樹立規則為本服務理念強化病歷書寫證據意識

張寶珠

解放軍總醫院法律處主任律師

（010）66939255樹立規則為本服務理念,強化病歷書寫證據意識

前言

大家知道，《執業醫師法》第21條規定，執業醫師在注冊的執業范圍內，有進行醫學診查、疾病調查、醫學處置、選擇合理的醫療、預防、保健方案的權利。《侵權責任法》多處明確規定醫務人員應當盡到“診療義務”、診療行為要符合“診療規范”。這就是說，診療行為不再是醫務人員的權利，而是義務，履行診療義務過程就是提供診療服務過程。在這個過程中，《侵權責任法》設定了許多新規則，規則即法則，是必須遵守的行為規范，因而，在新的法律時代，要轉變觀念，明確規則，樹立規則為本的醫療服務新理念。樹立規則為本服務理念,強化病歷書寫證據意識

前言

有什么新規則呢？如醫療損害責任，知情權，同意權，患者隱私權，替代醫療方案，當時醫療水平，符合診療規范的診療，合理診療義務，當時的醫療水平難以診療，過度醫療，醫療產品。醫療損害賠償標準、醫療損害責任類型、舉證責任分配等。診療行為及醫療糾紛的防范與處理都必須依據這些新規則來規范。

樹立規則為本服務理念,強化病歷書寫證據意識

前言何為醫療損害責任？所謂醫療損害責任是指醫療機構及醫務人員在診療活動中，因未盡到與當時的醫療水平相應的診療義務，或者違反告知、保密義務，或者因醫療產品缺陷，造成患者人身損害，醫療機構應當承擔的以損害賠償為主要方式的侵權責任。醫療損害責任，標志著醫療事故概念壽終正寢、醫療糾紛訴訟案由的多元歸一、法律適用的多元歸一。樹立規則為本服務理念,強化病歷書寫證據意識

一、樹立規則為本服務理念一個核心一個賠償標準重點－－病歷三種類型三種推定三種免責醫療損害責任核心內容一個過失標準鑒定醫療損害責任是侵權責任的一種特殊類型鑒定范圍擴大.doc樹立規則為本服務理念,強化病歷書寫證據意識

醫療侵權損害責任。舉證責任分配圖解.ppt；醫療侵權之權主要是人身權中的物質性人格權人身權圖解.ppt。侵權行為發生在診療活動中診療活動.doc。在診療活動中的侵權行為是指違反診療規范，即包括診斷、治療、護理

張曉霞案代理詞.doc。在醫療損害責任的一章中，違反診療規范這個詞使用頻率最高，違反診療規范.doc。醫療損害責任這一章有五處賠償責任，一處侵權責任，一處法律責任，主要是人身損害賠償責任，人身損害賠償所涉法條.doc。二、樹立規則為本服務理念樹立規則為本服務理念,強化病歷書寫證據意識

序號概括內容說明一個核心醫療損害（三種類型）

結束二元，統歸一元12兩個重點醫療告知，病歷資料各有三個法條規定3三種免責第六十條三項可以擴展為若干種4四個要件違法行為，損害后果，因果關系，主觀過錯侵權責任構成理論5五項告知病情，醫療措施，醫療風險，特殊檢查，特殊治療實施告知的內容及風險6六種推定違法，隱匿、拒絕提供病歷、偽造、篡改、銷毀病歷第五十八條第54條、第55條、第57條、第59條、第60條的五處賠償責任；第62條的侵權責任；第64條的法律責任五處賠償責任，一個侵權責任，一處法律責任住院志，醫囑單，檢驗報告，手術及麻醉記錄，病病理資料，護理記錄醫療費用（單據），等

各種具體病歷文書+等，包含所有病歷資料

侵權責任法.醫療損害責任要點內容7七處責任8八種文書二、樹立規則為本服務理念樹立規則為本服務理念,強化病歷書寫證據意識二、樹立規則為本服務理念

序號概括內容說明

醫療損害賠償責任，知情權，同意權，替代醫療方案，當時醫療水平，符合診療規范的診療，合理診療義務，當時的醫療水平難以診療，過度醫療

都是新概念，有的概念可能過去在行政法律法規規章出現過，但在民事立法中第一次出現

9九個概念技術過失，侵犯知情權，侵犯同意權，泄露隱私，公開病歷，過度醫療，藥品缺陷，消毒藥劑缺陷，醫療器械缺陷、不合格血液

涉及承擔民事責任的具體醫療活動，侵犯知情權包含不允許患者查閱、復印病歷

十種情形10

醫療損害責任圖書.doc侵權責任法.醫療損害責任要點內容樹立規則為本服務理念,強化病歷書寫證據意識

二、強化病歷書寫證據意識

《侵權責任法》將醫療損害責任劃分為三種類型（1）醫療技術損害責任；（2）醫療倫理損害責任；（3）醫療產品損害責任。類型不同其侵權責任的構成要件不同，歸責原則也不同。為什么要強調“強化病歷書寫證據意識”？就必須從三種不同類型的醫療損害責任的規則原則談起。樹立規則為本服務理念,強化病歷書寫證據意識

歸責原則的適用順序.doc（1）醫療技術損害責任適用過錯責任原則，醫療技術損害責任條文.doc。在歸責原則的適用順序上，應當首先適用“有法律特別規定”的58條，即過錯推定責任原則，醫療機構不能證明自己沒有過錯的，法官推定有過錯。除58條規定的三種情形外適用54條過錯責任原則，損害事實、違法行為、因果關系、主觀過錯四個要件均由原告舉證證明。五十八條規定.doc不難看出，58條規定的范圍非常寬泛，基本涵蓋了整個診療活動，這就是說在新的法律時代，醫療侵權損害案件的訴訟中，幾乎適用的都是過錯推定責任原則，實行舉證責任倒置。對此要有清醒的認識。二、強化病歷書寫證據意識樹立規則為本服務理念,強化病歷書寫證據意識二、強化病歷書寫證據意識

58條（1）項中的核心內容是違反診療規范，診療規范包括診斷、治療、護理行為要符合規范要求，貫穿于整個診療活動中診療活動.doc可見，58條涵蓋了幾乎整個診療行為，有關病歷的內容占三分之二。58條規定的情形適用過錯推定責任原則，過錯推定的核心是舉證責任倒置，“倒置”倒什么？倒的就是證明診療行為符合診療規范、沒有過失的證據，這個“證據”只能靠病歷這個載體來承擔。推定過錯無疑增大了醫方敗訴的風險，新的法律規則決定了在今后的訴訟中，病歷必將成為患方攻擊的主要目標。三種推定過錯情形任何一種情形存在，法官推定醫療機構有過錯將是非常容易的事，因此，每一種情形必將成為醫患矛盾的焦點。樹立規則為本服務理念,強化病歷書寫證據意識

1、醫療項目超出醫療機構許可證核定范圍；2、醫師不具備執業資格及其他專門資格；3、護士不具備執業資格及其他專門資格；4、醫技人員不具備有相關資質；北京高院《指導意見》關于醫師資格異議的規定.doc5、網上查證是否注冊；6、提供大量網上資料、報刊文章或專著證明醫療行為不符合診療規范；7、在病歷上直接找毛病，如不符合規范修改的涂、刮、粘，一種筆體內容二人以上不同筆體簽名或不同筆體記錄的內容同種筆體簽名等；8、通過證人證明病歷內容不真實；9、秘密錄音錄像或寫日記詳細記錄診療過程從而否定病歷內容真實性。二、強化病歷書寫證據意識樹立規則為本服務理念,強化病歷書寫證據意識

醫療損害免責，醫療機構應當承擔舉證責任（60）法定免責條文.doc。北京高院《指導意見》關于免責舉證規定.doc如患者或其近親屬不配合情形、診療行為符合規范、緊急情況、患者生命垂危、盡到合理診療義務、當時醫療水平局限、醫療意外（患者病情異常、體質特殊）、無過錯輸血、不可抗力、必要檢查等情況，醫療機構都要有充分的病歷資料來佐證，沒有證據或證據不足證明免責事由的成立，對患者的損害就不能免責。“免責”醫療機構承擔舉證責任.ppt二、強化病歷書寫證據意識樹立規則為本服務理念,強化病歷書寫證據意識

（2）醫療倫理損害責任主要是指醫務人員在診療活動中侵犯了患者知情權、隱私權（55、56、62）醫療倫理損害責任條文.doc。常見類型(1)未履行告知義務或告知未同意實施診療；(2)未盡告知義務，即告知內容存在瑕疵；(3)未履行告知義務卻實施了治療但也未造成損害。關于告知義務的履行及其責任北京市高院關于醫療告知規定.doc。可見，未盡告知義務，承擔賠償責任的主要是指55條規定的書面告知內容，但規定的范圍過于狹窄，應盡量擴大書面告知范圍。知情同意相關問題.ppt

違反告知義務案例.doc；關于違反告知務責任.doc。二、強化病歷書寫證據意識樹立規則為本服務理念,強化病歷書寫證據意識

關于醫療告知糾紛的舉證責任，根據“肯定者有證明義務，否定者沒有證明義務”的舉證責任分配原理，已經履行了告知義務的舉證責任在醫院北京市高院《指導意見》關于告知的舉證責任.doc。特別注意尸體解剖的告知：國務院《條例》第十八條.doc衛生部：《尸體解剖規則》.doc；北京市關于尸體解剖檢驗的暫行規定.doc；北京高院《指導意見》關于尸檢的規定.doc

二、強化病歷書寫證據意識樹立規則為本服務理念,強化病歷書寫證據意識

《侵權責任法》第62條規定：醫療機構及其醫務人員應當對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應當承擔侵權責任。北京高院《指導意見》關于患者隱私規定.doc二、強化病歷書寫證據意識樹立規則為本服務理念,強化病歷書寫證據意識

適用無過錯責任案件類型.doc

（3）醫療產品包括四類即藥品、消毒藥劑、醫療器械和血液（59）醫療產品損害責任條文.doc。這一條存在爭議問題頗多，集中在醫療機構是否屬于消費者，在醫療產品責任中究竟是無過錯責任還是過錯責任，血液是不是產品兩個問題上。我的觀點是（1）血液不是產品；（2）其他三類產品責任中醫療機構適用何種求歸責原則要具體情況具體分析。醫療機構在醫療產品損害責任中的歸責原則.ppt

北京高院對醫療產品責任的規定.doc

侵權責任法第四十二條.doc二、強化病歷書寫證據意識樹立規則為本服務理念,強化病歷書寫證據意識

醫療產品損害責任的訴訟時效：因產品存在缺陷造成損害要求賠償的訴訟時效為兩年，自當事人知道或者應當知道其權益受到損害時起計算。因產品存在缺陷造成損害要求賠償的請求權，在造成損害的缺陷產品交付最初消費者滿十年喪失，但是，尚未超過明示使用期的除外。二、強化病歷書寫證據意識樹立規則為本服務理念,強化病歷書寫證據意識

二、強化病歷書寫證據意識

訴訟就是打“官司”，打“官司”就是打證據，證據就是證實案件事實的依據，案件事實都是發生在過去的事實。“人民法院應當以證據能夠證明的案件事實為依據依法作出裁判（63條）”法官認定案件事實猶如鏡中之花，水中之月，在他們眼中沒有事實，只有證據。打醫療“官司”實際上就是“打病歷”。第61條：醫療機構及其醫務人員應當按照規定填寫并妥善保管住院志、醫囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫療費用等病歷資料。患者要求查閱、復制前款規定的病歷資料的，醫療機構應當提供。樹立規則為本服務理念,強化病歷書寫證據意識

二、強化病歷書寫證據意識傳統醫學對病人的診療記錄稱為診籍、醫案或脈案。現代醫學稱為病案、病歷、病史等。案有案卷之義，歷有過程之義。從病歷資料的建立之時起到整理入檔之前均應稱為病歷，即病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。病案則是病歷檔案之簡稱，強調其檔案屬性，因此，只有歸檔保存的病歷才可稱之為病案。本法使用的概念既不是病歷，也不是病案，而是病歷資料。病歷資料首次出現在規范性文件中是《條例》及《醫療機構病歷管理規定》，但沒有對“病歷資料”進行明確定義，更沒有對其范圍進行界定。樹立規則為本服務理念,強化病歷書寫證據意識

二、強化病歷書寫證據意識

根據《條例》第10條、《病歷管理規定》第15條規定，《侵權責任法》第61條第1款所羅列的住院志、醫囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄等資料，顯然是指客觀病歷資料。但是，61條第1款中還規定一個主客觀病歷都沒有包含的內容“醫療費用”。因此，病歷資料只能理解為即包括主觀病歷也包括客觀病歷還包括主客觀病歷之外的與診療活動有關的其他資料。這里的“等”只能作等外而不是等內理解，否則就無法解釋“醫療費用”這份“病歷資料”了。樹立規則為本服務理念,強化病歷書寫證據意識

二、強化病歷書寫證據意識

《證據規定》規定，醫療引起的侵權訴訟，實行“過錯、因果關系雙推定，其出臺的重要背景是患方對全部病歷資料沒有知情權。《侵權責任法》無疑加重了患方在醫療訴訟中的舉證責任，如果仍然限制患方對全部病歷的知情權，就等于又回到2002年4月1日以前的狀態中去了。因此，第61條第1款的病歷資料作包含主觀病歷在內的廣義理解，是符合侵權責任法立法原意的。事實上，如果對患者查閱、復印病歷資料嚴格限制，最終還是會將醫療訴訟案件中的過錯和因果關系舉證責任轉移給醫療機構。

樹立規則為本服務理念,強化病歷書寫證據意識

二、強化病歷書寫證據意識在司法實踐中，《條例》雖然將病歷區分為主觀病歷、客觀病歷，并且明確限制了患方只能復印客觀病歷。這只能適用于醫療糾紛發生的早期，而進入司法程序和鑒定程序后，因封存的主觀病歷即是訴訟的證據，更是鑒定的依據，如果患方對主觀病歷沒有知情權，沒有經過當庭質證，主觀病歷應當排除在訴訟證據和鑒定依據之外。鑒定機構如果依據了這樣的主觀病歷，鑒定結論肯定無效，如果法院依據這樣的鑒定作為認定案件事實的依據，裁判結果最終也將被撤銷。事實上，在訴訟中的交換證據程序中，醫療機構不可能只提供客觀病歷資料，最終患方不僅能夠看到主觀病歷，而且醫療機構還應當免費給患方提交一份副本。可見，醫療糾紛進入司法程序后，區分主觀、客觀病歷沒有任何意義。

北京高院《指導意見》關于病歷的規定.doc樹立規則為本服務理念,強化病歷書寫證據意識

二、強化病歷書寫證據意識

病歷是對過去診療行為的重建，是醫療損害鑒定的核心依據。因此，這里的“按照規定”應當有兩層含義,一是形式要件要求，即病歷書寫在形式上要符合《病歷書寫基本規范》的要求；二是實質要件要求，即病歷記載內容要符合診療規范要求和符合邏輯的診療思維過程要求。對于有些雖然沒有診療意義，但具有重要法律意義的行為更要記載清楚，如患方不遵循醫囑放棄必要檢查、治療問題等。樹立規則為本服務理念,強化病歷書寫證據意識

病歷書寫基本規范2010年版.doc電子病歷書寫基本規范.doc新版《病歷書寫基本規范》新在哪里及實施中需注意的問題.ppt電子病歷基本規范（試行）釋義ppt.ppt病歷書寫常見出現的問題.doc對異議病歷的審查原則.doc法官對異議病歷的具體處理.doc

二、強化病歷書寫證據意識樹立規則為本服務理念,強化病歷書寫證據意識

三、病歷質量直接影響醫療鑒定

關于醫療鑒定問題.doc

《侵權責任法》的實施，醫療損害責任的“三個雙軌制”問題基本得到解決(案由、賠償雙軌制已解決)，但醫療損害鑒定問題沒有解決。最高人民法院《關于適用侵權責任法若干問題的通知》第三條規定：“人民法院適用侵權責任法審理民事糾紛案件，根據當事人的申請或者依職權決定進行醫療損害鑒定的，按照《全國人民代表大會常務委員會關于司法鑒定管理問題的決定》《最高人民法院對外委托、評估、拍賣等工作管理規定》及國家有關部門的規定組織鑒定”。衛生部關于貫徹實施侵權責任法通知.doc據悉，衛生部正準備起草《醫療損害責任技術鑒定辦法》。北京高院《指導意見》關于醫療鑒定.doc樹立規則為本服務理念,強化病歷書寫證據意識

三、病歷質量直接影響醫療鑒定

可見，“在國家有關部門關于醫療損害鑒定的新規定頒布之前”，北京市有關醫療損害鑒定的規定是個權益之計。在新規定頒布之前，法醫的醫療損害過錯鑒定，醫學會的醫療損害技術鑒定兩種鑒定體制還將同時存在。我們認為，醫療鑒定是事實認定而非法律問題，是對醫療專門性問題作出的技術判斷，其本質屬性是科學性，必須尊重同行評價原則。何為醫療過錯？概念不清，應當摒棄。在目前允許兩種鑒定并存情況下，可以認為具有同等效力，盡少不能將醫療過錯作為醫療損害技術鑒定的救濟手段。如果當事人對鑒定結論不服，應當依照《證據規定》27條規定的法定情形，提出相應的反駁證據，沒有證據或證據不足以證明鑒定結論錯誤的不得重新鑒定。對此，北京高院《指導意見》有明確規定。《指導意見》29條.doc

樹立規則為本服務理念,強化病歷書寫證據意識

三、病歷質量直接影響醫療鑒定

（一）關于參加鑒定會的準備工作

（1）專人負責，參加鑒定人員由臨床專家與律師組合；充分了解對方的情況：認真研究對方的鑒定申請和掌握的證據，特別是對方認為存在醫療過錯的理由和根據，是否有證人出席鑒定會；（2）熟悉病歷；(3)召開內部專家論證會，正視