀緩解，心電圖穩定，心肌酶正常。

2、急性心肌梗塞癥狀緩解，心功能不全及心律失常等并發癥得

到控制，不再需要心臟及血流動力學檢測。

（六）急性心功能不全或衰竭

收入指征：

具有下列情形之一者：

1、急性左心功能不全；

2、急性左心功能衰竭肺水腫；

3、心源性休克（泵衰竭）；

4、急性心包填塞（心臟壓塞）。

轉出指征：左心功不全、心源性休克、心包填塞等癥狀得到控制,

不再需要進行心電及血流動力學檢測。

（七）嚴重心律失常

收入指征：臨床上有癥狀或伴有血流動力學改變的快速心律失常

或慢性心律失常。

轉出指征：心律失常基本控制。

（A）高血壓危象

轉入指征：

收縮壓＞50mmHg,舒張壓＞110mmHg,伴有頭痛等癥狀或心腦腎

等靶器官功能障礙。

轉出指征：血壓恢復到理想水平或收縮壓＜140mmHg,舒張壓

＜90mmHg,癥狀緩解，受累靶器官功能改善。

（九）急性腎功能不全或衰竭

收入指征：

有明確急性腎功能不全之病因，并有下列臨床表現者：

1、24小時尿量24h尿量＜400ml或17ml/h或無尿；

2、血清鉀＞6.0mmol/L及心電圖出現T波高尖等高血鉀表現；

3、血肌醉、尿素氮急劇增高。

轉出指征：

1、尿量恢復正常，血鉀、肌酢、尿素氮等下降趨于正常并穩定

3天以上，高血鉀所致嚴重心律失常基本控制。

2、經監護治療4周以上而病情無好轉需長期透析治療者。

（十）重癥胰腺炎

收入指征：

1、有暴飲暴食、腹部外傷或膽道系統疾病史。

2、臨床診斷符合急性胰腺炎。

3、伴有以下一條表現者。

（1）有劇烈和彌漫性腹痛或休克表現。

（2）高熱、腹脹，全身中毒癥狀明顯。

（3）升高的血淀粉酶突然下降，血糖升高，血清鈣磷濃度下降。

（4）B超提示胰周滲出、胸腔積液，腹腔積液、腸腔積液積氣。

（5）CT提示胰腺腫大、邊界模糊，胰腺實質密度不均勻。

（6）急性多器官功能不全或衰竭。

轉出指征：胰腺炎臨床表現得到控制，壞死感染組織清除或吸收、

局限，器官功能恢復，生命體征穩定。

（H）大出血

收入指征：

1、出血性疾病引起的急性出血并發消化道、呼吸道、泌尿道或

顱內出血等。

2、上消化道出血：突發大量嘔血，或出現收縮壓＜90mmHg或較

原來降低30%,面色蒼白、皮膚濕冷等休克表現等。

3、咯血引起突發窒息或呼吸困難、紫組等危重癥狀。

4、產科出血合并失血性休克，經搶救生命體征未穩定，或出血

原因未完全控制者。

5、各部位創傷后引起的失血性休克，如肝、脾破裂，腎挫裂傷,

血胸等。

轉出指征：出血控制，經觀察24?72小時，生命體征穩定，無嚴

重早期并發癥。

（十二）嚴重創傷、多發傷

收入指征：

嚴重創傷、多發傷，傷后24小時內出下下列情況之一者：

1、嚴重創傷合并創傷失血性休克，收縮壓＜90mmHg或較原來降

低30%；

2、有窒息史，呼吸異常，需開放氣道或行機械通氣治療；

3、有心臟驟停者；

4、格拉斯哥昏迷記分（GCS）＜8,有瞳孔散大，或仍表現為意

識障礙者；

5、多發傷，傷情危重者。

多發傷診斷標準

多發傷診斷標準

受傷部位傷情

顱腦損飭質內血腫.腦挫裂傷及做法件折

頜面損傷開放性骨折伴有大出血

胸郤外傷氣胸，血胸，—隔疝，心肺大血管損傷或縱隔氣腫（不論

有否勵仔骨折）

腹部損傷腹內臟器損傷

骨盆損傷伴有后腹膜血腫而致休克

上肢肩胛付或長骨科折

下肢長骨骨折

軟組織捅傷伴有廣泛的挫傷或撕裂傷

轉出指征：嚴重并發癥得到控制，觀察24?72小時生命體征穩定。

（十三）重大高危手術

收入指征：

手術科室重大手術圍手術期，需進行系統監護和治療（如心臟大

血管手術或介入治療；顱內手術等。

轉出指征：生命體征基本穩定，無高熱、無嚴重術后早期并發癥,

不再需要機械勇氣。心血管介入治療觀察24?48小時無特殊情況。

（十四）重癥感染

收入指征：

1、具有發熱、心率增快等炎癥反應癥狀。

2、伴有以下征象之一者。

轉出指征：感染控制，全身中毒征象緩解；微生物培養陰性兩次

以上、PCT降至正常；器官功能恢復，生命體征穩定。

（十五）嚴重水、電解質紊亂，酸堿平衡失調

臨床各科危重病出現嚴重電解質紊亂，如高血鉀、低鉀、高鈉、

低鈉等，并伴有相應臨床表現者。

1、高鉀血癥

收入指征：血清鉀＞6.0mmol/L,有EKG變化，如竇房或竇室阻

滯、T波高尖、QRS波增寬、室性纖顫，心膊驟停。

轉出指征：血清鉀＜5.5mmoI/L,EKG上述變化消失。

2、低鉀血癥

收入指征：血清鉀＜2.5mmol/L（周期性麻痹除外），同時伴有EKG

變化，如T波增寬、低平倒置、出現U波及Q-T間期延長，伴室性

心律失常。

轉出指征：血清鉀恢復正常，ECG變化好轉，室性心律失常控

制。

3、高鈉血癥

收入指征：血清鈉＞145mmol/L,伴煩躁、退妄或昏迷。

轉出指征：血清鈉接近正常，上述癥狀改善或消失。

4、低鈉血癥

收入指征：血清鈉＜130mmol/L,伴意識障礙，如淡漠、嗜睡、

昏迷。

轉出指征：血清鈉接近正常，意識障礙改善。

5、其他

低鎂血癥、高鎂血癥、低鈣血癥、高鈣血癥，均系肝、腎、內分

泌、腫瘤、胰腺疾病等部分征象，出入重癥醫學科指征應根據原發病

決定。

6、酸堿失衡

收入指征：雙重性或三重性酸堿失衡同時并存，或需用機械通氣

者。

轉出指征：雙重性或三重性酸堿失衡經治療后轉為單一性酸堿失

衡（觀察24?36小時），或不再需要機械通氣。

（十六）糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷

收入指征：

存在糖尿病依據，高血糖（＞15mmol/L）,存在容量不足征象或伴

有休克。代謝性酸中毒，尿酮體陽性：意識改變，高鈉高氯血癥。

轉出指征：血糖控制正常，意識恢復，水電、酸堿失衡恢復正常,

生命體征穩定。

（十七）急性中毒

收入指征：

有毒物品接觸史，出現下列各系統癥狀體征之一：

1、神經系統：昏迷；憎妄；驚厥；癱瘓。

2、呼吸系統：呼吸肌麻痹或癱瘓需用機械通氣者，急性肺水腫;

急性呼吸衰竭。

3、循環系統：各種嚴重心律失常；心跳驟停；休克，心肌損傷。

4、泌尿系統：急性腎功能衰竭；少尿甚至無尿。

5、血液系統：嚴重溶血性貧血；急性粒細胞缺乏；嚴重出血。

轉出指征：癥狀體征明顯好轉，生命體征基本穩定，重要臟器的

各種嚴重并發癥基本得到控制。

（十八）溺水、中暑、電擊（含雷擊傷）

1、溺水

收入指征：

溺水具有下列情況之一者：

（1）凡出現意識障礙、心跳呼吸驟停。

（2）需開放氣道機械通氣。

（3）循環衰竭、嚴重心律失常。

（4）因腦缺氧、腦水腫、出現抽搐、腦功能障礙。

轉出指征：意識恢復、機械通氣撤除，血壓穩定，嚴重心律失常

消失，觀察24?48小時病情穩定。

2、中暑

收入指征：

重度中暑，伴意識障礙、抽搐、休克、少尿、DIC、心衰任何一

項者。

轉出指征：體溫降至38c以下，臨床癥狀基本緩解。

3、電擊（含雷擊傷）

收入指征：

具有下列情況之一者：

（1）電擊傷后出現心跳、呼吸驟停。

（2）電擊傷后出現嚴重心律失常。

（3）需在重癥醫學科內觀察防治各種并發癥。

轉出指征：意識恢復，嚴重心律失常消失，觀察24?48小時病情

穩定。

（十九）MODS/MOF

收入指征：

1、存在引起MODS/MOF的急性病理因素，生命體征不穩定。

2、病理因素打擊24小時后出現2個以上臟器官急性功能不全或

衰竭。

3、疾病終末期患者或慢性、不可逆性臟器功能衰竭患者不收入

重癥醫學科。

轉出指征：病理因素得到控制，臟器功能恢復，生命體征穩定

48小時以上。

（二十）其他急生因素控制，生命體征不穩定患者

在重癥醫學科需要將患者致病因素控制，生命體征穩定48小時

以上方可轉出。

九、患者轉入、轉出、交接制度

（一）患者轉入制度

1、重癥醫學科患者轉入原則：

（1）急性、可逆、以及危急生命的器官功能不全，經過重癥醫

學科的嚴密監護和加強治療可能得到康復的患者。

（2）存在各種高危因素，具有潛在生命危險，經過重癥醫學科

嚴密的監護和有效治療可能減少死亡風險的患者。

（3）在慢性器官功能不全的基礎上，出現急性加重且危及生命,

經過重癥醫學科的嚴密監護和治療可能恢復到原來狀態的患者。

（4）慢性消耗性疾病終末狀態、不可逆性疾病和不能從重癥醫

學科的監護治療中獲得益處的患者，一般不是重癥醫學科收治范圍。

2、凡需轉入重癥醫學科的患者，均需經重癥醫學科主治醫師以

上的醫師（含主治醫師）決定。

3、患者需轉入重癥醫學科的，原科室應向患者家屬或代理人履

行知情告知義務，告知內容包括患者病情、是否轉入重癥醫學科的益

處和風險、治療費用等。

4、患者轉入重癥醫學科應有轉出科室醫務人員陪同并攜帶必要

的搶救物品。

5、轉入重癥醫學科的患者病歷應在轉出時審核簽字后移交重癥

醫學科;“轉出記錄”應在患者轉出24小時內完成并移交重癥醫學科;

手術后轉入重癥醫學科患者的“手術記錄”應在手術結束后8小時內

完成并移交重癥醫學科；重癥醫學科主管醫師、主管護師負責審核病

歷資料是否齊全。

6、門急診患者收治到重癥醫學科的按照《急診綠色通道管理制

度》要求執行。

7、其它要求符合《收住制度》。

（二）患者轉出制度

1、重癥醫學科患者存在轉出指征后，原則上患者應轉出到專業

科室治療。

2、患者轉入重癥醫學科的原因基本去除，相應接收科室能繼續

完成治療時，可考慮轉出。

3、重癥醫學科患者的轉出應經重癥醫學科副主任醫師以上醫師

（含副主任醫師）查房和允許后，經主管醫師與接收科室負責醫師共

同商定后方可轉出。

4、患者轉出去向以患者病情決定，一般以患者存在的主要疾病

為接收科室。

5、患者的轉出，遵循病情及雙方科室共同協商決定，并有責任

告知家屬或代理人。

6、患者及其家屬或代理人要求患者轉出時，如病情不允許，須

詳細告知病情及風險，仍堅持轉出的可考慮轉出，應請患者或其家屬

在病歷中簽字確認。

7、因基礎疾病的不可逆或植物狀態導致的不能撤機或存在血管

活性藥依賴的患者，以及其它非醫療原因在重癥醫學科住院的患者應

轉出重癥醫學科。

8、專業科室若有接受能力，不得以任何理由拒收。

9、患者轉出應有重癥醫學科醫務人員陪同并攜帶必要的搶救物

品。

10、其它要求符合《收住制度》。

（三）手術病人轉入重癥醫學科后的交接制度

1、轉出科室應在患者到達重癥醫學科時將病歷轉入重癥醫學科。

2、重癥醫學科醫師和護士及時接收患者，并做好記錄。

3、重癥醫學科醫師和護士及時交接、安裝相關醫療設備。

4、轉出科室醫師或門急診醫師床旁交待患者病情及注意事項，

重癥醫學科醫師詳細檢查患者及管路等情況，對患者病情進行綜合評

估。

（四）轉出、轉入流程

轉出流程轉入流程

評估患占收入指征

死亡患者出院流程

標本管理制度

一、認真執行《查對制度》

內容包括：病人姓名、年齡、性別、職業、籍貫、醫院、科別、

病房、床號、住院號、門診號、手術名稱、送檢醫師、病變部位、送

檢標本、手術日期、送檢日期、收到日期等。

二、手術室醫生簽名

術畢經治醫生應正確填寫病理檢查申請單，包括病人姓名、性別、

年齡、送檢日期、臨床病史及體征、實驗室檢查、手術所見、臨床診

斷，送檢標本的采取部位，送檢標本名稱及送檢醫生簽名等。

三、送檢護士簽名

器械護士在手術臺上應將切下組織標本妥善放好，術畢將組織標

本放置于標本袋中，并逐項核查標本袋及病理申請單是否填寫正確，

檢查無誤后送至標本間，將組織標本浸泡于專用固定液立即將標本袋

封口。標本袋上貼上標簽，便于查對，同時保持標簽及病理申請單干

燥、清晰，標本袋完好不漏水，將標本置入容器內。送檢護士按照病

理標本送檢本各項目正確填寫，完全符合送檢質量標準并與病理申請

單、標本袋所填內容一致后，由專人送檢。

四、手術室核查護士簽名

每日手術室機動護士核查，保證標本與病理標本送檢本、申請單、

標本袋上所填各項一致及標本總數一致，核查無誤后簽名。

五、送檢護士在拿取標本時與手術室核查護士面對面交接，清點

無誤后送往病理科。

六、病理科接收人核查無誤后在病理標本送檢本上簽名，將送檢

本還回手術室。

新技術準入管理制度

為了使我院醫療新技術項目工作的開展更加規范和完善，以保障

醫療質量和醫療安全，進一步鼓勵各科室更多更好地開展新技術項

目，創出自身的醫療特色，促進我院醫療技術水平的提高，增加社會

效益和經濟效益，特制定本管理規定。

一、新項目的條件

（一）我院尚未開展的具有先進性的新技術和新療法。

（二）有較廣泛的醫療市場。

（三）預期可產生較好的社會效益和經濟效益。

二、新項目的分類

依據項目的先進性、實用性和技術難度等，將開展的新項目分為

三類，以便在扶持和獎勵等方面區別對待。

第一類醫療技術是指安全性、有效性確切，醫療機構通過常規管

理在臨床應用中能確保其安全性、有效性的技術。醫療技術臨床應用

由醫院根據功能、任務、技術能力實施嚴格管理。

第二類醫療技術是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或

者風險較高，衛生行政部門當加以控制管理的醫療技術。由省級衛生

行政部門負責臨床應用管理及目錄公布、調整。

第三類醫療技術是指具有下列情形之一，需要衛生行政部門加以

嚴格控制管理的醫療技術：

（一）涉及重大倫理問題；

（二）高風險；

（三）安全性、有效性尚需經規范的臨床試驗研究進一步驗證；

（四）需要使用稀缺資源；

（五）衛生部規定的其他需要特殊管理的醫療技術，根據衛生部臨

床應用管理規定及目錄公布、調整。

三、新項目申報、審批程序

（一）各科室要按照新項目規定條件和范圍，瞄準本學科的前沿技

術項目及醫療市場需求量較大的項目，制定本專業擬開展新項目的計

劃。科主任或新技術負責人必須組織相關人員仔細分析新技術的一般

情況（人員、設備、試劑等）、特殊性以及存在的風險和影響，針對項

目的安全性、先進性、經濟性、社會適用性、倫理等方面進行科學、

嚴謹的可行性論證。

項目負責人按照申報要求，認真填寫《開展醫療新技術項目申報

審批表》（詳見附件1）,備齊有關材料，提前30個工作日報醫務科。

提交材料還應包含新技術項目的技術操作規范、保障患者安全措施及

風險處置預案等管理制度、患者知情同意書等。

（二）醫務科定期將各科室申報的新技術項目計劃提交醫療技術

管理領導小組討論通過后，交醫學倫理委員會審核，醫學倫理委員會

審核通過后組織召開醫療質量與安全管理委員會論證。醫療質量與安

全管理委員會對通過倫理審核的新技術項目進行研究、論證并根據論

證結果對各科室申報項目及參與人員資質進行審批，經批準后科室方

可開展。

（三）我院根據各項目的具體情況，在人才培養，設備購置和經濟

管理等方面給予相應的扶持。

（四）醫務科將采取半年定期檢查和隨機抽查的形式對新項目的

開展情況進行監督檢查。

四、新技術項目評估報告、結題及轉化為常規技術

（一）科室自醫療新技術項目準入后每半年對新技術實施情況進

行評估，填寫《醫療技術項目開展情況評估表》（詳見附件2）,并上

報醫務科。

（二）經過1一2年的臨床應用，醫務科根據新技術項目開展情況、

難易程度、風險大小，提出轉規技術申請。科室進行總結，填寫《開

展新技術項目評審表》（詳見附件3）o醫務科組織醫療質量與安全管

理委員會召開結題論證會議。醫療質量與安全管理委員會投票決定是

否可以轉化為常規技術。

（三）醫療新技術項目結題后，按照常規技術進行管理。

五、醫療新技術項目臨床應用的暫停、評估與停用、復用

（一）醫療新技項目臨床應用過程中，出現不良后果或技術問題

時，有關人員必須采取措施保證醫療安全并及時向科主任、項目負責

人報告。科主任、項目負責人應立即向醫務科報告，并組織相關人員

查找原因，認真分析，及時采取措施予以整改。發生下列情況之一者,

應立即暫停臨床應用：

1、發生涉及違反國家、省、市等法律，法規和相關規定的或該

項醫療技術被衛生部廢除或者禁止使用的；

2、從事該項醫療技術主要專業技術人員或者關鍵設備、設施及

其他輔助條件發生變化，不能正常臨床應用；

3、發生與該項醫療技術直接相關的嚴重不良后果；

4、該項醫療技術存在醫療質量和醫療安全隱患的或發生與醫療

技術相關的重大醫療意外事件的；

5、該項醫療技術存在倫理缺陷；

6、該項醫療技術臨床應用效果不確切；

7、省級以上衛生行政部門規定的其他情形。

（二）醫務科上報醫療質量與安全管理委員會討論做出評估結論。

醫療技術問題明確，對于影響醫療質量和醫患安全的診療技術，醫務

科書面通知科室停止該技術的臨床應用。

經醫療質量與安全管理委員會討論評估決定，認為暫停該技術臨

床應用的情況不存在或與醫療技術無關，醫療技術本身不存在相關缺

陷，能保證患者安全的，醫務科書面通知科室可以繼續該技術的臨床

應用。

（三）科室或專業技術人員發現診療項目存在缺陷嚴重影響醫療

質量或醫患安全時，緊急情況下應當立即停止操作，報告科主任，或

直接報告醫務科做出相應處理。

（四）對于終止或暫停的診療項目，條件具備后，由科