XXXX科尿路感染XXXXX醫院匯報人：醫學生文獻學習尿路感染概述

尿路感染是指多種病原體侵犯尿路上皮或組織引起的炎癥反應，病原體包括細菌、真菌、支原體、衣原體、病毒和寄生蟲等。本章主要介紹由細菌（不包括結核分枝桿菌）引起的尿路感染。尿路感染一、尿路感染的分類1.根據有無臨床癥狀分類癥狀性尿路感染：有明顯臨床癥狀。無癥狀細菌尿：存在真性細菌尿，但無臨床癥狀。2.根據感染發生部位分類上尿路感染：指輸尿管開口以上尿路部分的感染，主要為腎盂腎炎。下尿路感染：指輸尿管開口以下尿路部分的感染，主要為膀胱炎。尿路感染一、尿路感染的分類3.根據病人感染發生時不同的尿路狀態分類非復雜性尿路感染：主要發生在無尿路相關解剖或功能異常及合并癥的女性病人。復雜性尿路感染：病人常存在危險因素，如男性、孕婦、具有尿路解剖或功能異常、留置導尿管、合并糖尿病等免疫功能低下的疾病。4.根據發作次數分類孤立發作：尿路感染發作次數單一。反復發作性尿路感染：6個月以內發作≥2次或1年內≥3次。其中又分為：再感染：由新的病原體致病。復發：因同一病原體持續存在導致感染再次發作。尿路感染二、流行病學1.感染類型占比：臨床常見的尿路感染多為細菌感染，約90%表現為膀胱炎，約10%是腎盂腎炎。2.不同年齡段及性別差異嬰幼兒期：男嬰尿道畸形發生率更高，尿路感染發病率略高于女嬰。兒童期后：尿路感染更常見于女性。女性尿道短而寬，致病菌易進入，且尿道口離肛門和陰道較近，易受糞便和陰道分泌物污染，50%-80%的女性一生中至少會發生一次尿路感染。65歲以上老年人：由于糖尿病、前列腺疾病、留置導尿管等因素，尿路感染發病率增高，女性發病率約為20%，男性發病率約為10%。3.醫院獲得性感染情況：尿路感染是最常見的醫院獲得性感染之一，大多與留置導尿有關。4.復發情況：尿路感染易反復發作，約27%的病人可在6個月內再次發生，約3%的病人在6個月內感染可超過3次。尿路感染三、病因和發病機制1.致病菌尿路感染最常見的致病菌是革蘭氏陰性桿菌，以大腸埃希菌最為常見。社區獲得性感染中，約85%由大腸埃希菌引起，其次有變形桿菌、克雷伯菌等革蘭氏陰性桿菌，以及糞腸球菌、腐生葡萄球菌等革蘭氏陽性球菌。復雜性尿路感染致病菌多樣，仍以革蘭氏陰性桿菌多見，以大腸埃希菌、克雷伯菌、變形桿菌和銅綠假單胞菌為主，其次為革蘭氏陽性球菌，少數由真菌引起。我國復雜性尿路感染中，大腸埃希菌感染比例降低，產超廣譜β-內酰胺酶的革蘭氏陰性耐藥菌株和革蘭氏陽性球菌如腸球菌和金黃色葡萄球菌感染比例增加。尿路感染三、病因和發病機制2.發病機制（1）感染途徑上行感染：約占尿路感染的95%，致病菌經尿道上行至膀胱、輸尿管及腎盂腎盞。性生活、尿路梗阻、醫源性操作和生殖器感染等可導致上行感染。血行感染：不足2%，致病菌從感染灶侵入血流到達泌尿系統，多發生于有慢性基礎疾病或接受免疫抑制劑治療的病人，常見致病菌有金黃色葡萄球菌、沙門菌屬、銅綠假單胞菌和念珠菌屬。直接感染：泌尿系統周圍組織或器官炎癥時，致病菌直接侵入泌尿系統。淋巴道感染：盆腔和下腹部器官感染時，致病菌從淋巴道感染泌尿系統，臨床罕見。尿路感染三、病因和發病機制2.發病機制（2）機體防御功能女性正常陰道菌群有防御作用。排尿有沖刷作用。尿道和膀胱黏膜有防御能力。尿液中高濃度尿素、低pH、高滲透壓和有機酸等有抗菌作用。前列腺液中有抗菌成分。尿道括約肌有天然屏障作用尿路感染三、病因和發病機制2.發病機制（3）易感因素尿路梗阻：結石、前列腺增生、狹窄、腫瘤等導致尿流不暢，細菌不易被清除，且梗阻以上部位壓力增加，易發生感染。泌尿系統結構異常：腎發育不全、腎盂及輸尿管畸形、移植腎、多囊腎病等。機體免疫力低下：糖尿病、使用免疫抑制劑、長期臥床、腎移植術后、嚴重的慢性疾病、艾滋病、體弱及高齡者。性別和性生活：女性發生率高，性生活可將致病菌擠入尿道和膀胱誘發感染。尿路感染三、病因和發病機制2.發病機制（3）易感因素膀胱輸尿管反流：輸尿管壁內段瓣膜及膀胱開口處黏膜功能或結構異常，尿液逆流可誘發感染。妊娠：2%-8%的妊娠婦女可發生尿路感染，與孕期輸尿管平滑肌松弛和蠕動功能減弱、暫時性膀胱-輸尿管活瓣關閉不全及妊娠后期子宮增大致尿液引流不暢有關。醫源性因素：導尿、留置導尿管、膀胱鏡和輸尿管鏡檢查、逆行性尿路造影等可損傷尿路引發感染，單次導尿感染率1%-2%，留置導尿管1天感染率約50%，超過3天感染率達90%以上。其他因素：慢性腎臟病引起腎實質瘢痕致部分腎單位尿流不通暢；宿主基因突變等遺傳因素；神經源性膀胱。尿路感染三、病因和發病機制2.發病機制（4）細菌的致病力細菌黏附于尿道上皮的能力與尿路感染密切相關，大腸埃希菌致病力與抗原成分有關。大腸埃希菌有O、H、K三種抗原，大量K抗原易引起腎盂腎炎。大腸埃希菌表面的P型和I型菌毛可與尿道上皮細胞表面受體結合，使細菌定植繁殖，引起尿道上皮細胞凋亡、脫落，在尿路感染中起關鍵作用。尿路感染四、病理改變1.急性膀胱炎（acutecystitis）膀胱黏膜血管擴張、充血，上皮細胞腫脹。黏膜下組織充血、水腫及炎癥細胞浸潤。重者有點狀或片狀出血甚至黏膜潰瘍。尿路感染四、病理改變2.急性腎盂腎炎（acutepyelonephritis）可累及單側或雙側腎臟。腎盂腎盞黏膜充血、水腫，表面有膿性分泌物，黏膜下有細小膿腫，可見楔形炎癥病灶，尖端指向腎乳頭。腎小管上皮細胞腫脹、壞死、脫落，腎小管管腔內有白細胞管型。腎間質水腫，有中性粒細胞浸潤和小膿腫形成。炎癥劇烈時可有廣泛性出血，較大炎癥病灶愈合后局部形成瘢痕。腎小球一般無形態學改變。尿路感染四、病理改變3.慢性腎盂腎炎（chronicpyelonephritis）腎臟體積縮小、表面不光滑。腎盂腎盞粘連、變形，腎乳頭瘢痕形成。腎小管萎縮，腎間質淋巴-單核細胞浸潤及纖維化。晚期可出現腎小球硬化。尿路感染五、臨床表現1.急性膀胱炎：發病突然，是成年人尿路感染中最常見的類型。主要癥狀為尿頻、尿急、尿痛（尿路刺激征），還可能出現恥骨上膀胱區疼痛不適、尿道燒灼感，尿液渾濁，部分患者可有肉眼血尿，一般無全身感染癥狀。尿路感染五、臨床表現2.腎盂腎炎（1）急性腎盂腎炎泌尿系統癥狀：有尿路刺激征、血尿，患側或雙側腰部疼痛，肋脊角有明顯壓痛或叩擊痛。全身癥狀：出現寒戰、高熱，可伴有頭痛、惡心、嘔吐和食欲減退等。（2）慢性腎盂腎炎：臨床表現復雜，全身及泌尿系統局部表現均不典型。多因泌尿系統存在梗阻或畸形等復雜因素，致使尿路感染遷延不愈或反復發作。主要表現為夜尿增多、低比重尿、白細胞尿等，可伴有低熱、不同程度的腰部酸痛，病情持續發展可導致慢性腎衰竭。尿路感染五、臨床表現3.無癥狀細菌尿（asymptomaticbacteriuria，ASB）：病人存在真性細菌尿，但通常缺乏任何臨床癥狀和體征，需依靠尿細菌培養來診斷。尿路感染五、臨床表現4.復雜性尿路感染：常發生于泌尿系統結構或功能異常以及合并其他基礎疾病的患者，臨床治療難度大，治療失敗風險增加，嚴重時可進展為全身性、重癥感染。尿路感染六、并發癥1.腎乳頭壞死：腎乳頭及其鄰近腎髓質缺血性壞死，表現為寒戰、高熱，劇烈腰痛、腹痛和血尿等，可伴敗血癥和/或急性腎損傷。2.腎周圍膿腫：嚴重腎盂腎炎可引發，有明顯單側腰痛，向健側彎腰時疼痛加劇，B超、腹部X線平片、泌尿系統CT和MRI等可輔助診斷。3.尿源性膿毒血癥：由泌尿系統感染引起，表現為寒戰、高熱、全身炎癥反應、器官功能障礙，嚴重者出現感染性休克，高齡、糖尿病等為常見危險因素。尿路感染七、實驗室和輔助檢查1.尿液檢查肉眼觀察：尿液外觀渾濁對癥狀性尿路感染敏感性高但特異性低。尿常規檢查：可有白細胞尿、血尿和蛋白尿，白細胞酯酶常陽性，亞硝酸鹽還原試驗陽性可見于大腸埃希菌等革蘭氏陰性桿菌感染，尿沉渣鏡檢白細胞數＞5個/HPF有診斷意義，膀胱炎可出現肉眼血尿，部分腎盂腎炎可見白細胞管型。尿路感染七、實驗室和輔助檢查1.尿液檢查尿細菌學檢查尿細菌涂片：清潔中段尿沉渣涂片細菌數＞1個/HPF提示尿路感染，檢出率80%-90%。尿細菌培養：診斷關鍵手段，臨床常采用清潔中段尿細菌培養，膀胱穿刺最精確但有創。假陽性原因包括標本收集不規范、未低溫保存運輸等；假陰性原因包括近7天內用抗生素、尿液膀胱內停留時間不足等。真性細菌尿指標：清潔中段尿沉渣涂片細菌數＞1個/HPF或膀胱穿刺尿細菌培養陽性或清潔中段尿細菌培養計數≥10?CFU/ml。尿路感染七、實驗室和輔助檢查2.血液檢查急性腎盂腎炎：血白細胞計數升高，中性粒細胞增多，血沉增快，C反應蛋白、降鈣素原和IL-6等水平升高。尿源性膿毒血癥：血液細菌培養可陽性。慢性腎盂腎炎：腎功能受損時，腎小球濾過率下降、血肌酐升高等。尿路感染七、實驗室和輔助檢查3.影像學檢查適用情況：反復發作性尿路感染，懷疑有泌尿系統畸形、結石或梗阻時進行。檢查項目：首選泌尿系統超聲檢查，其次有腹部X線平片、泌尿系統CT或MRI檢查、靜脈尿路造影、腎靜態顯像等，不推薦女性非復雜性膀胱炎病人行靜脈尿路造影或膀胱鏡檢查。尿路感染八、診斷1.總體診斷依據：依靠臨床癥狀和體征，結合尿常規和尿細菌學檢查，真性細菌尿可診斷為尿路感染。具體如下：急性非復雜性膀胱炎：有尿路刺激征或膀胱區不適，清潔中段尿細菌培養計數≥103CFU/ml。急性非復雜性腎盂腎炎：有寒戰、發熱和腰痛等癥狀，清潔中段尿細菌培養計數≥10?CFU/ml。無癥狀細菌尿：兩次清潔中段尿細菌培養為同一菌種，且計數≥10?CFU/ml。女性特殊情況：有明顯尿路刺激征，尿白細胞增多，清潔中段尿細菌培養計數≥102CFU/ml且為常見致病菌時，可擬診為尿路感染。復雜性尿路感染：清潔中段尿細菌培養計數≥10?CFU/ml，且伴有泌尿系統結構或功能異常，或合并其他易發感染的基礎疾病。尿路感染八、診斷2.定位診斷（1）根據臨床表現定位下尿路感染：有尿路刺激征、恥骨上膀胱區疼痛不適，可有肉眼血尿。上尿路感染：除排尿不適癥狀外，還有寒戰、發熱、腰痛、惡心、嘔吐等全身癥狀。（2）根據實驗室檢查定位輸尿管導尿或膀胱沖洗后行尿細菌培養陽性。尿沉渣鏡檢有白細胞管型，并排除間質性腎炎、狼瘡性腎炎等疾病。有腎小管功能受損的表現。血液檢查：血白細胞和中性粒細胞升高，C反應蛋白升高，血液細菌培養陽性。尿路感染八、診斷3.慢性腎盂腎炎的診斷：除反復發作的尿路感染病史外，還需結合：腎外形凹凸不平且雙腎大小不等。靜脈腎盂造影可見腎盂腎盞變形、縮窄。持續性腎小管間質功能損害。具備上述第①、②條的任何一項再加第③條可診斷。尿路感染九、鑒別診斷1.尿道綜合征：常見于女性，有尿路刺激征但無真性細菌尿，可能與膀胱逼尿肌和膀胱括約肌功能不協調、婦科或肛周疾病、精神焦慮等有關，要除外衣原體或支原體感染。2.泌尿系統結核：尿路刺激癥狀更明顯，一般抗生素治療無效，尿沉渣可找到抗酸桿菌，尿培養結核分枝桿菌陽性而普通細菌培養為陰性，靜脈腎盂造影有腎實質蟲蝕樣缺損等表現，部分病人伴有腎外結核，正規抗結核治療有效。3.慢性腎小球腎炎：慢性腎盂腎炎出現腎功能減退、高血壓時需與之鑒別。慢性腎小球腎炎多雙側腎臟受累，腎小球功能受損較腎小管功能受損突出，常有蛋白尿、血尿和水腫病史；慢性腎盂腎炎常有尿路刺激征，尿細菌學檢查陽性，影像學檢查雙腎不對稱性縮小。尿路感染九、鑒別診斷4.鄰近器官炎癥女性的陰道炎、宮頸炎、生殖器潰瘍或淋病等可通過婦科檢查及分泌物檢驗鑒別。男性需與前列腺炎或前列腺增生鑒別。部分尿路感染表現為腹痛、發熱、血白細胞升高等，需與急性闌尾炎、急性盆腔炎等通過病史、體格檢查、尿常規、尿細菌學檢查、影像學檢查鑒別。尿路感染十、治療（一）一般治療對癥治療：緩解患者因尿路感染引發的不適癥狀。堿化尿液：通過特定方式調整尿液酸堿度，改善尿液環境。多飲水和勤排尿：增加水分攝入，通過頻繁排尿，促使細菌排出體外。尋找病因與去除誘因：針對尿路感染反復發作者，積極探尋潛在病因，并及時消除誘發因素。尿路感染十、治療（二）抗感染治療清潔中段尿細菌培養結合藥敏試驗，對明確診斷和指導抗生素使用意義重大。1.用藥原則選用致病菌敏感的抗生素：初發尿路感染在未獲取尿細菌培養和藥敏試驗結果前，優先選用對革蘭氏陰性桿菌有效的抗生素。若治療3天癥狀未見改善，則需依據藥敏試驗結果調整用藥。選擇在尿液和腎臟藥物濃度高的抗生素：確保藥物在感染部位達到有效濃度，增強殺菌效果。選用腎毒性小、副作用少的抗生素：并根據患者肝、腎功能狀況，合理調整給藥劑量，保障用藥安全。尿路感染十、治療（二）抗感染治療1.用藥原則聯合用藥：當出現單一藥物治療失敗、嚴重感染、混合感染或致病菌產生耐藥性時，應采用聯合用藥策略。根據不同類型尿路感染選擇抗生素：依據不同類型的尿路感染，精準挑選抗生素的種類、確定合適劑量及療程。常用抗生素包括磺胺類、β-內酰胺類（青霉素類、頭孢菌素類）以及喹諾酮類（如諾氟沙星、氧氟沙星等）。尿路感染十、治療（二）抗感染治療2.不同類型尿路感染的治療（1）急性膀胱炎治療目的：旨在有效殺滅致病菌，緩解臨床癥狀，并防止感染進一步擴散。治療方法：單劑量療法短程療法7天療法尿路感染十、治療（二）抗感染治療2.不同類型尿路感染的治療（1）急性膀胱炎單劑量療法：適用于首次發生的女性非復雜性膀胱炎?？蛇x用高劑量甲氧芐啶/磺胺甲

唑（TMP-SMZ）320mg/1600mg，一次頓服；或磷霉素氨丁三醇3g，一次頓服。該療法雖副作用小、患者依從性好，但復發率相對較高，療效較遜于短程療法。尿路感染十、治療（二）抗感染治療2.不同類型尿路感染的治療（1）急性膀胱炎短程療法：為一線治療方案。具體如下：呋喃妥因50-100mg，每日3次，連用5日。TMP-SMZ160mg/800mg，每日2次，連用3日。匹美西林0.4g，每日2次，連用3-5日。備選治療方案：可選擇左氧氟沙星（0.5g，每日1次，連用3日）及第二代頭孢菌素（如頭孢呋辛酯、頭孢克洛等）。相較于單劑量療法，短程療法更為有效，且能降低尿路感染的再發率，是目前推薦采用的治療方案。尿路感染十、治療（二）抗感染治療2.不同類型尿路感染的治療（1）急性膀胱炎7天療法：適用于妊娠女性、老年患者、糖尿病患者、免疫力低下者及男性患者。無論采用何種療法，在停服抗生素7天后，均需進行尿細菌培養。若結果呈陰性，表明急性膀胱炎已治愈；若仍存在真性細菌尿，則應繼續給予抗生素治療，直至完成2周療程。尿路感染十、治療（二）抗感染治療2.不同類型尿路感染的治療（2）腎盂腎炎1）急性腎盂腎炎治療目的：徹底殺滅致病菌，預防和控制膿毒血癥的發生，同時防止疾病復發。治療方法：由于急性腎盂腎炎常累及腎間質，存在菌血癥風險，故應選擇在尿液、腎臟及血液中均能達到較高藥物濃度的抗生素。在留取尿細菌學檢查標本后，即刻選用對革蘭氏陰性桿菌有效的藥物。尿路感染十、治療（二）抗感染治療2.不同類型尿路感染的治療（2）腎盂腎炎1）急性腎盂腎炎病情較輕者：一般口服抗生素治療2-3天即可顯現療效，后續需依據臨床效果和尿細菌培養結果評估用藥情況，完成7-14天療程。常用藥物如下：喹諾酮類：如環丙沙星0.5g，每日2次；或左氧氟沙星0.5g，每日1次。半合成青霉素類：如阿莫西林-克拉維酸鉀0.457g，每日2次。頭孢菌素類：如頭孢呋辛酯0.25g，每日2次。TMP-SMZ160mg/800mg，每日2次。若治療14天后尿細菌學檢查仍呈陽性，應根據藥敏試驗結果，選用有效的抗生素繼續治療4-6周。尿路感染十、治療（二）抗感染治療2.不同類型尿路感染的治療（2）腎盂腎炎1）急性腎盂腎炎嚴重感染全身中毒癥狀明顯者：需住院治療，并采取靜脈給藥方式。常用藥物：環丙沙星0.4g，每日2次；左氧氟沙星0.5g，每日1次；頭孢噻肟鈉2g，每日3次；頭孢曲松鈉1-2g，每日1次；頭孢吡肟2g，每日2次；哌拉西林/他唑巴坦鈉2.25-4.5g，每日3次。必要時，可使用碳青霉烯類抗生素或聯合用藥。若病情嚴重且尿細菌培養提示革蘭氏陽性球菌感染，應經驗性選擇萬古霉素治療。鑒于氨基糖苷類抗生素腎毒性較大，需謹慎使用。經上述治療，若癥狀有所好轉，可在體溫恢復正常后，繼續靜脈使用抗生素治療3天，隨后改為口服抗生素治療，直至完成2周療程。若治療72小時后癥狀無改善，應按照藥敏試驗結果更換為敏感抗生素。若經治療仍持續發熱，需警惕腎盂腎炎的并發癥。尿路感染十、治療（二）抗感染治療2.不同類型尿路感染的治療（2）腎盂腎炎2）慢性腎盂腎炎：慢性腎盂腎炎多屬于復雜性尿路感染，治療關鍵在于積極查找并消除易感因素。慢性腎盂腎炎急性發作時，治療原則與急性腎盂腎炎一致。尿路感染十、治療（二）抗感染治療3.尿源性膿毒血癥：尿源性膿毒血癥死亡率較高，病情進展迅速。對于可疑患者，應立即靜脈使用廣譜抗生素，并進行早期液體復蘇，隨后依據尿細菌培養及藥敏試驗結果調整用藥。泌尿系統梗阻是最常見的誘發因素，應積極解除梗阻。尿路感染十、治療（二）抗感染治療4.反復發作性尿路感染：急性感染期的治療與首次發作時相同。需全面檢查是否存在泌尿系統解剖或功能異常，積極消除感染誘發因素。治療可先采用短程療法進行經驗性用藥，之后根據尿細菌培養及藥敏試驗結果，選擇針對性藥物進行治療。在急性感染期治療結束后，可采取以下預防措施，以防止復發：多飲水、勤排尿。陰道局部使用雌激素。性生活后單次口服抗生素。長程、低劑量使用抗生素。尿路感染十、治療（三）其他類型尿路感染的治療1.無癥狀細菌尿篩查與治療建議：我國指南認為，絕經前和非妊娠期女性、老年人、糖尿病患者、脊髓損傷患者、留置導尿管的病人以及兒童的無癥狀細菌尿，無需主動篩查和治療。但以下情況建議常規篩查和治療：妊娠期女性。即將接受可能損傷黏膜的泌尿系統外科手術病人。治療方法：上述需治療的病人，可依據藥敏試驗結果選擇抗生素，主張采用短程療法。尿路感染十、治療（三）其他類型尿路感染的治療2.妊娠期尿路感染急性膀胱炎：可選用呋喃妥因或頭孢菌素等藥物治療3-7天。急性腎盂腎炎：應靜脈使用抗生素治療。經驗性治療優先選擇第三代頭孢菌素，之后根據藥敏試驗結果，挑選對胎兒危害較小的敏感藥物，療程為2周。對于反復發生尿路感染者，可使用呋喃妥因進行長程、低劑量抑菌治療。尿路感染十、治療（三）其他類型尿路感染的治療3.兒童尿路感染治療要點：需結合影像學檢查，排除泌尿系統發育畸形。在留取尿細菌培養后，即刻開始抗生素治療?？股剡x擇：抗生素的選擇與成人相似，但考慮到對兒童軟骨發育的影響，一般不選用喹諾酮類抗生素，用藥劑量需根據體重進行調整。尿路感染十、治療（三）其他類型尿路感染的治療4.導管相關尿路感染預防措施：盡量避免使用留置導管，若有明確使用指征，應縮短留置導管時間。定時更換導管可降低尿路感染的發生幾率，而使用抗生素或生理鹽水沖洗膀胱，不僅無明顯預防作用，還可能增加感染風險。治療方法：大多數無癥狀的導管相關細菌尿，不推薦使用抗生素治療。若伴有明顯全身癥狀，如寒戰、發熱等，則按照復雜性尿路感染進行治療。尿路感染十、治療（三）其他類型尿路感染的治療5.糖尿病并發尿路感染治療原則：嚴格控制血糖，合理使用抗生素。具體治療：女性糖尿病無癥狀細菌尿者，