主講人：孟倩倩

神經內科

患者，女，73歲，因“右側肢體麻木、無力伴言語不能一天”于2012-6-16入住神經內科，來時測體溫37.4℃，脈搏：86次/分，呼吸：21次/分，血壓：142/60mmHg,患者神志清楚，雙瞳孔等大等圓，約2.5mm，光反射正常，右上肢，右下肢肌力3級、4級，右側肢體肌張力減低，右側肢體腱反射+，右側病理征（+），感覺，共濟運動不合作，患者的精神較差，貧血貌，小便失禁，痰液不能自行咳出，醫囑予下病重，一級護理，心電監護，吸氧：2升/分。患者既往有高血壓，慢性支氣管炎病史，有青霉素，鏈霉素過敏史。醫囑予脫水降顱壓，清除自由基，營養神經等對癥治療，患者入院后體溫波動在37.5℃左右，最高體溫38.5℃，精神一般。輔助檢查：2012.6.15淮北市礦工醫院頭顱CT未見明顯異常。

2012.6.17我院頭顱CT示：左側頂、枕葉腦梗塞，右側放射冠，基底節區腔隙性腦梗塞。

2012.6.19我院腹部CT示：右腎區可見橫截面約104mm×105mm，上下徑約322mm占位，考慮腎癌可能。實驗室檢查：2012.6.1610:08白細胞：11.19×10^9/L,紅細胞：2.1×10^12/L,血紅蛋白59g/L，紅細胞壓積0.18,2012..6.1621:35白細胞：13.96×10^9/L，紅細胞：2.6×10^12/L，血紅蛋白74g/L，紅細胞壓積0.232012.6.179:30白細胞：12.76×10^9/L，紅細胞：2.7×10^12/L，血紅蛋白76g/L，紅細胞壓積0.24*2012.6.17女性腫瘤標志物檢查結果示：糖類抗原15-365.00KU/L，糖類抗原1251137.60KU/L入院診斷：1.腦梗死2.高血壓極高危3.貧血原因待查

貧血是指單位容積循環血液中的紅細胞數（RBC）、血紅蛋白量（Hb）及（或）血細胞比容（Hct）低于相同年齡、性別和地區正常值低限的一種常見的臨床癥狀。

貧血不是一種疾病明確病因很重要

貧血的概念性別RBC(×1012/L)Hb(g/L)Hct成年男性＜4.5＜1200.42成年女性＜4.0＜1100.37孕婦＜1000.3正常值3.5-5.5110-1600.37-0.49貧血的實驗診斷標準

貧血的嚴重度血紅蛋白臨床表現

輕度＞90g/L癥狀輕微中度60-90g/L活動后感心悸氣促重度30-59g/L靜息狀態下仍感心悸氣促極重度＜30g/L常并發貧血性心臟病貧血嚴重度的劃分標準

一般表現：最常見和最早期的表現是疲乏、困倦、軟弱無力皮膚粘膜蒼白是最突出的體征

神經系統的表現：頭暈、頭痛、耳鳴、眼花、失眠、多夢、記憶力下降、注意力不集中、嚴重者可出現暈厥呼吸系統的表現：多見于中度以上貧血的病人，為呼吸加快、不同程度的呼吸困難心血管系統的表現：心悸、氣促，活動后明顯加重，長期嚴重貧血者，可出現貧血性心臟病消化系統表現：食欲不振、惡心、胃腸脹氣、腹瀉、便秘、舌炎和口腔黏膜炎等泌尿生殖系統：蛋白尿、夜尿增多，女性病人可發生月經失調、閉經、月經過少，偶有月經過多，男性病人出現性功能減退其他：嚴重貧血者，部分病人可出現低熱。由于貧血，病人創口愈合較慢，容易并發各種感染。偶見眼底蒼白及視網膜出血貧血的臨床表現

除去病因：積極尋找和去除病因是治療貧血的首要原則。藥物治療輸血脾切除骨髓移植治療措施

輸血可以補充血容量和血液中各種成分，改善循環、增加攜氧能力提高血漿蛋白，提高機體免疫能力和凝血機能。是治療多種疾病和搶救重危病人的重要措施之一。現在輸血已由單純輸全血，發展到成分輸血。輸血

（一）適應癥

1.大出血：是各種原因引起大出血的主要適應證。一次出血量在500ml以下者，可以不需輸血。500ml－800ml，在輸等滲鹽水或平衡液后應輸血漿或全血。超過1000ml，應及時輸血。2.貧血及低蛋白血癥：手術前如有貧血或低蛋白血癥，對手術耐受力差、影響傷口愈合。貧血可輸全血或紅細胞混懸液。低蛋白血癥可輸血漿或白蛋白。3.嚴重創傷或燒傷：有大量血漿樣滲出。輸血漿或全血。防治低血容量休克。4.凝血機能障礙：因凝血機能異常而引起的出血，可根據凝血因子缺乏的情況，采用成分輸血。如血小板減少輸血小板；纖維蛋白原缺乏者，輸纖維蛋白原。血友病患者輸抗血友病球蛋白。輸血的適應癥和禁忌癥

（二）禁忌癥

心力衰竭、急性肺水腫、惡性高血壓、腎功能衰竭禁忌輸血。腦溢血、顱內高壓、嚴重支氣管哮喘、肝功衰，輸血應慎重。可輸可不輸的盡量不輸。輸血的適應癥和禁忌癥

（二）禁忌癥

心力衰竭、急性肺水腫、惡性高血壓、腎功能衰竭禁忌輸血。腦溢血、顱內高壓、嚴重支氣管哮喘、肝功衰，輸血應慎重。可輸可不輸的盡量不輸。輸血的適應癥和禁忌癥

（一）血型鑒定

必須同型血才能相輸。輸血前受血者首先要作a、b、o血型鑒定。以往認為“O”

型血是萬能供血者，實際上（O）型血清中含有抗“A”

和抗“B”

凝集素，輸入后仍有可能發生輸血反應。輸血時必須作到同型血才能相輸。（二）交叉配血試驗互不凝集。滿足上面兩個條件才能輸。

除A、B、O血型外，還有少數人為A亞型、MN型、Rh因子陰性的血型。故輸血前還必須作交叉配血試驗（陰性）互不凝集時的同型血才能輸入。

Rh因子陰性者在我國漢人中僅占1％。少數民族占1－5％。

輸血前準備

臨床輸血制度1.申請輸血應由經治醫師逐項填寫《臨床輸血申請單》，有主治醫師核準簽字，連同受血者血樣于預定輸血日期前送交輸血科備血。2.決定輸血治療前，經治醫師應向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應和經血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字。《輸血治療同意書》入病歷。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應報醫院職能部門或主管領導同意、備案，并記入病歷。3.確定輸血后，經治醫師逐項填寫《臨床輸血申請單》和交叉配血化驗單，護士持輸血申請單和交叉配血化驗單及貼好標簽的試管/或貼好條形碼的試管，當面2人核對（一名護士值班時，應由值班醫生協助）患者姓名、性別、年齡、病案號、病室/門診、床號、血型和診斷（意識障礙患者核對手腕帶），采集血樣。4.由醫護人員或專門人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科，雙方進逐項核對。5.凡輸注全血、濃縮紅細胞、紅細胞懸液、洗滌紅細胞、冰凍紅細胞、濃縮白細胞、手工分離濃縮血小板等患者，應進行交叉配血試驗。機器單采濃縮血小板應ABO血型同型輸注。6.配血合格后，由一壺人員到輸血科取血。取血與發血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、血型有效期及配血試驗結果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發出。凡血袋有下列情形之一的，一律不得取回：（1）標簽破損、漏血；（2）血袋有破損、漏血；

(3)血液中有明顯凝塊；(4)血漿呈乳糜狀或暗灰色；(5)血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；(6)未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現溶血；(7)紅細胞層呈紫紅色；(8)過期或其他需查證的情況。7.輸血前由2名醫護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。8.輸血時，由2名醫護人員帶病例共同到患者床旁核對患者姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、血型等，缺人與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血，同事把血袋編號貼于輸血記錄單（交叉配血報告單）上，并在輸血記錄單上簽核對者姓名、輸血時間。9.取回的血應盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內的成分青青混勻，比較面劇烈震蕩。血液內不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。10.輸入前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續輸用不同供血者血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續輸注。11輸血過程中應先慢后快，再根據病情和年齡調節輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，如出現異常情況應及時處理：

1)減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；

2)立即通知值班工程師和輸血科（血庫）值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。12.疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，及時報告上級醫師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：

1)核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄；2)核對受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者及供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測ABO血型、Rh（D）血型、不規則抗體篩選及交叉配血試驗試驗（包括鹽水相和非鹽水相試驗）；

3)立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血藥蛋白含量；4)立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游理血紅蛋白含量、血漿結合珠蛋白測定、直接抗體效價，如發現特殊抗體，應做進一步堅定。5)如懷疑細菌污染性輸血反應，抽取血袋中血液做細菌學檢驗。6)盡早監測常規、尿常規及尿血紅蛋白。7)必要時，溶血反應發生后5-7小時測血清膽紅素含量。11輸血過程中應先慢后快，再根據病情和年齡調節輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，如出現異常情況應及時處理：

1)減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；

2)立即通知值班工程師和輸血科（血庫）值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。12.疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，及時報告上級醫師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：

1)核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄；2)核對受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者及供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測ABO血型、Rh（D）血型、不規則抗體篩選及交叉配血試驗試驗（包括鹽水相和非鹽水相試驗）；

3)立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血藥蛋白含量；4)立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游理血紅蛋白含量、血漿結合珠蛋白測定、直接抗體效價，如發現特殊抗體，應做進一步堅定。5)如懷疑細菌污染性輸血反應，抽取血袋中血液做細菌學檢驗。6)盡早監測常規、尿常規及尿血紅蛋白。7)必要時，溶血反應發生后5-7小時測血清膽紅素含量。13.輸血完畢，醫護人員對有輸血反應的應逐項填寫患者輸血反應回報單，并返還輸血科保存。輸血科每月統計上報醫務處（科）。14．輸血完畢后，醫護人員將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科至少保存一天。

（一）發熱反應：最常見。1.表現：通常在輸血開始后1－2小時內發生。先有寒戰高熱、39－40℃，伴有頭痛、皮膚潮紅。但無血壓改變。持續1－2小時逐漸下降。2.預防：去除致熱原，輸血、采血器具徹底沖洗后再滅菌，嚴格無菌操作。3.處理：減慢輸血速度，重者停止輸血，并肌注非那根（異丙嗪）25ｍｇ，重者加地米5－10mg靜推，物理降溫輸血反應和并發癥防治

（二）過敏反應：較多見1.表現：輕者蕁麻疹、皮膚潮紅搔癢。重者喉頭水腫、哮喘、呼吸困難、嚴重時過敏性休克。2.預防：輸血前肌注非那根25mg。3.處理：輕者減慢速度，重者停止輸血；同時肌注非那根25mg，靜推地米10mg、吸氧、氣管切開；休克者，腎上腺素1mg立即靜脈快速推注，并抗休克處理。輸血反應和并發癥防治

（三）溶血反應

1.表現：發生快而癥狀重。當輸入10－20ml血時即出現頭痛、惡心嘔吐、心前區壓迫感；呼吸困難、腰痛、寒戰高熱；少尿無尿及血紅蛋白尿；血壓下降、黃疸等、進而休克，出現DiC。搶救不及時，可致病人死亡。2.預防：只有認真查對、作到不輸錯血是最好的方法。如有疑問應重新作血型鑒定和交叉配血試驗。3.處理：①立即停止輸血、改輸液體；重新核對并重作交叉配血。并作細菌培養以排除細菌污染反應。②靜脈推注地米10－20mg：③堿化尿液、輸5％NａHCO3。④血壓穩定后利尿，甘露醇及速尿。⑤擴容抗休克、溶血原因未查明前不再輸血。⑥雙側腰部封閉，并用熱水袋敷雙側腎區，保護腎臟。輸血反應和并發癥防治

（四）細菌污染反應：后果嚴重

1.表現：后果嚴重輸入少量血液即出現嚴重癥狀。迅速引起煩躁不安、劇烈寒戰高熱，呼吸困難、紫紺，腹痛、休克。亦可出現血紅蛋白尿和急性腎功能衰竭。血培養陽性。2.預防：嚴格無菌操作，嚴格查對、不輸變質血和過期血。3.處理：立即停止輸血，同時大量抗生素抗感染、抗休克治療。并將血瓶內血作涂片檢查、血培養。同時也要作病人血培養和藥敏試驗。輸血反應和并發癥防治

（五）枸櫞酸中毒：短期輸入大量庫血所致。表現為手足抽搐，血壓下降出血傾向。予防每輸1000ｍI庫血、靜脈滴注10％G.S鈣10ｍI。治療相同。（六）急性左心衰：如老年人或原有心臟疾患者，在短期內輸入大量血液，可因心臟代償功能降低而發生。輸血時應控制速度和輸入量。一旦發生按左心衰處理。(七）其他：乙肝、瘧疾、艾滋病等，輸血傳染性疾病。嚴格供血者篩選。輸血反應和并發癥防治

腎癌定義：腎癌又稱腎細胞癌，腎腺癌，起源于腎小管上皮細胞，可發生于腎實質的任何部位，但以上、下極為多見，少數侵及全腎；左、右腎發病機會均等，雙側病變占1%~2%。腎癌病因：腎癌的病因未明，但有資料顯示其發病與吸煙、解熱鎮痛藥物、激素、病毒、射線、咖啡、鎘、釷等有關；另有些職業如石油、皮革、石棉等產業工人患病率高。血液透析的患者容易發生腎癌，有報告糖尿病患者也容易發生腎癌。腎癌

腎癌的癥狀：血尿、疼痛和腫塊稱為腎癌的“三聯征”。1.無痛性血尿：突發的肉眼全程血尿，不伴有疼痛或任何不適癥狀，常呈間歇性發作，可自行停止2.疼痛：多為腰或上腹部疼痛偶有血凝塊經輸尿管排出時堵塞而發生劇烈的絞痛，易被誤認為是腎或輸尿管的結石而延誤診治。3.包快：可在腰部或上腹部摸到腫塊。如腫塊與周圍組織粘連、固定、不易推動，多已屬晚期，預后不佳。4.全身癥狀：惡心嘔吐，食欲減退，晚期出現消瘦貧血、發熱等。5.轉移癥狀：腎細胞癌具有廣泛轉移的特點，轉移最常發生于肺和骨，也可發生于局部淋巴結、肝、腎上腺和腦等，轉移的位置多變。還可轉移到少見部位，如膽總管腔內、縱隔、拇指甲下、陰道、脈絡膜、外耳道和眼眶等。由此可見，對于出現在身體任何部位的異常物，尤其是不明來源者，都應想到腎癌轉移的可能。

腎癌

腎癌在發現時約有50%尚局限在腎內，但有30%在診斷時已有遠處轉移，在手術后出現遠處轉移者占50%，腎癌在術后的存活率大致是3年在50%，5年為40%，10年為20%，只有3%病例未經任何治療能存活3年。

腎癌預后

活動無耐力營養失調肢體活動障礙語言溝通障礙有窒息的危險生活自理缺陷焦慮/抑郁體溫過高潛在并發癥：壓瘡、肺部感染患者的護理診斷及護理措施

活動無耐力與貧血導致機體組織缺氧有關護理措施：1.指導病人合理休息和運動，要勞逸結合，避免過度疲勞。2.嚴重貧血患者多伴有貧血性心臟病，可以取半坐臥位，可以減少回心血量，緩解病人的呼吸困難或缺氧等癥狀，可常規給氧氣吸入，改善缺氧癥狀。3.協助好病人的生活護理。活動無耐力的護理措施

營養失調：低于機體需要量與患者貧血、食欲差、機體消耗多有關護理措施：1.飲食護理：一般給予高蛋白、高維生素、易消化的食物，少量多餐，加強營養。2.心理護理：進食時多鼓勵病人，講解飲食的重要性。3.輸血或成分血的護理：必須認真做好查對工作，輸血時注意控制輸注速度，加強監測，及時發現和處理輸血反應。營養失調的護理措施

肢體活動障礙與偏癱或平衡能力降低有關護理措施：1.將患肢置于功能位，防止足下垂、爪形手等后遺癥。

2.指導病人積極鍛煉患肢，對于所取得的成績給予鼓勵。

3.及時協助病人進行功能鍛煉，循序漸進，持之以恒。被動運動的幅度由小到大，由大關節到小關節；按摩應以輕柔緩慢的手法進行。

4.教會病人家屬及其陪人進行鍛煉的方法。

5.保持床單位整潔干燥、無渣屑，減小對皮膚的機械性刺激；每天溫水擦拭1-2次，促進血液循環；便秘者可按摩下腹部，促進腸蠕動，保持大便通暢。

肢體活動障礙的護理措施

語言溝通障礙與大腦語言中樞功能受損有關護理措施：1.將傳呼裝置及日常用品(手紙、水杯、眼鏡等)放在病人伸手可及處。2.給病人足夠的時間表達清楚自己的需要.3.護士耐心解釋不能說話或說話吐詞不清的原因，關心、體貼、尊重病人.4.鼓勵病人大聲說話，當病人進行嘗試和獲得成功時給予肯定和表揚。5.鼓勵家屬、朋友多與病人交談。6.營造一種和諧的親情氛圍和輕松、安靜的語言交流環境。7.必要時提供替代的交流輔助工具，注意病人的身體語言所提供的信息。

語言溝通障礙的護理措施

有窒息的危險與患者痰液多，吞咽有關護理措施：

1.患者痰液多，及時給與清理呼吸道分泌物，加強翻身拍背，保持呼吸道通暢。側臥位或仰臥位時頭偏向一側。

2.給與患者流質或半流質飲食，喂養時床頭抬高15-30°，指導患者家屬喂養時，要慢，有耐心，循序漸進，防止嗆咳。有窒息的危險

生活自理缺陷與肢體乏力、共濟失調有關護理措施：1.臥床期間協助病人完成穿衣、衛生、沐浴、入廁、進食等生活護理。2.協助患者保持舒適體位，變換體位時協助翻身，肢體保持功能位，進行主動或被動運動。

3、將病人經常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人隨時取用。

4、呼叫鈴放在病人手邊，聽到鈴響立即予以答復。

5、鼓勵病人進行生活自理活動。

6、指導病人穿寬松柔軟的衣服.

生活自理缺陷的護理措施

焦慮/抑郁與腦部病變導致偏癱、失語或缺少社會支持等有關護理措施：1.指導病人和家屬了解病情和疾病的相關知識，樹立病人戰勝病魔的信心。2.指導家屬應關心體貼病人，給予精神支持和生活照顧。

3.重視對精神情緒變化的監控，及時發現病人的心里問題，進行針對性心理治療，多以誠懇的態度與病人溝通，消除病人的思想顧慮，保持情緒穩定。焦慮/抑郁的護理措施

體溫過高與感染等有關護理措施：1.降溫，物理降溫和藥物降溫，冰袋放置于全身各大動脈處，和頭上，給予藥物后半小時要測量體溫，判斷藥物是否有效

。2、給予高蛋白、高維生素、清淡易消化的流質或半流質飲食；多飲水。3、密切觀察病情的變化4、做好護理，安置舒適的臥位，出汗及時擦干，更換衣物等。

5、保持空氣流通，溫度適宜。體溫過高的護理措施

潛在并發癥：壓瘡、肺部感染與長期臥床有關護理措施：1.協助病人經常更換體位，一般2小時翻身一次，必要時1小時翻身一次，指導患者家屬用柔軟動作給病人進行受壓處局部按摩，促進血液循環。保護好臥床病人骨隆突出和支持身體空隙處，將病人體位安置妥當后，在身體空隙處墊軟和海綿墊等.2.避免摩擦力和剪力的作用，病人取半臥時，注意防止身體下滑，切忌拖、拉、推等動作，保持床單位清潔、平整、無碎屑，不可給病人使用磨損的便盆。3.避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激，保持病人皮膚清潔干燥，預防感染。不可讓病人直接臥于橡膠單（或塑料布）上。

4.經常開窗通風，保持空氣清新，預防上呼吸道感染。潛在并發癥：壓瘡、肺部感染

備用工具&資料體溫過高與感染等有關護理措施：1.降溫，物理降溫和藥物降溫，冰袋放置于全身各大動脈處，和頭上，給予藥物后半小時要測量體溫，判斷藥物是否有效

。2、給予高蛋白、高維生素、清淡易消化的流質或半流質飲食；多飲水。3、密切觀察病情的變化4、做好護理，安置舒適的臥位，出汗及時擦干，更換衣物等。

5、保持空氣流通，溫度適宜。體溫過高的護理措施

生活自理缺陷與肢體乏力、共濟失調有關護理措施：1.臥床期間協助病人完成穿衣、衛生、沐浴、入廁、進食等生活護理。2.協助患者保持舒適體位，變換體位時協助翻身，肢體保持功能位，進行主動或被動運動。

3、將病人經常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人隨時取用。

4、呼叫鈴放在病人手邊，聽到鈴響立即予以答復。

5、鼓勵病人進行生活自理活動。

6、指導病人穿寬松柔軟的衣服.

生活自理缺陷的護理措施

輔助檢查：2012.6.15淮北市礦工醫院頭顱CT未見明顯異常。

2012.6.17我院頭顱CT示：左側頂、枕葉腦梗塞，右側放射冠，基底節區腔隙性腦梗塞。

2012.6.19我院腹部CT示：右腎區可見橫截面約104mm×105mm，上下徑約322mm占位，考慮腎癌可能。實驗室檢查：2012.6.1610:08白細胞：11.19×10^9/L,紅細胞：2.1×10^12/L,血紅蛋白59g/L，紅細胞壓積0.18,2012..6.1621:35白細胞：13.96×10^9/L，紅細胞：2.6×10^12/L，血紅蛋白74g/L，紅細胞壓積0.23