護理文書書寫規范202x年護士技能培訓之護理文書書寫護/理/文/書/書/寫/要/求/及/標/準講解人：XXX時間：202x.PPT模板LFPPT網-WWW.LFPPT.COMPPTLFPPT網-WWW.LFPPT.COMLFPPT網-WWW.LFPPT.COM免費PPT模板下載LFPPT網-WWW.LFPPT.COMPPT模板LFPPT網-WWW.LFPPT.COMPPTLFPPT網-WWW.LFPPT.COMPPT模板下載LFPPT網-WWW.LFPPT.COMPPT模板免費下載LFPPT網-WWW.LFPPT.COMPPT教程LFPPT網-WWW.LFPPT.COMPPT素材LFPPT網-WWW.LFPPT.COMPPT課件目錄一護理文書概述二護理文書種類三護理文書書寫規范第一部分護理文書概述-202x年護士技能培訓之護理文書書寫-是指根據衛生部相關文件規定，由護士記錄患者住院期間病情變化及各項護理活動等內容的文字資料。護理文書定義減輕臨床護士書寫護理文書負擔護士有更多的時間和精力為患者提供直接護理服務密切護患關系，提高護理質量護理文書的目的及時護理文書的記錄要求準確客觀完整規范12345使用中文、通用的外文縮寫和醫學術語。無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。使用規定的點、線、圈。護理文書的具體要求內容簡明扼要、重點突出，表述準確，不主觀臆斷：文字工整，字跡清晰，語句通順，避免重復，標點符號正確，書寫者簽全名。護理文件記錄應在患者入院后按要求完成。123書寫過程出現錯別字，用原色雙橫線劃在錯別字上，需修改的文字當時在雙橫線右側連續書寫，之后修改的用紅色在雙橫線上方書寫，不得以刮、粘、涂等方法去除原來的字跡。4實習生或試用期護理人員書寫的護理文件，須經本醫療機構取得執業資格并注冊的護理人員審閱修改，用紅筆加簽全名并注明日期;進修護士由接受進修的醫療機構核定其執業資格后方可書寫。5第二部分護理文書種類-202x年護士技能培訓之護理文書書寫-體溫單醫囑單手術清點記錄患者護理記錄護理評估單血糖監測單血液透析治療記錄單第三部分護理文書書寫規范-202x年護士技能培訓之護理文書書寫-一、體溫單內容及要求體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關情況，以護士填寫為主。內容包括：楣欄一般項目欄體溫、脈搏繪制欄特殊項目欄內容：姓名、性別、年齡、科別、病室、入院日期、病歷號（一）楣欄填寫要求：填寫整齊，用藍黑鋼筆或碳素墨水筆正楷填寫，數字除特殊說明外，均使用阿拉伯數字表示，不書寫計量單位。內容：日期，住院日數，手術/分娩后日數、時間（二）一般項目手術日期用阿拉伯數，手術當日為0開始計算，連續寫10天，若在10天內，進行了第二次手術，則將第一次手術天數做為分母，第二次手術的天數作為分子填寫日期3-2627282930314-1住院日數891011121314手術后日數40/51/62/73/84/95/10日期2010-12-2627282930312011-1-1住院日數1234567手術后日數住院日期首頁第一日需填寫年—月—日；住院日數用阿拉伯數，自住院日起為“1”連續寫至出院跨年及跨年度第一日需填寫年—月—日；跨月的第一日應填寫月—日藍色或黑色碳素筆頂格縱向填寫患者入院、轉入、手術、分娩、出院、死亡等；時間的記錄均用阿拉伯數字按12小時制填寫×時×分；(如13:40入院則在相應時間欄內些一時四十分）除入院需填寫具體時間外，其他均不填寫。1、40℃-42℃之間的記錄一般病人：每日測一次體溫；新入院病人：每日測兩次體溫，連續測三天；39℃以上者：每四小時測一次體溫；37.5℃以上者：每日測四次體溫；體溫正常三天后恢復每日測一次，脈搏和呼吸測量次數一般同體溫測量次數相同，特殊情況遵醫囑執行。2、體溫測量數量（三）

體溫、脈搏、呼吸繪制體溫口溫——用藍色“●”表示腋溫——用藍色“X”表示肛溫——用藍色“○”表示體溫不升——在體溫描述欄35℃一下寫“不升”相鄰的兩次符號之間用藍線相連物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內，用紅虛線與降溫前溫度相連（下次體溫與物理降溫前的體溫相連）患者因外出進行診療等原因未測T者應交下一班補測并記錄。當日未測者應在35°C以下縱向注明“外出”，之間不連線。脈搏脈搏——用紅色“●”

；

心率——用紅色“○”

；

心率與脈搏重疊——用紅色“”相鄰的兩次符號之間用紅線相連。脈搏短絀者，脈搏與心率分別用紅線相連，并在兩曲線之間，用紅線斜線填滿脈搏超過150次/分用紅筆以數字形式縱向記錄在相應時間格內呼吸使用呼吸機患者的呼吸以R表示，在體溫單相應時間內呼吸30次橫線下頂格畫R。若R>50/分或<10次/分用藍黑色筆縱向填寫相應數字，之間不連線。R與P重疊時，R圈在P外。（四）特殊項目欄血壓出入量小便大便大便次數體重身高藥物過敏特殊治療空格欄血壓記錄頻次：新入院患者應當日測一次并記錄，若為下肢血壓應標注L記錄方式：收縮壓/舒張壓；如：130/80特殊情況按醫囑測量并記錄小便記錄前一日24小時的小便次數或小便量，填入相應日期內，不足24小時尿量的記錄方式為小時數，尿量，如8h：60；尿失禁用“﹡”表示。出入量記錄24小時出、入總量，填入前一日欄目內，不足24小時者按實際時數記錄。記錄方式：（小時數：入量小時數：出量）；如：入量：18h：2500出量：18h：150024小時總結時，仍在輸液者計算入量時應減去未輸入的部分，并在總入量后面注明“余液**ml”：交班者已清空本班引流瓶（袋）的，技及時記錄，避免統計量的誤差。每日記錄12h小結，24h總結，統一用藍黑筆書寫。統計時間不足24h的，按實際時數記錄，如“10h總入量**ml”.大便次數記錄患者前24小時的大便次數，無大便——“0”

；

灌腸——“E”

；

灌腸后大便一次——“1/E”

；

灌腸兩次后大便三次——“3/2E”灌腸前自解大便一次，灌腸后大便兩次——“12/E”

；

大便失禁或人工肛門——“﹡”體重記錄頻次：新入院當日測量一次并記錄，有特殊醫囑按醫囑測量并記錄（計量單位為公斤（㎏）?。┨厥馇闆r：如因各種原因不能測量者，在體重欄內可填上“平車或臥床”身高新入院患者當日應當測量身高并記錄記錄單位為厘米（cm）藥物過敏用黑藍筆寫藥物名字及括號，陽性用紅筆寫“﹢”表示，如有過敏史應用紅筆記錄過敏的藥物?？崭駲诳勺鳛樾栌^察增加內容和項目，記錄皮膚情況、管理情況、活動能力。頁碼用黑藍筆阿拉伯數字填寫（五）頁碼二、醫囑醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。也是士執行醫囑的依據。醫囑單：長期醫囑、臨時醫囑1、長期醫囑有效時間在24h以上，醫師注明停止時間后即失效。楣欄姓名、性別、年齡、科別、病室、床號、住院病歷號（或病案號）內容醫囑開始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、護士簽名、頁碼注意護士每天執行長期醫囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執行護士簽名，不歸入病歷。長期醫囑的內容疾病護理常規、護理級別、飲食、重病或病危、各種特殊體位、特殊處理：如出入量、霧化吸入、常用口服藥、注射用藥、靜脈點滴用藥2、臨時醫囑有效時間在24h以內,應在短時間內執行，有的需立即執行,一般只執行一次。楣欄姓名、性別、年齡、科別、病室、床號、住院病歷號（或病案號）內容下達醫囑的日期、時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名、頁碼注意臨時醫囑的內容為臨時處理的醫療措施，包括各種檢查和治療、處置等。醫囑處理原則醫囑必須由醫生簽名方有效。在搶救和手術過程中可執行口頭醫囑，但在執行前應向醫生復述一遍無誤后執行，搶救結束后，提醒醫生即刻補記在醫囑單上（不得超過6小時），由執行護士核對并簽全名。先處理臨時醫囑在處理長期醫囑。先急后緩。執行者需在醫囑單上簽全名。醫囑處理注意有藥物過敏試驗的醫囑，應將結果記入臨時醫囑，陽性者用紅筆寫“＋”，陰性者用藍筆寫“＋”，并注明藥物批號。同一個護士在處理同一日期和時間下達的多項醫囑時，可在第一項和最后一項醫囑的日期、時間欄內簽注處理、執行日期、時間，并簽全名，中間的各項醫囑的日期、時間、護士簽名可用“..”代替。即刻醫囑執行時間不超過15分鐘。凡需下一班執行的臨時醫囑要交班,并在交班記錄上注明。對有疑問的醫囑,必須核對后方可執行。三、手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。楣欄姓名、性別、年齡、科別、病室、床號、住院病歷號、手術日期、手術名稱、輸血情況（血型、血液成分名稱、輸血量等）清點內容包括術中所用的各種器械，敷料名稱和數量、清點核對情況；器械護士和巡回護士簽名，要求填寫完整、清晰、不涂改、不漏項；物品的清點要求與記錄：1、手術開始前，器械護士和巡回護士須清點、核對手術包中各種器械及敷料的名稱、數量，并逐項準確填寫，確認手術所用無菌包內器械干燥、潔凈、包內化學指示物合格后方可使用，同時將包外標識留存，粘貼或記錄于手術清點記錄單的背面。體內植入物的條形碼標識，也粘貼于手術清點記錄單的背面；2、手術中追加的器械、敷料應及時記錄；3、手術中需交接班時，器械護士、巡回護士要共同交接手術進展及該臺手術所用器械、敷料清點情況，并由巡回護士如實記錄，交、接班護士分別簽名；4、手術結束前，器械護士和巡回護士共同清點臺上、臺下的器械、敷料，確認數量核對無誤，告知醫師；5、清點時，如發現器械、敷料的數量與術前不相符時，護士應該及時要求手術醫師共同查找，如手術醫師拒絕，應報告上級醫師處理，護士應在清點記錄單“備注”欄內注明，并由手術醫師簽名；6、記錄單中物品的空白項應由右上至左下劃一斜線；7、表格里德清點數目必須用數字清晰填寫，不得用打“√”，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。備注欄內記錄術中出現的特殊問題集處理情況，需醫師簽字的項目要請醫師確認后簽全名。手術清點記錄應當在手術結束后即時完成；器械護士、巡回護士在手術清點記錄單上簽全名，簽名要清晰可辨。術畢，巡回護士將手術清點記錄單放入患者病歷中，一同送回病房，并與病房護士共同交接患者雙方簽字。四、護理記錄單指護士根據醫囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。1適用于所有病重、病?；颊?，以及病情發生變化、下藥監護的患者。2適用于所有病重、病?；颊?，以及病情發生變化、下藥監護的患者。3姓名性別年齡科別病室床號楣欄記錄日期和時間患者生命體征意識狀態血氧飽和度吸氧及流量皮膚情況管路護理情況出入量各種儀器監測指標病情變化護理措施主要醫囑執行情況及效果護士簽名頁碼住院號（病案號）診斷入院日期和時間護士簽名頁碼填寫內容1、根據醫囑要求及相應?？萍膊∽o理特點，密切觀察并及時、客觀記錄患者病情變化、生命體征、給予的治療、護理措施和效果，記錄時間采用24小時制，具體到分鐘；2、意識：清醒、嗜睡、譫妄、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷等；3、呼吸：單位：升/分（L/min）、記錄吸氧方式：鼻導管、面罩、鼻塞等注：直接在相應的欄內填入數值，不需要填寫單位。4、皮膚情況：皮膚正?！啊獭?、

出現異常情況——“×”注：壓瘡、出血點、破損、水腫等，在病情觀察欄內具體描述異常情況。5、管路管理：根據患者置管情況填寫相應置管名稱，如：靜脈留置、導尿管、引流管等。管路正?！啊獭?、

管路出現異?！啊痢?、

在病情觀察欄內具體描述異常情況。填寫事項1）入量：單位：毫升（ml）。包括：每餐所進食物、飲水量（包括口服及鼻飼管腸管輸注的營養液等）、經靜脈輸注的各種藥物液等。6、準確記錄出入量3）注意：下午7時應小結日間（7：00-19：00）液體出入量，在項目欄中寫“12小時小結”或“*小時小結”，用藍黑筆單線標識。次晨7時用藍黑筆總結24小時（7：00-7：00）出入液量，用藍黑筆單線標識，然后記錄在體溫單上。不足12小時或24小時的按實際記錄時數小結或總結。2）出量：單位：毫升（ml）。包括：尿量、大便、嘔吐物、各種引流量等。注意：除記錄液量外，還需將顏色、性狀記錄于病情欄內。7、根據患者病情決定記錄頻次患者發生病情變化或搶救時，應隨時客觀、準確記錄，遇有特殊情況，應在6小時內據實補記。8、手術患者記錄內容包括麻醉方式、手術名稱、去手術室時間、返回病房時間及患者狀況、傷口、引流及各種管道情況。9、死亡患者應重點記錄搶救經過、搶救時間、死亡時間。10、按時間先后，于相應欄內記錄保用醫囑執行情況。11、每次記錄應在護士簽名欄內