劉麗

血透患者合理使用降壓藥的體會病例CompanyLogo病例特點患者，男性，58歲；主訴：體檢發現多囊腎20年，頭暈、惡心、納差6年；現病史：20年前體檢發現成人型多囊腎，6年前無明顯誘因出現頭暈、頭痛，惡心未吐、納差、乏力伴有雙下肢浮腫，就診發現血壓升高，最高血壓200/120mmHg，化驗血肌酐、尿素氮升高，BUN24.3mmol/L，CR784umol/L。既往史：既往健康病例體格檢查T36.5℃，P78次/分，R20次/分，BP180/100mmHg神志清，精神可。未見紫紺，鞏膜無黃染。雙上瞼輕度浮腫，顏面無明顯浮腫。頸靜脈無怒張。兩肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音。心界輕度向左擴大，律齊，心率78次/分，未聞及病理性雜音。腹軟，肝肋下未及，臍下3cm可觸及腫大的腎下緣，雙腎表面凹凸不平，無觸痛，肝頸靜脈反流征(-)。雙下肢凹陷性浮腫(+)，足背動脈搏動正常。病例CompanyLogo輔助檢查心臟彩超示（2006-12-15）：1.符合腎性心臟病改變2.左心增大3.二尖瓣少量返流4.心包極少量積液B超示：成人型多囊肝、多囊腎心電圖示：心肌缺血，左室高電壓CompanyLogo診斷成人型多囊腎慢性腎功能不全（CKD5期）腎性高血壓尿毒癥性心臟病

病例病例

尿毒癥

高血壓心臟增大治療？血壓水平的定義和分類分類理想血壓正常血壓正常高值1級高血壓2級高血壓3級高血壓單純收縮期高血壓(ISH)

收縮壓(SBP)<120120~129130~139140~159160~179≥180≥140舒張壓(DBP)<

8080~8485~8990~99100~109≥110<

90和和/或和/或和/或和/或和/或和ISH(DBP<90mmHg)應根據SBP的數值進行分級(1、2、3)總的心血管危險分層其他危險因素,OD或疾病正常血壓SBP120~129或DBP80~84正常高值血壓SBP130~139或DBP85~891級HTSBP140~159或DBP90~992級HTSBP160~179或DBP100~1093級HTSBP≥180或DBP≥110無其他危險因素平均危險平均危險危險低度增加危險中度增加危險高度增加1-2個危險因素危險低度增加危險低度增加危險中度增加危險中度增加危險極度增加≥3個危險因素,MS,OD或糖尿病危險中度增加危險高度增加危險高度增加危險高度增加危險極度增加明確的CV疾病或腎臟疾病危險極度增加危險極度增加危險極度增加危險極度增加危險極度增加血壓(mmHg)SBP：收縮壓,DBP：舒張壓,CV：心血管，HT=高血壓，OD=亞臨床器官損害，MS：代謝綜合征透析患者的主要死亡原因心腦血管53%其它21%感染11%不確定10%惡性腫瘤5%（HEMOstudy）血透患者血壓控制的重要性

控制透析患者血壓=延長患者生存時間、降低死亡率、提高患者生活質量。循證醫學資料強調首選藥物的降壓觀念已經過時，因為大多數患者都需要2種或更多的藥物使血壓達標慢性腎病高血壓患者，為了達到目標血壓，需要聯合使用多種降壓藥物需要聯合用藥方案2007ESC/ESH高血壓指南K/DOQI

慢性腎病高血壓和降壓藥物指南AmJKidneyDis2004;43(5Suppl1):S1-290.JournalofHypertension2007,25:1105–1187.2007-2009ESH推薦聯合治療方案的變化

利尿劑ARBACEIα-阻滯劑β-阻滯劑鈣拮抗劑

利尿劑ARB鈣拮抗劑ACEI高危人群，聯合用藥ARB在CKD治療中具有明確地位與作用糖尿病腎病或非糖尿病腎病患者,無論是否伴有高血壓,，均應選擇一種ARB或ACEI類藥物治療。ARB可有效延緩糖尿病腎病和非糖尿病腎病的進展。ARB和ACEI對糖尿病和非糖尿病腎病患者的腎臟具有額外的保護作用,該類藥物應常規用于降壓聯合治療中。K/DOQI慢性腎病高血壓和降壓藥物指南JNC72007ESC/ESH高血壓指南一項為期12月、納入40例患者的隨機、對照研究表明

氯沙坦長期治療高血壓透析患者，

較非RAS治療組，可顯著改善左室肥大*P<0.05vs基線?P<0.05vs對照組H.Mitsuhashietal./Atherosclerosis207(2009)186–190*?左室后壁舒張末厚度LVPWDT左室間隔舒張末厚度

IVSDT*?氯沙坦非RASI治療組為期12個月的隨機研究，納入40例高血壓透析后患者(透析后SBP>140mmHg或DBP>90mmHg)，比較使用氯沙坦25-100mg與對照藥物(除ACEI和ARB以外的降壓藥物)治療。氯沙坦長期治療可以顯著降低超聲心動圖指標，改善患者左室肥厚7。氯沙坦長期治療顯著改善透析患者左室肥厚數據提示，氯沙坦治療血液透析的高血壓患者的優勢在于抑制患者心臟血管的病理重塑，改善短期的血壓波動一項為期6月、納入30例患者的隨機、雙盲對照研究表明

氯沙坦較ACEI或CCB更有效逆轉高血壓ESRD患者左心室肥厚為期6個月的隨機、雙盲、活性藥物對照研究，納入45名終末期腎病接受透析的患者（持續透析至少1個月，SBP>150mmHg，DBP>90mmHg），比較使用ARB，ACEI和CCB藥物對左心室肥大的影響。安慰劑導入期2周后，患者隨機接受氯沙坦50mg，依那普利5mg，氨氯地平5mg治療6個月8。LVMI下降百分比(%)YasunobuShibasakietal.,Nephron2002;90:256–261p=0.0339p=0.0003p=0.0257氯沙坦依那普利氨氯地平終末期腎病患者接受6個月氯沙坦治療后，氯沙坦較依那普利和氨氯地平更有效逆轉左心室肥厚治療方案的選擇首先，給予患者充分的血液透析。同時，在降壓藥方面選擇了科素亞100mgqd聯合絡活喜10mgqd的治療方案。在半年至一年期間患者血壓平穩，將降壓藥逐漸減至科素亞50mgqd聯合絡活喜5mgqd復查結果CompanyLogo一年半后復查心臟彩超示：1.左室壁厚度正常2.二尖瓣無明顯返流3.未見心包積液血壓水平穩定