加強處方管理

促進合理用藥浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院浙江省醫(yī)院藥事管理質控中心張幸國

不合理用藥現(xiàn)狀及原因?處方管理方法?概要我院合理用藥及處方管理的實踐合理用藥的戰(zhàn)略規(guī)劃據(jù)WHO統(tǒng)計，當今全球上市藥品約2萬種，但“針對所有影響公眾健康重大疾病的根本藥品〞僅316種，絕大局部藥品成份相似，重復用藥比比皆是。藥品對人類而言是一把雙刃劍，可以防止疾病，同時也可因為不良反響危害人類。WHO統(tǒng)計資料顯示，各國住院病人藥物不良反響發(fā)生率為10~20%，5%因用藥不當死亡。在美國，因用藥不當死亡人數(shù)居心臟病、癌癥、中風之后，排名第四！在我國不合理用藥占用藥總數(shù)的11~26%。我國每年有5000多萬人次住院，其中因藥物不良反響住院的有250多萬，死亡者近20萬！還有因濫用抗生素引起的中毒性耳聾上百萬，藥物癮癖、致畸、致盲、肝腎損害、致突變等藥源性疾病的發(fā)病率已達30%！不合理用藥是用藥平安的大敵，它已成為全球公共衛(wèi)生問題，正嚴重地危害著人類的健康。WHO促進合理用藥的重要性所有的藥物包括根本藥物會被不合理的使用。不合理使用遍布于開展中國家和工業(yè)化國家；它發(fā)生在公共的和私立的衛(wèi)生機構和家里。由于不合理的處方和病人缺乏堅持治療，許多有效的遴選、采購和銷售所產(chǎn)生的益處因此喪失。促進合理用藥的重要性不合理用藥具有醫(yī)療和經(jīng)濟兩方面的后果。導致不必要的痛苦和死亡，并增加細菌耐藥性。同時也降低了公眾對衛(wèi)生保健體制的信心和治愈、預防效勞的比率；在經(jīng)濟上，導致資源的巨大浪費，以及在其他可能需要根本藥物的地區(qū)得不到根本藥物。問題的復雜性影響藥物使用的因素很多，并且是相互關聯(lián)的，改變復雜的扎根于文化和社會信念并且是由知識、態(tài)度、根底結構和經(jīng)濟利益形成的實踐是非常困難的，沒有單一的方式可以起作用，一些干預可能產(chǎn)生非期望的作用，對于不同團體和不同環(huán)境的需要，可能需要與之相適應的一套戰(zhàn)略組合。利益沖突藥劑師和藥品的銷售者增加業(yè)務量有其經(jīng)濟利益；制造商想要增加他們的銷售額，他們的銷售活動可能與合理使用的目標相抵觸，消費者和處方者可能認為鼓勵合理使用的干預是意在降低費用而不是改進治療，識別并考慮所有這些不同的利益是重要的，因為他們是改變不合理的藥物使用的根本障礙。不適當?shù)乃幤吠其N

不適當?shù)乃幤吠其N仍然是個問題，具體涉及科學上的準確性和信息平衡、處方者和配藥者的錯誤動機、全面的產(chǎn)品信息的匱乏、醫(yī)藥代表誤導性的介紹、偽裝成教育或科學訓練的推銷活動。處方藥無限制的可獲得性在許多地區(qū)，需要醫(yī)療指導和處方的藥品可以從藥品銷售者或藥房隨意的獲得，這會導致不適當?shù)氖褂煤脱诱`正確的診斷和治療。無限制的可獲得性也可能導致耐藥性的出現(xiàn)、藥物相互作用和不良反響，以及珍貴的家庭資源無效使用。不合理用藥現(xiàn)狀及原因?處方管理方法?概要我院合理用藥及處方管理的實踐合理用藥的戰(zhàn)略規(guī)劃正式版與試行版的主要區(qū)別正式版與試行版的主要區(qū)別3、正式版規(guī)定，醫(yī)療機構應當建立處方點評制度，填寫處方評價表，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預警，登記并通報不合理處方，對不合理用藥及時予以干預。4、醫(yī)療機構應當對出現(xiàn)超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)生提出警告，限制其處方權；限制處方權后，仍連續(xù)2次以上出現(xiàn)超常處方且無正當理由的，取消其處方權。正式版與試行版的主要區(qū)別正式版與試行版的主要區(qū)別第五條處方標準〔附件1〕由衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定，處方格式由省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門〔以下簡稱省級衛(wèi)生行政部門〕統(tǒng)一制定，處方由醫(yī)療機構按照規(guī)定的標準和格式印制。正式版與試行版的主要區(qū)別第十三條進修醫(yī)師由接收進修的醫(yī)療機構對其勝任本專業(yè)工作的實際情況進行認定后授予相應的處方權。(按試行版，進修醫(yī)生在進修的醫(yī)療機構不能開具處方〕正式版與試行版的主要區(qū)別第十五條醫(yī)療機構應當根據(jù)本機構性質、功能、任務，制定藥品處方集。〔試行版沒有規(guī)定〕正式版與試行版的主要區(qū)別第十六條

醫(yī)療機構應當按照經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱購進藥品。同一通用名稱藥品的品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種，處方組成類同的復方制劑1～2種。因特殊診療需要使用其他劑型和劑量規(guī)格藥品的情況除外。

正式版與試行版的主要區(qū)別

第十七條

醫(yī)師開具處方應當使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。醫(yī)師開具院內(nèi)制劑處方時應當使用經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門審核、藥品監(jiān)督管理部門批準的名稱。醫(yī)師可以使用由衛(wèi)生部公布的藥品習慣名稱開具處方。

正式版與試行版的主要區(qū)別第十八條

處方開具當日有效。特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長不得超過3天。

正式版與試行版的主要區(qū)別第十九條

處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫(yī)師應當注明理由。醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應當嚴格按照國家有關規(guī)定執(zhí)行。

正式版與試行版的主要區(qū)別第二十二條除需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門〔急〕診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機構內(nèi)使用。第二十六條對于需要特別加強管制的麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡處方為一次常用量，僅限于二級以上醫(yī)院內(nèi)使用；鹽酸哌替啶處方為一次常用量，僅限于醫(yī)療機構內(nèi)使用。正式版與試行版的主要區(qū)別第二十四條為門〔急〕診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量。正式版與試行版的主要區(qū)別第二十八條

醫(yī)師利用計算機開具、傳遞普通處方時，應當同時打印出紙質處方，其格式與手寫處方一致；打印的紙質處方經(jīng)簽名或者加蓋簽章后有效。藥師核發(fā)藥品時，應當核對打印的紙質處方，無誤后發(fā)給藥品，并將打印的紙質處方與計算機傳遞處方同時收存?zhèn)洳椤?/p>

正式版與試行版的主要區(qū)別正式版與試行版的主要區(qū)別第四十二條

除麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品和兒科處方外，醫(yī)療機構不得限制門診就診人員持處方到藥品零售企業(yè)購藥。

為了緩解看病難、看病貴的問題，此次衛(wèi)生部貫徹?處方管理方法?的決心很大，在執(zhí)行后，會有檢查，對違軌的醫(yī)療機構有一個處分。衛(wèi)生行政部門會加強對屬地醫(yī)療機構的管理和檢查力度。不合理用藥原因加強處方管理我院合理用藥及處方管理的實踐合理用藥的戰(zhàn)略規(guī)劃我院合理用藥及處方管理的實踐

信息化的藥品管理為合理用藥及處方管理提供了有效的平臺通過各種層面，采用多種途徑為合理用藥及處方管理提供參考和監(jiān)督信息化的藥品管理為合理用藥及處方管理

提供了有效的平臺

1、電子處方系統(tǒng)可以有效的進行處方管理；2、醫(yī)院局域網(wǎng)及時進行藥品信息公示。信息化的藥品管理為合理用藥及處方管理提供了有效的平臺

1、電子處方系統(tǒng)可以有效的進行處方管理；2、醫(yī)院局域網(wǎng)及時進行藥品信息公示。浙醫(yī)一院新藥審批工作制度

4.2.3同種藥品原那么上只引進常用規(guī)格的一只進口或合資產(chǎn)品，一只國產(chǎn)產(chǎn)品〔不包括科研用藥〕，以滿足不同層次病人的需要。如質優(yōu)價廉的藥品需進入我院使用，那么按性價比比較，淘汰原有同種藥品。4.2.4同種藥品如已有小針劑，原那么上不進該品種的輸液制劑；同種藥品如已有價格廉價的藥品，原那么上不進價格貴的該品種同種藥品，以降低藥品比例，減輕病人負擔。浙醫(yī)一院新藥審批工作制度

通過各種層面，采用多種途徑為合理用藥及處方管理提供參考和監(jiān)督通過各種層面，采用多種途徑為合理用藥及處方管理提供參考和監(jiān)督通過各種層面，采用多種途徑為合理用藥及處方管理提供參考和監(jiān)督通過各種層面，采用多種途徑為合理用藥及處方管理提供參考和監(jiān)督通過各種層面，采用多種途徑為合理用藥及處方管理提供參考和監(jiān)督通過各種層面，采用多種途徑為合理用藥及處方管理提供參考和監(jiān)督通過各種層面，采用多種途徑為合理用藥及處方管理提供參考和監(jiān)督積極有效的開展處方評價工作建立處方評價制度多種途徑進行處方結果公示〔院內(nèi)網(wǎng)、藥訊、個別通知〕處方評價效果明顯通過處方評價發(fā)現(xiàn)和解決問題浙醫(yī)一院處方評價制度處方評價的形式：對處方格式、書寫標準的評價和對處方用藥合理性的評價。不合格處方數(shù)為格式、書寫標準有誤的處方數(shù)和非合理用藥的處方數(shù)的總和。處方用藥合理性的評價依據(jù)：各種文獻資料及藥品說明書，如遇到文獻資料與藥品說明書不符，以藥品說明書為準。

對處方格式的評價前記中“醫(yī)療、預防、保健機構名稱，處方或醫(yī)囑領藥單印刷順序號，費別，患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病室和床位號，臨床診斷〔暫不能下診斷時為寫上初步印象〕，開具處方日期〞等欄目有缺項。麻醉藥品和第一類精神藥品處方除以上欄目外，缺少必須的患者身份證件編號和代辦人姓名、性別、年齡、身份證件編號；

對處方格式的評價正文無Rp或R標示，或未分列藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量等欄目；后記中“醫(yī)師簽名或加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥的藥師雙人簽名或加蓋專用簽章〞等欄目有缺項；對處方格式的評價處方用紙顏色不符合要求〔急診處方、普通處方、麻醉藥品、第一類精神藥品處方、第二類精神藥品處方的印刷用紙應分別為淡黃色、白色、淡紅色、淡紅色、白色，并在處方右上角以文字標注〕。對處方書寫標準的評價開具處方時，處方前記、正文、后記規(guī)定的各工程中有缺項，或與病歷記載不相一致；開具處方時使用了規(guī)定外的紅筆、鉛筆和易褪色的筆；每張?zhí)幏轿聪抻谝幻颊叩挠盟帲粚μ幏綍鴮憳藴实脑u價處方書寫字跡難以識別，或修改處缺簽名或加蓋簽章及未注明修改日期；處方藥品名稱用不標準的中文或英文書寫或自行編制藥品縮寫名或用代號；對處方書寫標準的評價藥品劑型、規(guī)格、用法、用量書寫欠準確、標準或不清楚，如使用“遵醫(yī)囑〞、“自用〞等模糊不清字句；年齡未寫實足年齡，嬰幼兒未寫日、月齡；西藥、中成藥與中藥飲片未分開開具；對處方書寫標準的評價開具西藥、中成藥處方，每一種藥品未另起一行；開具處方后的空白處未劃斜線，以示處方完畢；處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章與在藥學部門留樣備查的式樣不相一致或任意改動而未重新登記留樣備案；

對處方書寫標準的評價中藥飲片處方的書寫，未按君、臣、佐、使的順序排列；飲片調(diào)劑與煎煮的特殊要求未注明在處方所列藥品之右上方，及加括號，如布包、先煎、后下等；對中藥飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，未在藥名之前寫明；對處方用藥合理性的評價

對規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師未注明過敏試驗及結果的判定；藥品的適應征與臨床主要診斷明顯不符合；單張?zhí)幏匠^五種藥品或針對性不強的“大包圍〞用藥；對處方用藥合理性的評價藥品超劑量使用未注明原因及再次簽名。普通處方超過7日用量；急診處方超過3日用量；慢性病、老年病或特殊情況適當延長處方用藥天數(shù)未加說明；麻醉藥品、精神藥品用量超過?麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定?要求；對處方用藥合理性的評價藥品用法用量欠妥。包括劑型與給藥途徑不合理、藥品劑量與用法不準確〔與常用劑量相比給藥劑量缺乏或劑量過大、給藥間隔時間不合理等〕；對處方用藥合理性的評價有重復給藥現(xiàn)象；有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；選藥不合理，存在用藥禁忌；抗感染藥物濫用。其他非本醫(yī)療機構注冊醫(yī)師開具的處方；不具備麻醉藥品、第一類精神藥品處方權的醫(yī)師開具麻醉藥品及第一類精神藥品；不具備使用限制使用或特殊使用品種抗菌藥物資格的醫(yī)師開具限制使用或特殊使用抗菌藥物品種處方〔緊急情況除外〕。處分標準〔一般缺陷〕藥品劑型、規(guī)格、用法、用量書寫欠準確、標準或不清楚，如使用“遵醫(yī)囑〞、“自用〞等模糊不清字句；處方書寫字跡難以識別，或修改處缺簽名或加蓋簽章；處分標準〔一般缺陷〕處分標準〔一般缺陷〕藥品超劑量使用未注明原因及再次簽名。普通處方超過7日用量；急診處方超過3日用量；慢性病、老年病或特殊情況適當延長處方用藥天數(shù)未加說明；麻醉藥品、精神藥品用量超過?麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定?要求；處分標準〔一般缺陷〕藥品用法用量欠妥。包括劑型與給藥途徑不合理、藥品劑量與用法不準確〔與常用劑量相比給藥劑量缺乏或劑量過大、給藥間隔時間不合理等〕；處分標準〔嚴重缺陷〕對規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師未注明過敏試驗及結果的判定；藥品的適應征與臨床主要診斷明顯不符合；有重復給藥現(xiàn)象；處分標準〔嚴重缺陷〕存在有害的藥物相互作用和配伍禁忌；選藥不合理，存在用藥禁忌；抗感染藥物濫用。麻醉藥品處方書寫存在錯誤。處方評價的方法

處方評價的方法定期匯總各類不合格處方的頻次，通過醫(yī)院內(nèi)部刊物?浙一藥訊?和院內(nèi)網(wǎng)絡等方式進行通報公示。通過引入獎懲制度，對評價處方的藥師進行有效的鼓勵和制約，從而確保其“處方評價的公正性〞。積極有效的開展處方評價工作建立處方評價制度多種途徑進行處方結果公示〔院內(nèi)網(wǎng)、藥訊、個別通知〕處方評價效果明顯通過處方評價發(fā)現(xiàn)和解決問題積極有效的開展處方評價工作建立處方評價制度多種途徑進行處方結果公示〔院內(nèi)網(wǎng)、藥訊、個別通知〕處方評價效果明顯通過處方評價發(fā)現(xiàn)和解決問題積極有效的開展處方評價工作建立處方評價制度多種途徑進行處方結果公示〔院內(nèi)網(wǎng)、藥訊、個別通知〕處方評價效果明顯通過處方評價發(fā)現(xiàn)和解決問題通過處方評價發(fā)現(xiàn)和解決問題每次評價有針對性的解決一類問題〔如：診斷為“待查〞、診斷不全、臨床診斷與適應癥不符；特殊用法無法輸入；二類精神藥品超限量使用；二類精神藥品適應癥與用藥不符；微生態(tài)制劑與抗生素合并用藥；緩控釋制劑用藥頻次過高；皮試藥物管理問題等等〕針對某個科室或醫(yī)生重點解決問題〔如：骨科某某醫(yī)生臨床診斷輸入可能不標準，專門對其進行個別溫馨提示等〕

通過各種層面，采用多種途徑為合理用藥及處方管理提供參考和監(jiān)督不合理用藥原因加強處方管理我院合理用藥及處方管理的實踐合理用藥的戰(zhàn)略規(guī)劃改進藥物使用的核心戰(zhàn)略促進合理用藥的戰(zhàn)略可以是教育的、管理的或法規(guī)的。為了合理地使用藥物，所有的單位都需要受到教育和鼓勵，一些管理的措施可能有助于保證實施。教育戰(zhàn)略合理用藥依賴于衛(wèi)生保健從業(yè)人員和消費者的知識、態(tài)度和實