腦梗塞病人靜脈溶栓的護理

ICU張夢甜腦卒中是嚴重危急生命的急癥腦梗死的發病率為110/10萬，約占全部腦卒中病人的60-80％，我國平均12秒即有一人中風，每21秒因中風死亡1人腦組織對缺血缺氧損害非常敏感腦代謝發生改變神經元功能活動停止腦梗死1分鐘5分鐘30秒鐘

腦梗死的最主要死亡原因——動脈粥樣硬化血栓形成腦梗塞常見的發病機制堵塞小動脈，造成腦組織局部供血不足，腦組織壞死血凝塊（血栓）脫落，隨血流到達腦部小動脈脂質板塊破裂，血栓形成。

早期腦梗靜脈溶栓治療是：在發病的6小時內給予溶栓藥物(本院為4.5h)

早期再通閉塞的腦血管，使局部缺血腦組織在出現不可逆性損害之前獲得再灌注，以期迅速改善腦梗塞灶癥狀，減輕病殘程度。目的1.頭顱CT檢查2.抽血化驗3.心電圖適應癥：1.年齡18-75歲2.發病6小時內，最好在3-4.5小時以內，部分病例可放寬3.腦功能損害體征持續存在超過1小時，且比較嚴重，肌力3級以下或失語（NIHSS評分5-25分）4.頸內動脈系統（TACI和PACI）神清或輕度嗜睡者，椎基底動脈系統（POCI）即使昏迷也不必禁忌5.臨床初步排除TIA和LACI6.CT已排除顱內出血和早期大面積腦梗死7.正常凝血狀態8.患者或家屬簽署知情同意書絕對禁忌癥：

1、活動性出血

2、出血性疾病3、腦出血、蛛網膜下腔出血、顱內動脈瘤、動靜脈畸形、顱內腫瘤、凝血功能異常相對禁忌癥：1、年齡：大于75歲2、收縮壓＞180mmHg或舒張壓＞100mmHg.3、有出血傾向的疾病，4、近期有創傷史5、其他：正在應用抗凝藥，且INR＞1.5；48小時內接受過肝素治療（APTT超過正常范圍）血小板計數＜100000/cmm、血糖＜2.7mmol/L，并發癲癇發作、嚴重心、肺、腎、肝功能不全或嚴重糖尿病、妊娠、惡性腫瘤等6、不合作

溶栓藥物選擇：

重組組織型纖溶酶原激活物（rt-PA)------愛通力（規格：20mg/50mg)(藥品應放冰箱冷藏、避光保存、藥液應現配現用）分解纖維蛋白原抑制血栓形成誘發纖溶酶原激活劑釋放增強t-PA的作用促進纖維蛋白溶酶生成降低血液粘稠度抑制RBC聚集降低血管阻力改善微循環的作用

溶栓藥物選擇：

重組組織型纖溶酶原激活物（rt-PA)------愛通力（規格：20mg/50mg)(藥品應放冰箱冷藏、避光保存、藥液應現配現用）分解纖維蛋白原抑制血栓形成誘發纖溶酶原激活劑釋放增強t-PA的作用促進纖維蛋白溶酶生成降低血液粘稠度抑制RBC聚集降低血管阻力改善微循環的作用靜脈溶栓前的準備病情評估（意識、生命體征）12抽血、建立靜脈通道3心電監護4患者、家屬的宣教及心理護理GCS評分注意R通暢選擇血管：避開下肢深靜脈栓塞粗大、直或深靜脈留置針rt-PA(3小時內）

劑量：0.9mg/Kg/次（最高劑量不超過90mg)

用法：加入生理鹽水中；先用總劑量的10％在1-2分鐘內立即靜脈推注，其余90％在60分鐘靜脈滴注完畢，輸注完畢后生理鹽水沖管溶栓后的觀察及護理生命體征的檢測

病情的變化檢測

觀察出血征象防止損傷及出血1、生命體征的檢測密切觀察意識、瞳孔、肢體肌力、語言，以判斷溶栓效果及病情進展血壓：溶栓后2h內每15分鐘測1次，24h內每30分鐘測1次，48h內每2h測1次，48小時后病情穩定者每4h測1次每4h測量體溫1次，一旦體溫增高，立即采取降溫措施溶栓后的觀察及護理溶栓后的觀察及護理2、病情的變化檢測NIHSS評分（用于評價患者神經功能指標）詳細觀察并記錄患者的意識、肌力、語言等神經系統的體征變化，若臨床體征加重或減輕，意識由清醒轉為昏迷，說明病情有變化，應立即通知醫生。仔細聆聽病人主訴：如腹痛（腸系膜上靜脈栓塞），四肢局部疼痛、腫脹（周圍靜脈阻塞）溶栓后的觀察及護理2、病情的變化檢測NIHSS評分（用于評價患者神經功能指標）詳細觀察并記錄患者的意識、肌力、語言等神經系統的體征變化，若臨床體征加重或減輕，意識由清醒轉為昏迷，說明病情有變化，應立即通知醫生。仔細聆聽病人主訴：如腹痛（腸系膜上靜脈栓塞），四肢局部疼痛、腫脹（周圍靜脈阻塞）溶栓后的觀察及護理3、觀察出血征象皮膚及粘膜：有無皮下出血、牙齦出血、鼻出血、注射部位有無滲血消化道系統：胃出血、便血等泌尿系統：血尿顱內出血：意識障礙加深等，頭顱CT檢查（用藥24小時后復查）溶栓后的觀察及護理4、防止損傷及出血避免不必要的觸及病人，24小時內絕對臥床，避免插胃管用藥30分鐘內盡量避免插導尿管盡量減少肌肉、動靜脈注射次數，藥物注射完畢局部按壓5-10分鐘，觀察注射部位有無發紅、疼痛，如有應及時處理。

5、良好溝通：將溶栓后未能達到的效果如實告知，針對病情做好治療和預后的配合。6、合理飲食：溶栓后給予合理的飲食指導，低鹽低脂飲食，防止誤吸。7、為降低患者的致殘率，提高生活質量，應制定適合患者的康復計劃，并協助患者有效的執行。溶栓后的觀察及護理溶栓后的觀察及護理8、做好健康宣教提高對腦卒中的急癥和急救意識，了解超早期治療的重要性和必要性發病后立即就診力爭在3-4.5小時治療時間窗內溶栓

祝你擁有快樂的每一天！備用工具&資料溶栓后的觀察及護理8、做好健康宣教提高對腦卒中的急癥和急救意識，了解超早期治療的重要性和必要性發病后立即就診力爭在3-4.5小時治療時間窗內溶栓溶栓后的觀察及護理4、防止損傷及出血避免不必要的觸及病人，24小時內絕對臥床，避免插胃管用藥30分鐘內盡量避免插導尿管盡量減少肌肉、動靜脈注射次數，藥物注射完畢局部按壓5-10分鐘，觀察注射部位有無發紅、疼痛，如有應及時處理。

腦組織對缺血缺氧損害非常敏感腦代謝發生改變神經元功能活動停止腦梗死1分鐘5分鐘30秒鐘腦梗塞常見的發病機制堵塞小動脈，造成腦組織局部供血不足，腦組織壞死血凝塊（血栓）脫落，隨血流到達腦部小動脈脂質板塊破裂，血栓形成。1.頭顱CT檢查2.抽血化驗3.心電圖相對禁忌癥：1、年齡：大于75歲2、收縮壓＞180mmHg或舒張壓＞100