急診護理評估2019.04

概念：亦稱為急診患者評估（initialpatientassessment），是常規收集患者主觀和客觀信息的過程。特點：病種多，涉及的專科種類多，存在的問題多。設置：建立系統的急診護理評估。急診護理評估急診護理評估意義能夠立即識別危及生命的狀況，判斷疾病或損傷的癥狀，對決定就診救治級別至關重要。原則在進行初步評估時，必須進行復蘇，維持生命體征；治療優先于診斷。過程初級評估次級評估初級評估CBDAE循環功能呼吸功能氣道頸椎神志狀況暴露患者環境控制目的：快速識別有生命危險需要立即搶救的患者。發現任何一項不穩定因素時，均應立即送往搶救室進行搶救。123首先要確保氣道開放，可以用抬頜法或推頜法，同時注意頸椎制動。呼吸道有大量分泌物時，要及時負壓吸引保持氣道通暢。氣道阻塞、換氣不良及無意識者氣管插管。1.檢查患者能否說話、發音是否正常以及發音與年齡是否相符合，判斷氣道是否通暢。2.觀察有無可能造成氣道阻塞的原因。氣道及頸椎-A：airwaypatencywithsimultaneouscervicalspineprotectionfortraumapatientA2.胸廓有無起伏、兩側胸廓起伏是否對稱？4.查看呼吸頻率、節律和深度以及皮膚顏色、頸靜脈充盈、氣管位置、軟組織和胸骨完整程度。2、呼吸困難者，立即吸氧或者輔助呼吸。3、張力性氣胸者，開放性氣胸者積極對癥處理。1.檢查患者是否有自主呼吸、呼吸是否正常?1.患者沒有呼吸或不正常，給予輔助呼吸。呼吸功能-B：breathingeffectiveness3.聽診呼吸音是否存在或減弱？建立靜脈通路心肺復蘇心電血壓監測體溫過低者保溫檢查有無脈搏、脈搏是否正常、每分鐘脈搏次數、脈搏強弱、節律（規則/不規則）、外出血情況、毛細血管充盈時間、皮膚顏色（紅潤/蒼白/黃/青紫））和濕度（干/濕））以及溫度（冷/暖/熱）。循環功能C：circulationeffectiveness清醒對語言刺激有反應對疼痛刺激有反應不清醒，對任何刺激無反應清（alert）痛（pain）聲（vocal）

否（unresponsive）意識狀況D：disability評估患者是否清醒，可應用（AVPU法）簡單快速評估其清醒程度1.評估時可移除患者的衣物以評估和識別任何潛在的疾病或損傷癥狀；2.注意給患者保暖和保護其隱私。暴露患者/環境控制E：exposure/environmentcontrol初級評估的內容主要癥狀處理方法A氣道及頸椎(airway)能否說話,發音是否正常,氣道是否通暢,1.開放氣道抬頜法或推頜法2.負壓吸引3.氣管插管B呼吸功能(breathing)是否自主呼吸,頻率,胸廓起伏是否對稱1.吸氧2.氣管插管3.機械通氣,4.減壓C循環(circulation)心率,脈搏膚溫,血壓1.心電監護2.建立靜脈通路3.心肺復蘇D神志(disability)AVPU(清,聲,痛,否)GCS(格拉斯昏迷分級法睜眼,語言,肢體運動1.密觀病情,2.昏迷患者,入搶救室,保持氣道通暢,維持呼吸功能3.查因E暴露患者/環境控制深入檢查,評估和識別任何潛在的疾病或損傷注意保暖及隱私保護初級評估課后作業——案例分析患者男性，40歲，被卡車撞傷多出后，半小時送到急診科。查體：T37℃，R28次/分，P110次/分，BP80/50mmHg，神志淡漠，但對答切題，四肢冷，頭皮下軟組織腫脹、淤血。