我國的靜脈血栓栓塞癥防治研究——回顧、現狀與展望首都醫科大學附屬北京朝陽醫院北京呼吸疾病研究所王辰2009年8月22日靜脈血栓栓塞癥（VTE,PTE+DVT)我國以往存在以下嚴重問題認為“肺栓塞是少見病”臨床誤漏診率高達80%以上普遍缺乏規范的診斷、治療大量患者因此致死致殘缺乏國人的臨床與流行病學的基本研究資料——曾經是我國醫學界亟需解決的醫療與研究問題歷史回顧（1）70’-80’程顯聲教授等開始PE的診療實踐1993：程顯聲教授主編《肺血管疾病學》1997-1999：程顯聲教授牽頭開展了尿激酶溶栓與栓復新抗凝治療肺栓塞的全國多中心研究1997：阜外醫院、大連醫科大學一附院承擔“九五”國家課題2000:中華醫學會呼吸病學分會肺栓塞與肺血管病學組成立2001.05:制訂《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南（草案）》2001.06:第一屆全國肺栓塞學術會議及規范化診療學習班，同期成立全國肺栓塞防治協作組歷史回顧（2）2001.10:成功申報國家“十五”科技攻關課題2002.06:召開全國肺栓塞抗凝與多中心研究啟動會2002.08:召開全國肺栓塞規范化診治學習班2003:大型學術專著《肺栓塞》出版2003.11:第二屆全國肺栓塞與深靜脈血栓形成學術會議召開，同期召開專家戰略研討會2004.09:報告國人肺栓塞描述醫學資料和溶栓、抗凝治療的循證醫學資料2004：肺栓塞專章寫入國家統編第６版五年制教材《內科學》歷史回顧（3）2006:《預防骨科大手術后深靜脈血栓形成的專家建議》2007.5肺栓塞防治與研究專家戰略研討會2007.10:第三屆全國肺栓塞與肺血管病學術會議及第一屆國際肺循環病研討會2007:《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》(血管外科學會)2009:《內科住院患者靜脈血栓栓塞癥預防的中國專家建議》2009.06:《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》2009.05：啟動國家“十一五”課題：提高肺栓塞診治水平的研究歷史回顧（4）多學科合作，進行系統研究描述醫學與診斷學治療學流行病學基礎研究提高意識樹立我國醫學界對肺栓塞的正確觀念規范診療制訂我國診治指南/規范并予推廣

——建立我國肺栓塞的學科與防治體系歷史回顧（5）建立PTE的系列診斷技術和標準放射性核素肺通氣/灌注掃描診斷PTE的方法和標準提出PTE心電圖特征及對診斷具有“雙刃劍”的特點提出PTE的X線胸部平片特征和診斷標準超聲心動圖對PTE診斷的價值和新的診斷指標國人肺動脈X線解剖學研究，開展肺動脈造影CT肺動脈造影(CTPA)的方法和標準磁共振肺動脈造影(MRPA)的方法和標準

——提出了適于國人和國情的綜合診斷策略歷史回顧（6）建立DVT的系列診斷技術和標準下肢深靜脈X線造影術放射性核素下肢深靜脈造影阻抗容積描記術診斷下肢深靜脈阻塞血管Doppler超聲技術CT靜脈造影(CTV)MR靜脈造影(MRV)

——形成了深靜脈血栓形成的影像診斷體系歷史回顧（7）提出適于中國人的治療方案溶栓治療評價尿激酶2h、12h，rt-PA50mg和100mg溶栓效果為國際上最大病例數（246例）的肺栓塞溶栓治療RCT確定歐美用量一半的rt-PA50mg為國人適用溶栓方案抗凝治療嚴格設計的前瞻性、大規模、多中心隨機對照試驗明確普通肝素和低分子肝素治療效果和藥物經濟學效益歷史回顧（8）國際上首次報道了漢族人的PTE易栓遺傳特點發現中國漢族人有不同于白種人的易栓遺傳機制凝血酶原20210G/A基因多態性和漢族人PTE發生無關與中國漢族人PTE發生有關的基因多態性凝血酶調節蛋白-33G/A和1418C/T基因多態性纖維蛋白原β鏈啟動子區域455G/A基因多態性PAI-1基因啟動子區域-675位點4G/5G,4G/4G基因型與中國漢族人PTE不相關的基因多態性纖維蛋白原β-148C/T基因多態性EPCR基因外顯子區域的23bpI/D基因多態性TPA-Alu重復序列I/D基因多態性歷史回顧（9）進一步加強了基礎研究先后建立了犬、兔和大鼠的PTE模型，為進行急性、慢性PTE的各種實驗研究打下了基礎。開展凝血、纖溶及血管內皮相關的分子標記物研究開展PTE相關再灌注損傷的研究開展肺栓塞的蛋白質組學研究開展PTE溶栓機制的研究放射性動物模型，發現尿激酶2h溶栓率高于12h溶栓率大鼠PTE模型中u-PA系統的作用對防治工作的衛生經濟學評價研究正在進行歷史回顧（10）《提高我國肺血栓栓塞癥診治水平的系列研究》獲2008年度國家科學技術進步獎二等獎完成單位中國醫學科學院阜外心血管病醫院首都醫科大學附屬北京朝陽醫院中國醫學科學院北京協和醫院大連醫科大學附屬第一醫院西安交通大學醫學院第一附屬醫院主要完成人王辰、程顯聲、陸慰萱、張中和、郭佑民、楊媛華、吳清玉、龐寶森、吳雅峰、翟振國、阮英茆、任華肺栓塞的防治進展帶動肺循環疾病研究的進一步深入，拓展至整個肺循環領域，《肺循環病學》出版現狀（1）全方位認識VTE觀進一步提升多學科開始逐步重視VTE的防治，召開多次抗栓會議骨科心臟科婦產科腫瘤科等VTE相關學術論文明顯增加，無論是核心期刊還是一般雜志，近2年的論文發表數均為10年前的8倍以上現狀（2）PTE在中國并不少見肺栓塞與深靜脈血栓形成的診治例數逐年增加，2009年前7個月北京朝陽醫院PTE的診斷病例為206例VTE協作組資料肺栓塞住院患者比例亦逐年增加現狀（3）DVT在中國并不少見1999年呂厚山教授報道，人工關節置換術后DVT的發生率為47.1%，其中全膝置換為53.8%，全髖置換為40%余楠生等報道2001~2005髖關節置換術后DVT發生率20.6%（83/402）膝關節置換術后DVT發生率58.2%（109/187）急性腦卒中住院患者（488例）DVT的發生率為21.7%，重度癱瘓患者DVT的發生率40%RICU和EICU住院患者（202例）的調查發現：48小時內,11.90%患者發生DVT；7天內，27.02%患者發生DVT，其中近端DVT：39.29%，遠端DVT：60.71%現狀（4）VTE的預防對存在血栓高危因素的患者采取預防措施，能夠顯著降低VTE的發生率VTE的預防主要是下肢DVT的預防邱貴興院士等報道國內骨科大手術包括全髖關節置換術（THA）及全膝關節置換術（TKA）術后DVT發生率存在明顯差異：血栓預防組的術后發生率為11.8%，而未預防組的術后發生率為30.8%（P

0.05）。《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》和《內科住院患者靜脈血栓栓塞癥預防的中國專家建議》的發表將進一步規范VTE的預防現狀（4）VTE的診斷以《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南（草案）》為藍本，有力地推動了我國PTE的規范化診療水平獲得了國人PTE的描述醫學資料，總結了國人PTE的臨床表現、發病學特點和影像學特點開展肺栓塞的系列診斷技術和建立了各種操作規范，建立了適合國人和中國情況的臨床診斷體系目前缺乏合適的基層醫院VTE診療方案目前缺乏有效判斷新舊血栓的方法。犬的肺栓塞動物模型研究表明：99mTc-SZ51-F(ab)2在新舊血栓中分布的差異使該顯像劑可以用于鑒別新鮮及陳舊血栓，但尚無臨床應用報道。

現狀（5）VTE的治療以循證醫學方法開展PTE規范化溶栓治療研究提出了適于國人的r-tPA、UK12小時或2小時溶栓方案，確定50mg為適于國人的r-tPA溶栓劑量抗凝治療研究指出普通肝素和低分子肝素抗凝療效相仿主要抗凝藥物包括普通肝素、LMWH、華法林，我國正參與多種新型抗凝藥物的臨床評價研究

FondaparinuxDabigatranRivaxibinIdraparinu現狀（6）VTE的治療介入治療僅適用于某些出血風險高而無法實施溶栓治療或病情嚴重不允許足夠的時間進行系統溶栓治療的VTE患者對于大部分VTE患者，不推薦通過介入導管技術進行治療關于IVC濾器肺動脈血栓切除術治療對于某些高危的急性VTE患者，如出血風險大無法實施溶栓治療，或病情嚴重不允許足夠的時間進行系統溶栓治療技術條件允許情況下，才可考慮采用?，F狀（7）CTEPH的診斷與治療約5%的PTE患者發展成慢性血栓栓塞性肺動脈高壓肺動脈平均壓高于30mmHg者，5年生存率僅30%，高于50mmHg的患者，5年生存率僅10%

治療：主要是手術治療肺動脈血栓內膜剝脫術和肺移植多學科協作，包括外科、呼吸病與危重癥醫學科、心臟科、麻醉科、放射科等的通力合作建立一套完善的診斷與手術評估、治療、監護、長期隨訪的診治體系。現狀（8）CTEPH的診斷與治療國內從1997年始開展肺動脈血栓內膜剝脫手術，手術死亡率已降低到5.7%需要更進一步完善術前評價體系、提高手術操作水平和術后監護管理水平，建立一整套CTEPH內外科診治團隊和體系內科治療主要針對不能手術的患者，近年來新型血管擴張劑的研發為CTEPH的內科治療帶來了希望（國內多家醫院正參與CHEST研究）?，F狀（9）存在的主要問題和困難多學科PTE-DVT的診斷意識需進一步加強VTE的診治涉及眾多學科，各專業醫生VTE方面的水平迥異臨床各科室：內科、外科、婦產科、兒科等影像診斷科室：放射、核醫學、超聲、介入等VTE臨床表現復雜多樣,與原發病交互存在缺乏有影響的原創性研究和高質量的研究論文

健康教育和隨訪管理尚待進一步加強VTE防治展望

——緊密跟蹤國際研究熱點問題診斷研究PIOPEDIII研究最佳診斷策略研究急診室PTE診斷研究中國：基層處理方案評價VTE風險的新型BiomarkerBNP、NT-BNP、

cTNI等VTE防治展望

——緊密跟蹤國際研究熱點問題新型抗凝藥物的開發與研究應用方便（比如口服制劑）不受食物及代謝機制影響、無需監測及進行劑量調節起效快、生物利用度高、半衰期長臨床效果顯著，耐受性良好Fondaparinux、

Rrivaxibin、

Dabigatran、

IdraparinuVTE防治展望

——緊密跟蹤國際研究熱點問題目前正在進行的幾項國際多中心研究LIFENOXCASSIOPEARECOVER-IIEinsteinphaseIIIEinstein-ExtensionphaseIIIMAGELLANVTE防治展望

——緊密跟蹤國際研究熱點問題藥物基因組學根據特定基因決定華法林的初始用藥劑量活化蛋白C治療急性PTE的作用次大面積肺栓塞的治療：溶栓還是單純抗凝？抗凝治療的延續時間外傷、手術后發生的VTE，華法林抗凝治療時間為3個月無原因的特發性VTE的抗凝治療時間多主張6個月~1年權衡患者復發的風險與華法林相關出血發生的風險VTE防治展望

——進一步加強基礎研究炎癥反應在VTE發生、發展中的作用慢性血栓栓塞性肺動脈高壓的發病機制VTE復發的相關機制U-PA系統在溶栓治療中