第二部分事故致因理論

2.1事故致因理論的由來和發展

2.2事故因果論

2.2.1事故因果類型

發生事故的原因與結果之間，關系錯綜復雜，因與果的關系類型分為集中型、連鎖型、復合型。

集中型：幾個原因各自獨立共同導致某一事故發生，即多種原因在同一時序共同造成一個事故后果。

連鎖型：某一原因要素促成下一要素發生，下一原因要素再造成更下一要素發生，因果相繼連鎖發生。復合型：某些因果連鎖，又有一系列原因集中、復合組成傷亡事故后果。

事故的因果關系多為復合型。

接近事故后果時間最近的直接原因叫一次原因；造成一次原因的原因，叫二次原因，依次向下類推為三次、四次、五次等間接原因。

2.2.2多米諾骨牌原理

海因里希提出，并經一些專家多年的改進認同，構成事故因果順序的五因素是：1、社會環境和管理；2、人為失誤（或過失）；3、不安全行為和不安全狀態；4、意外事件；5、傷亡（后果）。

解釋：社會環境和管理欠缺促成了人為失誤；人為失誤又造成了不安全行為或機械、物質危害；后者導致意外事件（包括無傷亡的未遂事故）和由此產生的人員傷亡的事件。這五因素連鎖反應構成了事故。

核心：安全管理工作的中心是防止人的不安全行為，消除機械或物質的危害，這就必須加強探測技術和控制技術的研究。

2.3管理失誤論

這一事故致因模型側重研究管理上的責任，強調管理失誤是構成事故的主要原因。事故的直接原因是人的不安全行為和物的不安全狀態。但是，造成“人失誤”和“物故障”的這一直接原因卻常常是管理上的缺陷。后者雖是間接原因，但它卻是背景因素，而常又是發生事故的本質原因。

人的不安全行為可以促成物的不安全狀態；而物的不安全狀態又會在客觀上造成人之所以有不安全行為的環境條件間斷線生產過程中不安全因素生產過程中不安全因素物的不安全狀態管理失誤人的不安全行為隱患事故圖2-7管理失誤為主因的事故模型“隱患”來自物的不安全狀態即危險源，而且和管理上的缺陷或管理人失誤共同耦合才能形成；如果管理得當，及時控制，變不安全狀態為安全狀態，則不會形成隱患。

客觀上一旦出現隱患，主觀上又有不安全行為，就會立即顯現為傷亡事故。

2.4擾動起源論

該理論認為“事件”是構成事故的因素。任何事故當它處于萌芽狀態時就有某種非正常的“擾動”，此擾動為起源事件。事故形成過程是一組自覺或不自覺的，指向某種預期的或不可測結果的相繼出現的事件鏈。這種事故進程包括著外界條件及其變化的影響。相繼事件過程是在一種自動調節的動態平衡中進行的。如果行為者行為得當或受力適中，即可維持能流穩定而不偏離，從而達到安全生產；如果行為者行為不當或發生過故障，則對上述平衡產生擾動，就會破壞和結束自動動態平衡而開始事故進程，一事件繼發另一事件，最終導致“終了事件”----事故和傷害。這種事故和傷害或損壞又會依次引起能量釋放或其他變化。

擾動起源論把事故看成從相繼事件過程中的擾動開始，最后以傷害或損壞而告終。

2.5能量轉移論

2.5.1能量和事故

該理論認為：人受傷害的原因只能是某種能量的轉移。生產系統中可以相互轉變為各種能量形式的有：勢能、動能、熱能、化學能、電能、原子能、輻射能、聲能、生物能。能量逆流于人體造成傷害的分類方法有兩類：

第一類傷害是由于施加了超過局部或全身性損傷閾值的能量引起的。實例見表2-1表2-1由于施加了超過局部或全身性損傷閾值的能量引起的傷害實例施加的能量類型產生的原發性損傷舉例與注釋機械能移位、撕裂、破裂和壓榨，主要損及組織由于運動的物體如子彈、皮下針、刀具和下落物體沖撞造成的操作，以及由于運動的身體沖撞相對靜止的設備造成的損傷，如在跌倒時、飛行時和汽車事故中。具體的傷害結果取決于合力施加的部位和方式。大部分的傷害屬于本類型熱能炎癥、凝固、燒焦和焚化，傷及身體任何層次第一度、第二度和第三度燒傷。具體的傷害結果取決于熱能作用的部位和方式電能干擾神經----肌肉功能以及凝固、燒焦和焚化，傷及身體任何層次觸電死亡、燒傷、干擾神經功能。具體傷害結果取決于電能作用的部位和方式電離輻射細胞和亞細胞成分與功能的破壞反應堆事故、治療性與診斷性照射、濫用同位素、放射性墜塵的作用。具體傷害結果取決于輻射能作用的部位和方式化學能傷害一般要根據每一種或每一組的具體物質而定包括由于動物性和植物性毒素引起的損傷、化學燒傷如氫氧化鉀、溴、氟和硫酸，以及大多數元素和化合物在足夠劑量時產生的不太嚴重而類型很多的損傷第二類傷害是由于影響了局部或全身性能量交換引起的，主要指中毒、窒息和凍傷。在一定條件下某種形式的能量能否產生傷害造成人員傷亡事故，取決于能量大小、接觸能量時間和頻率，以及力的集中程度。見表2-2.表2-2由于影響了局部或全身性能量交換引起的傷害實例影響能量交換的類型產生的損傷或障礙的種類舉例與注釋氧的作用”生理損害，組織或全身死亡全身---由機械因素或化學因素引起的窒息（例如溺水、一氧化碳中毒和氰化氫中毒）局部---“血管性意外熱能生理損害，組織或全身死亡由于體溫調節障礙產生的損害、凍傷、凍死2.5.2防止能量逆流于人體的措施

共有12種類型：1、限制能量的系統；

2、用較安全的能量代替危險性大的能源；

3、應用防止能量蓄積的系統；

4、控制能量釋放；

5、延緩能量釋放；

6、開辟釋放能量的渠道；7、在能源上設置屏障；8、在人、物與能源之間設置屏障；9、在人與物之間設置屏蔽；10、提高防護標準；11、改變工藝流程；12、修復或急救

2.6軌跡交叉論人的不安全行為和機械或物質危害是人-機系統中構成能量逆流的兩系列，人流與物流（能量流）的軌跡交叉點，就是發生人為災害的“時空”。

軌跡交叉理論的側重點是說明人為失誤難以控制，但可控制設備、物流不發生故障。管理的重點應放在控制物的不安全狀態上，即消除了“起因物”，當然就不會出現“致害物”，“切斷”物流連鎖事件鏈，使人流與物流的軌跡不相交叉，事故即可避免。這可用圖2-10加以說明。圖2-10人與物兩系列形成事故的系統管理欠缺不安全狀態不安全行為起因物施害物行為人物人事故1、人的事件鏈：人的不安全行為基于生理、心理、環境、行為幾個方面而產生：A.生理、先天身心缺陷；B.社會環境、企業管理上的缺陷；C.后天的心理缺陷；D.視、聽、嗅、味、觸五感能量分配上的差異；E.行為失誤。人的行為自由度很大，生產勞動中受環境條件影響，加之自身生理、心理缺陷都易于發生失誤動作或行為失誤。

人的事件鏈隨時間進程的運動軌跡按ABCDE的方向線順序進行；2、物的事件鏈：在機械、物質系列中，從設計開始，經過現場的種種程序，在整個生產過程中各階段都可能產生不安全狀態。

a.設計上的缺陷；b.制造、工藝流程上的缺陷；c.維修保養上的缺陷，降低了可靠性；d.使用上的缺陷；e.作業場所環境上的缺陷。

物質或機械的事件鏈隨時間進程的運動軌跡按abcde的方向線進行。

2.7人因素的系統理論

2.7.1S-O-R的人因素模型

包括兩組問題：危險出現和危險釋放。每組包含三類心理、生理成份，即對事件的感覺（刺激，S），對事件的認識（內部響應、認識活動，O）以及生理行為響應（輸出，R）。

在危險釋放期間，如果不能避免危險，則將產生傷害或損壞。

2.7.2操作過程S-O-R的人因素的綜合模型

在上述模型上增加一組前提步驟，即構成危險的來源及可察覺性，運行系統內的波動性，控制此波動使之與操作波動相一致。

2.7.3海爾模型

。當人們對事件的真實情況不能做出響應時，事故就會發生，但不一定造成傷害后果該模型集中于操作者與運行系統的相互作用。該模型是一個閉環反饋系統，清楚顯示出以下四大方面的相互關系：1、察覺情況，接受信息；2、處理信息；3、用運動改變形勢；4、新的察覺、處理、響應。

2.8綜合原因論

事故之所以發生是由于多重原因綜合造成的，既不是單一原因造成的，也不是個人偶然失誤或單純設備故障所形成，而是各種因素綜合作用的結果。事故之所以發生，有其深刻原因，包括直接原因、間接原因和基礎原因。

綜合原因論認為，事故是社會因素、管理因素和生產中危險因素被偶然事件觸發所造成的結果。

事故是由起因物和肇事人觸發加害物于受傷害人而形成的災害現象和事故經過。

意外（偶然）事件之所以觸發，是由于生產中環境條件存在著危險因素即不安全狀態，不安全狀態和人的不安全行為共同構成事故的直接原因。這些物質的、環境的以及人的原因是由于管理上的失誤、缺陷、管理責任所導致，是造成直接原因的間接原因。形成間接原因的因素，包括社會經濟、文化、教育、社會歷史、法律等基礎原因，統稱為社會因素。

事故的產生過程可以表述為由基礎原因的“社會因素”產生“管理因素”，進一步產生“生產中的危險因素”，通過人與物的偶然因素觸發而發生傷亡和損失。

調查分析事故的過程則與上述經歷方向相反。如逆向追蹤：通過事故現象，查詢事故經過，進而了解物的環境原因和人的原因等直接造成事故的原因；依此追查管理責任（間接原因）和社會因素（基礎原因）。9、春去春又回，新桃換舊符。在那桃花盛開的地方，在這醉人芬芳的季節，愿你生活像春天一樣陽光，心情像桃花一樣美麗，日子像桃子一樣甜蜜。2月-252月-25Tuesday,February18,202510、人的志向通常和他們的能力成正比例。11:15:0711:15:0711:152/18/202511:15:07AM11、夫學須志也，才須學也，非學無以廣才，非志無以成學。2月-2511:15:0711:15Feb-2518-Feb-2512、越是無能的人，越喜歡挑剔別人的錯兒。11:15:0711:15:0711:15Tuesday,February18,202513、志不立，天下無可成之事。2月-252月-2511:15:0711:15:07February18,202514、ThankyouverymuchfortakingmewithyouonthatsplendidoutingtoLondon.ItwasthefirsttimethatIhadseentheToweroranyoftheotherfamoussights.IfI'dgonealone,Icouldn'thaveseennearlyasmuch,becauseIwouldn'thaveknownmywayabout.。18二月202511:15:07上午11:15:07