常見胸部外傷的診斷與治療

南方醫科大學附屬珠江醫院心胸外科李輝教學目的與要求

1、掌握肋骨骨折的治療原則，連枷胸的病理生理改變。2、掌握三種氣胸的鑒別及急救方法。3、掌握血胸的診斷及救治原則

4、了解心臟損傷及胸腹聯合傷第一節概論外科疾病炎癥腫瘤外傷畸形Chest“桶”“寶藏”“胸部”

發生率：8%

死亡率：25%

直接導致呼吸、循環障礙

一旦確定有胸部創傷均應當做重傷看待。

分類

1.按照損傷暴力的性質

鈍性傷、穿透傷2.按照壁層胸膜是否穿破

閉合性、開放性與胸部損傷有關的病理生理改變疼痛和胸壁穩定性破壞失血肺與縱隔受壓胸腔負壓受損肺損傷氣道阻塞膈肌功能與膈肌破裂縱隔和心臟壓塞主要癥狀1.

胸痛2.

呼吸困難3.

咯血4.

血壓下降，休克體征1.皮膚挫傷2.

胸廓畸形3.

反常呼吸4.

皮下氣腫5.局部壓痛6.

骨摩擦音7.

呼吸音改變8.

循環系統改變

診斷

病史癥狀體征：視、觸、叩、聽

輔助檢查治療原則

（A、B、C、D、S）

A（airway）

B（breath）

C（circulation）

D（drug）

S（surgery）剖胸探查指征

胸腔內活動性出血

廣泛肺裂傷或支氣管斷裂心臟損傷

胸腹聯合傷

胸內較大異物存留第二節肋骨骨折

（Fractureofrib）肋

好發部位：1-3肋：粗短，有保護4-7肋：長薄，固定8-10肋：肋軟骨相連11-12肋：游離，彈性大病因1.

直接暴力2.

間接暴力3.

咳嗽、打噴嚏4.

病理性

最多見50％

-80％肋骨骨折受不同外力影響所發生骨折移位的方向直接暴力-向內骨折間接暴力-向外骨折分類1.

單根單處2.

單根多處3.

多根單處4.

多根多處臨床表現1.

疼痛2.

痰血3.

呼吸困難4.

肺炎或肺不張診斷1.

外傷史2.

局部疼痛3.

擠胸試驗(+)4.

反常呼吸5.

X線檢查肋骨骨折X線多發肋骨骨折X線肋骨骨折CT片肋骨骨折B超并發癥1.氣胸pneumothorax2.血胸hemathorax3.連枷胸flailchest4.皮下、縱隔氣腫

subcutaneous/mediastinalemphysema5.胸腔內感染連枷胸

Flailchest

連枷胸吸氣相呼氣相吸氣時胸壁內凹患側胸腔壓力>健側縱隔移向健側呼氣時胸壁外凸患側胸腔壓力<健側縱隔移向患側多根多處肋骨骨折胸壁失去支撐形成軟化區兩側胸膜腔內壓力不平衡反常呼吸縱隔撲動mediastinalflutter靜脈回流減少通氣量減少引起缺氧和二氧化碳滯留嚴重者可發生呼吸和循環衰竭連枷胸病理生理改變肋骨骨折--連枷胸連枷胸X線肋骨骨折--連枷胸連枷胸CT治療單處：止痛、固定、預防并發癥多處：1.

厚敷料包扎2.

軟化區外固定3.

手術內固定預防感染：1.

抗生素；2.

祛痰藥清創：開放性胸腔引流：胸膜破損胸壁固定胸帶固定牽引內固定

第三節創傷性氣胸

（traumaticpneumothorax）氣胸示意圖正常肺空氣進入胸膜腔，肺組織萎陷分類1.閉合性氣胸closedpneumothorax2.開放性氣胸openpneumothorax3.張力性氣胸tensionpneumothorax1.閉合性氣胸閉合性氣胸：肺、支氣管破裂，空氣進入胸膜腔，形成氣胸后胸膜腔內積氣壓迫肺裂口使之封閉臨床表現及診斷閉合性氣胸： 少量：肺萎陷＜30%，癥狀不明顯 中量：30%～50%

大量：＞50%，癥狀明顯胸悶、呼吸短促；傷側呈鼓音；呼吸音降低或消失；X線左側氣胸X線氣胸線右側氣胸X線左側大量氣胸X線大量氣胸，肺壓縮至肺門右側大量氣胸X線氣胸CT片氣胸壓縮程度估計

公式a

4.2+4.7(A+B+C)

公式b

（x2×y2）/（x1×y1）治療閉合性氣胸：

<30%自行吸收

>30%穿刺抽氣

>50%可作胸腔引流2.開放性氣胸開放性氣胸a.創口與氣管橫截面之比b.縱隔撲動c.氣體異常流動d.靜脈回流障礙開放性氣胸臨床表現及診斷開放性氣胸：創口；創口處氣流聲；呼吸困難；紫紺；血壓下降甚至休克；縱隔移位X線治療開放性氣胸：1)

封閉傷口2)

胸腔引流3)

預防張力性氣胸4)

清創3.張力性氣胸張力性氣胸胸膜腔內壓力高于大氣壓活瓣作用：氣體易進難出胸膜腔壓力增高，壓迫縱隔及健側肺，影響循環及氣體交換皮下氣腫吸氣時空氣由胸壁及肺的裂口進入胸腔呼氣時，胸壁及肺的裂口關閉，胸腔內空氣無法出去吸氣相呼氣相張力性氣胸高壓性-極度呼吸困難；-煩躁或神志不清-明顯紫紺呼吸運動減弱；-大汗淋漓；-脈搏細數；-血壓下降；臨床表現及診斷-胸廓飽滿；-縱隔移位；-皮下氣腫；-抽氣后壓力下降后再回升

-X線治療張力性氣胸：

1)

急救：排氣減壓

2)

按開放性處理

3)皮下氣腫的處理預防感染及并發癥：抗生素；祛痰藥；鼓勵咳嗽；改善循環

第四節血胸

（hemathorax）肺裂傷胸廓內動脈肋間血管上腔靜脈右心房出血來源病理生理1.肺萎陷2.低血容量3.縱隔移位mediastinalshift4.機化5.感染臨床表現與出血量相關：

1.少量

<500ml 2.中等量

500-1000ml 3.大量

>1000ml臨床表現少量

<500ml無明顯癥狀，X線示肋膈角變鈍臨床表現中等量

500-1000ml面色蒼白，脈搏細數臨床表現大量

>1000ml

休克，呼吸困難，縱隔移位血氣胸影象表現進行性血胸1.血壓下降，脈搏細數2.輸血療效不佳3.Hb，RBC，HCT（紅細胞壓積）下降4.胸穿無血，而X片示陰影持續增大5.胸引量>200ml/h達2小時以上閉合性、開放性胸部傷，均應警惕遲發性血胸傷后2天之內無，而在2天以后發生發生率約為11．2%閉合性肋骨骨折病人的不適當活動時異物或碎骨片由于感染或震動引起出血遲發性血胸的積血量亦可達中、大量遲發性血胸治療1.

補充血容量2.

改善呼吸3.

應用抗生素4.

穿刺或引流5.

剖胸止血6.

凝固性血胸，清除積血及血塊感染性血胸的診斷（1）畏寒、高熱、全身中毒表現（2）胸液1ml+蒸餾水5ml——渾濁、絮狀（3）胸液：紅細胞/白細胞——100/1（4）胸液：涂片或培養發現細菌

胸腔閉式引流指征1.氣胸2.血胸3.手術4.膿胸部位排氣：鎖骨中線第二肋間排液：腋中線6～8肋間拔管：停止排氣24h；液體<50ml/24h胸腔閉式引流鎖骨中線第二肋間，用于排氣腋中線第6～8肋間，用于排液胸腔引流瓶——單瓶管口插入水面下<4cm<4cm與大氣相通胸腔引流瓶——雙瓶水封瓶管口插入水面下<4cm<4cm與大氣相通水封瓶與大氣相通負壓吸引胸腔引流瓶——三瓶水封瓶管口插入水面下<4cm負壓調節瓶管口插入水面下10～20cm10～20cm水封瓶負壓調節瓶一次性胸腔引流瓶胸膜腔引流管水封瓶負壓調節瓶

第五節創傷性窒息

（traumaticasphyxia）發生率2％～8％創傷性窒息至少有4個因素：（1）深吸氣；（2）緊閉聲門；（3）胸腹部肌肉強力收縮；（4）胸部或胸腹部擠壓傷臨床表現頭、頸、胸及上肢范圍的皮下組織、口腔粘膜及眼結膜出血性淤點或淤斑。眼球深部組織出血或視網膜血管破裂出血。顱內輕微的點狀出血和腦水腫產生缺氧。若發生顱內血腫則引起偏癱和昏迷。重傷者可發生窒息、心搏驟停。治療對癥治療，半臥位休息保持呼吸道通暢、吸氧適當止痛和鎮靜應用抗菌素預防感染對于合并損傷應采取相應的急救和治療措施，包括防治休克、血氣腦的處理、及時的開顱或剖腹手術預后取決于胸內、顱腦及其他臟器損傷的嚴重程度第六節肺爆震傷

（burstinjuryoflung）沖擊波連續超壓－負壓病理生理改變是肺泡破裂和肺泡內出血，其次是肺水腫和氣腫，有時伴肺破裂。病因臨床表現輕度：僅有短暫的胸痛、胸悶或憋氣感中度：傷后1～3天內出現咳嗽、咯血或血絲痰，少數有呼吸困難聽診可聞及變化不定的散在性濕羅音或捻發音重度：明顯的呼吸困難、血性泡沫痰等，常伴休克查體除肺內羅音外可有肺實變體征和血氣胸體征常伴有其他臟器損傷的表現X線可見肺紋理增粗、斑片狀陰影、以至大片狀密影，亦可有肺不張和血氣胸的表現血氣檢查可出現輕重不等的異常結果臨床表現維護呼吸和循環功能抗休克有血氣胸者盡早作胸腔閉式引流。給予止血藥物應用足量的抗菌素預防感染對合并其他器官損傷進行相應的處理治療

第七節胸腹聯合傷

（combinedthoraco-abdominalwound）定義穿透傷同時傷及胸腹腔內臟和膈肌，致傷物入口位于胸部。（致傷物入口位于腹部稱為腹胸聯合傷）臨床表現1.以胸部傷表現為主

如胸痛、呼吸困難、血胸和氣胸等2.以腹部傷表現為主內出血或腹膜炎的表現3.同時有胸部傷和腹部傷的表現4.嚴重創傷性休克，胸腹部傷的表現均不突出胸腹聯合傷膈肌破裂，結腸、腎進入胸腔肝臟進入胸腔胃進入胸腔治療胸部傷僅需行閉式引流剖腹探查同時修補膈肌破裂進行性血胸或持續性大量漏氣時，開胸探查手術死亡率約19％第八節肺挫傷

（pulmonarycontusion

）發病機理不完全清楚，多數認為與肺爆震傷類似，系由于強烈的高壓波作用所致。當強大的暴力作用于胸壁，使胸腔容積縮小，增高的胸內壓力迫肺臟，引起肺實質出血及水腫；當外力消除，變形的胸廓彈回，在產生胸內負壓的一瞬間又可導致原損傷區的附加損傷。病因主要病理改變為肺泡和毛細血管損傷并有間質及肺泡內血液滲出及間質性肺水腫，使肺實質含氣減少而血管外含水量增加，通氣和換氣功能障礙，肺動脈壓和肺循環阻力產增高。病理變化在傷后12～24小時呈進行性發展。病理生理輕癥---X線胸片上有斑片狀陰影（常報告為創傷性濕肺）、1～2天即可完全吸收，血氣可正常。有人稱之為肺震蕩重癥---有明顯呼吸困難、發紺、血性泡沫痰、心動過速和血壓下降等。聽診有廣泛羅音、呼吸音減弱至消失或管型呼吸音。動脈血氣分析有低血氧癥在胸片尚未能顯示之前具有參考價值臨床表現X線胸片是診斷肺挫傷的重要手段。其改變約70％病例在傷后1小時內出現，30％病例可延遲到傷后4～6小時，范圍可由小的局限區域到一側或雙側，程度可由斑點狀浸潤、彌漫性或局部斑點融合浸潤、以致彌漫性單肺或雙肺大片浸潤或實變陰影。

PulmonarycontusionScapularfx第九節心臟損傷

（cardiacinjury）特點：傷情重，有生命危險需緊急救治分類：按性質：鈍性、穿透性按部位：任何部位按原因：醫源性、