第十一講應激相關障礙《精神病學》第一節第二節第三節第四節概述學習大綱創傷后應激障礙適應障礙急性應激障礙第一節第二節第三節第四節概述創傷后應激障礙適應障礙急性應激障礙應激相關障礙是一組主要由心理、社會（環境）因素引起異常心理反應，導致的精神障礙（以往也稱為反應性精神障礙）。

影響因素：①生活事件和生活處境——可成為直接病因；

②社會文化背景

③認知水平、人格特點、教育程度、智力水平、生活態度和社會支持等。一、概述

應激(stress)：是個體在“察覺”各種刺激對其生理、心理及社會系統構成威脅時出現的整體現象，所引起的反應可以是適應或適應不良。一、概述

應激反應

應激源應激中介變量

應對方式生活事件健康疾病心理反應行為反應生理反應

人格

社會支持認知評價應激心理反應模式一、概述軀體性應激源

社會性應激源

心理性應激源

文化性應激源

一、概述2001.9.11心理反應（焦慮、抑郁）軀體反應（交感或副交感）心理應付方式（有意識的）和防御機制（無意識的）求助、解決問題、適應或面對現實、發泄或傾訴、回避、接受或推卸責任；過度使用成癮物質、攻擊、自傷或自殺等壓抑、退行、否認、投射、反相形成、合理化、升華、置換、認同等一、概述病因機制：直接病因：劇烈精神創傷或異乎尋常生活事件、持續困難處境文化背景：個人的社會文化背景人格特點：教育程度、智力水平，以及生活態度和信念等排除：癔癥、神經癥、心理因素所致生理障礙，及各種非心因性精神病性障礙。

一、概述第二節急性應激障礙第一節第三節第四節概述創傷后應激障礙適應障礙二、急性應激障礙定義急性應激障礙又稱急性心因性反應，是指個體在遭遇突發性強烈應急事件后立即（數分鐘-數小時）出現的、持續時間3天以上但不超過1個月的急性應激反應。流行病學發現：急性應激障礙在嚴重交通事故后的發生率為13%-14%，在暴力傷害后的發生率為19%，在集體性大屠殺后的發生率為33%二、急性應激障礙亞型：急性應激性精神病——以幻覺、妄想、嚴重的情感障礙為主要表現，一般在1個月內恢復正常。直接原因—急劇、嚴重的精神打擊

起病—受刺后若干分鐘至若干小時

表現—強烈恐懼體驗的精神運動性興奮、精神運動性抑制，如反應性木僵，或輕度意識模糊。

預后—應激源消除，癥狀歷時短暫，持續數小時至1周，通常在1月內緩解。

精神運動性興奮

表現有強烈恐懼體驗的精神運動性興奮，行為有一定的盲目性,患者激越、喊叫、過度亂動或情感爆發，話多，內容常常涉及心理刺激因素與個人經歷。

二、急性應激障礙

精神運動性抑制

部分病人可以表現為精神運動性抑制，患者情感遲鈍，麻木，行為退縮，少言少語，甚至木僵：表現為表情呆滯，處于茫然狀態，繼而不動不語，呆若木雞，對外界刺激無相應反應，呈木僵狀態，稱為心因性木僵。二、急性應激障礙其他：意識障礙、片段的精神病性癥狀

意識朦朧狀態，可出現定向障礙，對周圍事物不能清晰感知，自言自語，內容零亂，表情緊張、恐怖，動作雜亂、無目的，或躁動不安、沖動毀物。事后不能全部回憶，稱為心因性意識模糊狀態。二、急性應激障礙二、急性應激障礙診斷標準（ICD-10）：1.癥狀標準：發病前突然遭受異乎尋常的應激性生活事件，而無其它精神障礙的影響,至少有下列一項:(1)有強烈恐懼體驗的精神運動性興奮,行為有一定的盲目性。(2）有情感遲鈍的精神運動性抑制(如反應性木僵),可有輕度的意識障礙。2.嚴重度標準：社會功能嚴重受損。

3.病程標準：受刺激后數分鐘至數小時發病,一般持續數小時至一周，通常在一月內緩解。

4.排除標準：排除癔癥、器質性精神障礙、精神分裂癥、心境障礙。二、急性應激障礙鑒別診斷

分離（轉換）性障礙情感障礙急性腦器質性精神障礙二、急性應激障礙1、心理治療（重要意義）2、藥物治療（對癥治療）3、環境治療緊急事件應激晤談

(CISD)

及時、就近、簡潔、緊扣重點二、急性應激障礙時間：24至48小時之內是最理想的干預時間

6周之后效果甚微地點：幫助患者盡快脫離應激源，改變與創傷有關的生活環境。緊急事件應激晤談（CISD）二、急性應激障礙正式的CISD通常由合格的精神衛生專業人員指導

在事件后24至48小時進行

治療師對群體動力學必須有全面的了解治療師必須對應激反應綜合征有很好的理解

不在第一個24小時內進行對災難現場的所有人必須強制進行正式的CISD緊急事件應激晤談（CISD）二、急性應激障礙階段1-導入期：介紹規則階段2-事實期：所見、所聽、所做階段3-感受期：詢問當時與過往的感受階段4-癥狀期：描述應激的反應階段5-輔導期：強調這是正常反應階段6-再入期：安撫，制定計劃緊急事件應激晤談（CISD）女，26，晚，與男友在江邊樹下約會，突出現兩持刀歹徒搶劫。病人當時大聲呼救，男友奮力搏斗，手臂被砍一刀，鮮血直流。歹徒搶劫未成，落慌而逃。當晚，病人即出現恐懼不安，興奮躁動，表情迷惘，行為沖動，踢打聞訊趕來的家人和警察，被強行送入某醫院急診室，行鎮靜治療。病人只睡了約2小時后醒來，仍表現恐懼不安，起坐不寧，后轉入病房。病人對發生的經過不能完全回憶，只知道有一高一矮兩個男人持刀搶劫一事，回想起來仍心有余悸。經一周治療，情緒行為恢復正常，但訴再不敢晚間外出。案例第三節創傷性應激障礙第一節第四節第二節概述適應障礙急性應激障礙三、創傷后應激障礙定義:創傷后應激障礙（posttraumaticstressdisorder，PTSD）是指個體遭遇異常強烈即創傷性精神應激事件（如戰爭、嚴重意外事故、地震、被強暴、被綁架等）后延遲出現（數日至半年內）的一類應激相關障礙。核心癥狀：反復闖入意識或夢境中的創傷性體驗、顯著或嚴重的焦慮狀態、對創傷事件相關聯的任何刺激的回避。三、創傷后應激障礙流行病學社區調查居民終生患病率1-4%

高危人群患病率高達3-58%（被強奸者、戰后復員軍人、種族清洗幸存者、天災人禍中的幸存者）

女性較男性發病率高

1/3以上的患者終生不愈，1/2以上患者伴物質依賴、抑郁、焦慮，自殺率是普通人群的6倍。三、創傷后應激障礙流行病學1987年研究發現，美國的越南戰爭退伍老兵中，終生患病率男性為31％，女性為27％，男性和女性的時點患病率分別為15.2%和8.5%；Madakasia等人對自然災害后的PTSD進行了研究，結果發現不同災害后的PTSD的患病率均超過30％；美國Kessler的研究表明，社區中有36.7%-81.3%的人有過暴露于創傷性事件的經歷，PTSD的終生患病率男性為5％，女性為10.4%,總體為7.8%；三、創傷后應激障礙流行病學Blanchard的研究發現，交通事故與PTSD密切相關：46%的交通意外受害者符合急性應激障礙的診斷條件。20%的交通意外受害者會有PTSD的癥狀，但沒有達到診斷標準。11.6%因為交通意外受害的年輕人（21到30歲）會患上PTSD。 三、創傷后應激障礙流行病學張本等（1999）用CCMD-II-R調查了經歷過唐山大地震的1813人，現患率為9.4‰;張本等（2002）調查了唐山大地震所致孤兒，23％出現PTSD；劉光雄等（2002）調查了車禍事件后的人群，結果發現有40.7%的人符合急性應激障礙的診斷，38.3%符合PTSD的診斷；

與PTSD發生有關的創傷后因素是否具備足夠的安全感是否脫離創傷情境干預措施是否及時是否有良好的社會支持系統應對的策略三、創傷后應激障礙1.異乎尋常的威脅性或災難性心理創傷2.反復出現闖入性的創傷體驗3.持續的警覺增高4.持續的回避PTSD臨床特點三、創傷后應激障礙1.異乎尋常的威脅性或災難性心理創傷戰爭、虐待、強奸、暴力事件、綁架、重大交通事故三、創傷后應激障礙2.反復出現闖入性的創傷體驗（最具特征性）

不由自主地回想受打擊的經歷反復出現有創傷性內容的噩夢反復出現觸景生情的精神痛苦短暫性意識分離狀態（閃回）三、創傷后應激障礙3.持續的警覺增高：

睡眠障礙：入睡困難或睡眠不深易激惹集中注意困難過分地擔驚受怕三、創傷后應激障礙4.持續的回避：

避免回想;回避相似情景、人和物交往減少、待人冷淡興趣減少變窄對創傷的選擇性遺忘對未來失去信心三、創傷后應激障礙1.癥狀標準

(1)突然遭受異乎尋常的創傷性事件/處境

(2)反復重現創傷性體驗

(3)持續的警覺性增高

(4)對與刺激相似或有關的情景的回避

PDST的診斷(ICD-10)

三、創傷后應激障礙2.嚴重度標準：社會功能嚴重受損。3.病程標準：精神障礙延遲發生（即在遭受創傷后數日至數月后），符合癥狀標準至少已1月。4.排除標準：排除器質性精神障礙、心境障礙、急性應激障礙、神經癥等。三、創傷后應激障礙適應障礙其他創傷后障礙和疾病狀態急性應激障礙焦慮障礙和強迫障礙抑郁癥人格障礙分離（轉換）癥狀精神病性障礙創傷性腦損傷三、創傷后應激障礙鑒別診斷三、創傷后應激障礙治療藥物治療抗抑郁藥起效慢至少1年心理治療認知行為治療催眠療法團體心理治療其他治療生物反饋治療MECTrTMS藥物治療三、創傷后應激障礙優選藥物：舍曲林、帕羅西汀（SSRIs類）和文拉法新（SNRIs類）根據癥狀可合并或輔助用藥。藥物起效時間較慢：4-6周起效改善睡眠可使用：哌唑嗪對噩夢是首選警覺性高、多動、分離癥狀：抗腎上腺素能藥物攻擊性：抗驚厥藥精神病性癥狀：非典型抗精神病藥不贊同習慣性使用苯二氮卓類藥

PTSD危機干預，提供支持，幫助病人接受所面臨的不幸與自身的反應，鼓勵病人面對事件，表達、渲泄與創傷性事件相伴隨的情感。

認識所具有的應對資源，學習新的應對方式

識別處理其他并存情緒

強化社會支持心理治療三、創傷后應激障礙教給病人各種技巧：

放松訓練（系統的肌肉放松）

呼吸訓練（學習緩慢的腹式呼吸）

正性思維（用積極想法替代消極想法）、自信訓練（學會表達感受、意見和愿望）、想法終止（默念“停”消除令人痛苦的想法）焦慮處理三、創傷后應激障礙改變各種不合理的假設、信念來改善情緒

如創傷性事件的幸存者有強烈的自責

強奸的受害者可能責怪自己不夠小心

災害幸存者可能感到自己未盡力，對親友的傷亡負有責任

認知治療三、創傷后應激障礙病人面對與創傷有關的特定的情境、人、物體、記憶或情緒，暴露可以通過想象實現，也可以是真正進入于某種情境，如在車禍后重新乘車或駕駛車輛。

反復的暴露可使病人認識到他/她所害怕和回避的場所已經不再危險，假如病人能夠堅持足夠長的時間不逃避，害怕的情緒就會逐漸消退。

暴露療法三、創傷后應激障礙電影片段《從心開始》案例第四節適應障礙第一節第二節第三節概述創傷后應激障礙急性應激障礙定義適應障礙(AdjustmentDisorder）是指具有易感個性（病前多有敏感、膽小、情感不穩定的人格素質）的個體，在明顯的生活環境改變或應激性生活事件的影響下,出現的反應性情緒障礙、適應不良性行為障礙或社會功能受損。通常在遭遇生活事件后1個月內起病，病程一般不超過半年。四、適應障礙臨床特點:（1）生活事件：有明顯的生活事件（不是災難性的），尤其是生活環境和社會地位的變化如移民、退休、入學、家庭變遷、變換工作等。

四、適應障礙（2）主要表現為情緒障礙

（焦慮、抑郁、害怕等）（3）同時可出現適應不良的行為和生理功能障礙（退縮、不注意衛生、生活無規律、失眠、食欲不振等）四、適應障礙診斷

1.有明顯的生活事件（不是災難性的）

2.易感個性和生活事件對精神障礙均起著重要作用。四、適應障礙3.情緒障礙、行為障礙、生理功能障礙4.社會功能受損；5.病程6月<>1月6.排除標準：排除急性應激障礙和創傷后應激障礙、心境障礙、神經癥等.四、適應障礙1.急性應激障礙和創傷后應激障礙鑒別項目適應障礙急性應激障礙PTSD共同點在嚴重或持久的精神創傷下直接引起的精神障礙，其臨床特點和病程經過與創傷性體驗有密切聯系