病歷書寫概念病歷書寫的重要性是診治疾病的重要論據是臨床醫師必須掌握的根本功是病人的健康檔案是臨床教學、科研的珍貴資料是衡量醫院醫護質量的客觀指標是處理醫療糾紛、傷殘鑒定的法律依據病歷書寫的基本要求具備三性真實性：如實反映，忌暗示及想當然系統性：主要病癥必須正規收集，注意陰性體征

完整性：各資料按序收集按時按質完成新入傷病員：24h內完成“入院記錄〞盡可能在次日晨主治查房前完成急診、危重搶救：2h內及時完成“首次病程記錄〞，24h內完成“入院記錄〞大批傷病員：由科主任酌情規定完成時間

注意點入院記錄……住院醫師、進修醫師入院病歷……實習醫師、無處方權醫師入院病歷≠入院記錄入院24h后死亡：完成入院記錄……死亡討論等入院24h內死亡：可不寫入院記錄各類病癥、體征：明確發生日期〔時刻〕、地點

他科疾病未愈：現病史另段述表格病歷：逐項填寫，不留空格蘭黑墨水禁忌：涂改、偽造、撕毀、挖補、剪貼

紅墨水：過敏藥物、檢查陽性結果

禁忌：模糊籠統、主觀臆斷入院病歷系統、完整的病歷強調主訴：不宜用診斷或檢驗結果代替病癥特殊——查體發現現病史：時間先后：發生、開展、診治圍繞重點：流血、疼痛系統詢問：發現伴同病癥、免漏陰性體征：鑒別診斷客觀如實：忌主觀揣測、評論分段表達：多種疾病〔較重要〕個人史：出生地過去職業居住地現在職業旅游地生活飲食月經史煙酒嗜好婚姻史毒物接觸生育史精神創傷家族史：健康狀況〔父母、兄弟、姐妹、子女〕類似疾病遺傳疾病

體格檢查：光線充分體位舒適防止受涼手法輕巧態度和藹系統全面循序進行重點突出檢驗及其他檢查：入院前重要檢驗入院后24h內主要檢驗

小結〔100——300字〕簡明扼要病史要點陽性結果陰性結果有關檢驗初步診斷：主病在先，次病在后本科在先、他科在后先寫病名，后記其它最后診斷：確診日期主治醫師審查簽名入院記錄一般資料、主訴、現病史……入院病歷同既往史：簡單扼要個人史、月經史、婚姻生育史家族史：可靠性體格檢查：寫成一段?？茩z查：另寫一段實驗室及其他檢查診斷以及簽名診療方案：根據初步診斷、訂出檢查工程、完成日期、治療方案*主治醫師親自審定、監督實施病程記錄首次病程記錄規定：入院2h內完成摘要記述一般資料姓名、性別、年齡、籍貫、職業、婚姻、入院時間、主訴、現病史、查體等提出初步診斷診斷依據診治方案注意：

診斷依據：重點突出、簡明扼要

診斷討論：疑難疾病

實習醫師不得書寫一般病程記錄規定：

時間

危重——隨時普通——每天慢性、病情穩定——每周不少1次

人員

住院醫師

實習醫師：住院醫師紅筆修改、簽名出院記錄類似病歷摘要內容：

入院情況檢查結果入院治療病情程度出院日期出院診斷出院醫囑醫師簽名臨床思維與診斷步驟診斷步驟

1.調查研究，收集資料手段：問診體格檢查特殊化驗與檢查要求：真實性系統性完整性

診斷步驟2.歸納分析，形成印象根據：病史詢問體格檢查化驗、器械檢查結果歸納臨床特點治療經過結合：已學的理論知識已往的臨床經驗初步診斷診斷步驟3.驗證或修正診斷進一步檢查最后確診〔注意檢查的針對性〕診斷性治療臨床思維方法定義：

對疾病現象進行調查研究、分析綜合、判斷推理等過程中的一系列思維活動，由此認識疾病、判斷鑒別，做出決策的一種方法。臨床思維的兩大要素臨床實踐：即床旁接觸病人，通過問診、體檢和診療操作，發現問題、解決問題的方法?？茖W思維：對實踐獲得的資料整理加工、分析綜合的過程。臨床思維步驟從解剖的觀點，有何結構異常？從生理的觀點，有何功能改變？從病理生理的觀點，提出病理變化和發病機制的可能性?？紤]幾個可能致病的原因?？紤]病情的輕重，勿放過嚴重情況。提出1—2個特殊的假說。檢驗該假說的真偽，權衡支持與不支持的病癥體征。尋找特殊病癥體征組合，進行鑒別診斷?？s小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性。提出進一步檢查及處理措施。臨床診斷思維的根本原那么實事求是原那么簡化思維程序原那么“一元化〞原那么用發病率和疾病譜的觀點選擇診斷的原那么首先考慮可治性疾病的原那么首先考慮器質性疾病的原那么臨床誤診原因病史資料不完整、準確觀察不細致檢驗結果有誤差先入為主，主觀臆斷醫學知識缺乏，缺乏臨床經驗病癥、體征不明顯偽病臨床診斷的種類、內容與格式一、臨床診斷的種類：直接診斷：病情簡單直觀，無需特殊檢查即能明確診斷。

排除診斷：臨床病癥體征不典型，有多種可能疾病，通過檢查分析，不難發現不符合之處，予以排除。

鑒別診斷：診斷難以明確，需不斷收集新的資料予以鑒別。

臨床診斷的種類、內容與格式二、臨床診斷的內容與格式病因診斷〔分型與分期〕：風濕性心臟病病理形態診斷〔病理解剖〕：二尖瓣狹窄與關閉不全心臟擴大病理生理診斷〔功能診斷〕：心功能Ⅲ級〔心衰Ⅱ級〕并發癥：